張　龍，張功義，侯玉武，趙　慶，孟慶勇，阮金成，秦東旭

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28例腦腫瘤患者放療后再手術(shù)臨床意義和適應(yīng)證分析

張龍，張功義，侯玉武，趙慶，孟慶勇，阮金成，秦東旭

［摘要］目的探討放療后腦腫瘤再手術(shù)的意義和適應(yīng)證。方法28例可疑腦腫瘤復(fù)發(fā)或放射性損傷而病情加重患者給予再次開顱手術(shù)，盡可能多地切除病灶及非功能區(qū)嚴(yán)重水腫腦組織以期顱內(nèi)減壓，部分患者同時(shí)減張修補(bǔ)硬腦膜后去骨瓣減壓，回顧性分析這些病例的全部影像、病理及其臨床資料。結(jié)果本組28例患者切除病灶同時(shí)去骨瓣者12例，術(shù)后恢復(fù)良好22例，出現(xiàn)并發(fā)癥者包括：不完全性失語2例，偏癱2例，因術(shù)后腦水腫而病情加重及切口感染長久不愈各1例。結(jié)論放療后可疑復(fù)發(fā)或有明顯占位效應(yīng)而出現(xiàn)進(jìn)行性臨床癥狀加重時(shí)，應(yīng)積極再手術(shù)治療，不僅能明確腫瘤病理性質(zhì)而且可有效地降低顱內(nèi)壓。

［關(guān)鍵詞］復(fù)發(fā)性腦腫瘤；放射治療；復(fù)發(fā)；再手術(shù)

［作者單位］467000河南平頂山，解放軍152醫(yī)院神經(jīng)外科（張龍，張功義，侯玉武，趙慶，孟慶勇，阮金成，秦東旭）

Analysis on reoperation for suspected recurrent brain tumor following radiotherapy，and its indication

ZHANG Long，ZHANG Gong-yi，HOU Yu-wu，et al.Neurosurgery Dept.of No.152 Hospital of Chinese PLA，Pingdingshan，Henan 467000，China

［Abstract］Objective To investigation the reoperation significance and indication for suspected recurrent brain tumor following radiotherapy.MethodsThe 28 cases of suspected recurrent brain tumor which had received operation and/or radiotherapy were given reoperation by resection tumor lesion and edema brain tissue of nonfunctionnal area as much as possible，some of them were given duramater relaxiation suture and bone flap decompression.Meanwhile retrospective analysis of their image，pathology and clinical data was taken.Results In the 28 cases received reoperationed，22 recoveried well，among whom 12 received tumor resection and bone flap decompression.The complications occured in 2 incomplete aphasia and 2 hemiplegia，1 severe brain edema and 1 scalp infection.ConclusionFor the suspected recurrent brain tumor or exacerbation by mass effect following radiotherapy，the reoperation should be given early and actively which can not merely achieved the confirmed pathologic diagnosis but also decompression efficacy for intracranial site.

［Key words］Recurrent brain tumor；Radiotherapy；Reoperation

對于不能全切的腦膠質(zhì)瘤或高級別腦膠質(zhì)瘤特別是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，術(shù)后輔助的放射治療聯(lián)合替莫唑胺（TMZ）化療是目前標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，放射治療中又首推增加局部放射劑量的立體定向放療（如γ刀、射波刀、χ刀等）。腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除多適合于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移者，且手術(shù)治療受到患者身體狀況、腫瘤生長位置、腫瘤數(shù)量等限制，不能保證完全切除腫瘤亞臨床病灶，特別是對于腦轉(zhuǎn)移瘤位置深或位于重要腦功能區(qū)、外科手術(shù)可能嚴(yán)重?fù)p害神經(jīng)系統(tǒng)功能；因受血腦屏障的影響，腦轉(zhuǎn)移瘤單純化療效果亦不理想，所以放射治療也成為腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方式（如全腦放療、立體定向放療及二者的聯(lián)合應(yīng)用）。目前放射治療已成為腦腫瘤手術(shù)治療外的主要輔助手段，對延緩腫瘤的復(fù)發(fā)起到重大作用；但仍有較多患者出現(xiàn)腦腫瘤綜合治療后的復(fù)發(fā)或假性進(jìn)展，而出現(xiàn)臨床癥狀加重、甚至意識進(jìn)行性加深等顱內(nèi)壓增高癥狀，致病情惡化加重，再次開顱手術(shù)則成為脫水、激素等治療失敗后的有效而且是唯一選擇。本文對筆者所在醫(yī)院2010年6月—2015年4月間接受放療后再開顱手術(shù)的28例病例進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組開顱手術(shù)的28例患者中男18例，女10例；年齡17～63歲，平均45歲。病情加重時(shí)間為放療后4個(gè)月至7年，平均病程23.5個(gè)月。本組患者中為首次手術(shù)者6例，第二次手術(shù)者20例，第三次手術(shù)者2例?；颊呔谐潭炔煌念^痛、精神差或意識障礙癥狀，其中5例還伴有癲。

1.2影像資料本組所有病例均有至少一次的CT檢查，有多次的核磁共振（MRI）平掃及增強(qiáng)掃描、其中12例還在本次術(shù)前進(jìn)行了磁共振波譜（MRS）分析檢查。呈單發(fā)病灶位于額葉、額顳葉、顳枕葉者20例、小腦者3例；多發(fā)腫瘤且其一較大病灶位于額顳部者5例。MRI影像可見：病灶體積均較其首次治療前明顯增大（尤其MRIT2相更趨明顯）、病灶與腦組織界限不清，病灶均為混雜信號，病灶內(nèi)均有不同程度和不同大小的強(qiáng)化，與首次治療前影像比較均有不同程度的強(qiáng)化灶增大或數(shù)量變多；該組中有明顯病灶占位效應(yīng)且中線移位者16例。

1.3手術(shù)治療依病灶部位不同，本組病例除3例小腦腫瘤者采用后正中入路的后顱窩大骨窗外，其余采用了較大的額顳瓣或顳枕瓣開顱，術(shù)中盡可能多地切除肉眼可見的復(fù)發(fā)腫瘤組織外，對明顯水腫質(zhì)脆的非功能區(qū)腦組織一并切除，術(shù)中見病灶組織呈明顯灰白色的壞死、水腫改變，血供較差。其中12例做了額、顳極切除的內(nèi)減壓，術(shù)畢均行硬腦膜修補(bǔ)減張縫合，有13例本次已知為高級別膠質(zhì)瘤病例給予去骨瓣，術(shù)后常規(guī)給予脫水、抗炎、短期激素及支持治療等措施。

2　結(jié)果

2.1整體效果本組患者術(shù)后22例無明顯并發(fā)癥，恢復(fù)良好；出現(xiàn)并發(fā)癥者6例，包括不完全性失語2例，偏癱加重2例；因術(shù)后腦水腫病情加重及切口感染不愈各1例，后期家屬放棄治療。

2.2病理結(jié)果提示膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)16例（占該組病例的57%，包括2例小腦腫瘤），其中有6例較首次術(shù)后的病理級別增高；轉(zhuǎn)移瘤為肺癌和乳腺癌轉(zhuǎn)移各2例；炎性反應(yīng)6例，分別為膠質(zhì)瘤術(shù)后5例、鼻咽癌及小腦血管母細(xì)胞瘤接受放療者1例；多發(fā)的中樞性淋巴瘤2例。

3　討論

顱腦腫瘤首選手術(shù)切除，以期獲得準(zhǔn)確的病理特性，同時(shí)全部切除或盡可能多地切除腫瘤組織，為后續(xù)輔助治療提供條件；尤其隨著術(shù)中導(dǎo)航、術(shù)中影像、術(shù)中電生理指導(dǎo)的功能定位等設(shè)備、技術(shù)的運(yùn)用，使手術(shù)全部切除率不斷增高、術(shù)后并發(fā)癥日趨減少，已形成業(yè)界的共識。但高級別腦膠質(zhì)瘤及鄰近腦功能區(qū)腫瘤仍有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，仍需要術(shù)后的輔助放化療；一些多發(fā)腦腫瘤，高齡體差、懼怕手術(shù)等腦瘤患者或愿將放化療作為首選。但放療后再復(fù)發(fā)或放射性腦損傷導(dǎo)致病灶擴(kuò)大、占位效應(yīng)顯著的病例近年明顯增多，再次開顱手術(shù)切除病灶并減壓則成為最有效的方法。結(jié)合本組病例就相關(guān)問題討論如下。

3.1膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與再手術(shù)膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)常見的原發(fā)腫瘤，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤平均生存期約為12～15個(gè)月，間變性星形細(xì)胞瘤約為2～5年［1］；為減緩復(fù)發(fā)，術(shù)后放療則是目前膠質(zhì)瘤最主要的輔助治療手段之一，但后續(xù)隨訪中鑒別術(shù)后膠質(zhì)瘤是復(fù)發(fā)還是放射性損傷則直接影響患者的鞏固性治療和預(yù)后。放射性腦損傷（又稱放射性腦?。┦欠派渚€對神經(jīng)組織的直接作用，是顱腦腫瘤、顱內(nèi)血管畸形及頭頸部腫瘤放射治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一；放射性腦損傷分為急性反應(yīng)、亞急性（早期遲發(fā)性）反應(yīng)和晚期遲發(fā)性反應(yīng)；早期遲發(fā)性反應(yīng)（放療后1～6個(gè)月）一般都是暫時(shí)和可逆的，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀通?？梢酝耆謴?fù)，晚期遲發(fā)性反應(yīng)發(fā)生于放療照射結(jié)束后數(shù)月至數(shù)年，包括局限性放射性腦壞死和彌漫性放射性腦壞死兩類；晚期遲發(fā)性反應(yīng)在臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙且進(jìn)行性加重，是不可逆性損傷，重則危及生命。目前對膠質(zhì)瘤綜合治療后的復(fù)發(fā)抑或放射性損傷的鑒別主要依賴其影像學(xué)改變?yōu)閾?jù)，在常規(guī)影像檢查中復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤很難與晚期遲發(fā)反應(yīng)性放射性腦損害相區(qū)分。國內(nèi)外研究報(bào)道的檢查方法很多，其中依局部組織血供改變、血腦屏障破壞程度、組織代謝率等為基礎(chǔ)的MRI（DWI、PWI、MRS等技術(shù)）或正電子斷層掃描（PET）檢查方法被證明準(zhǔn)確性和特異性更高；磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）是反映組織微血管分布及血流灌注情況的磁共振檢查技術(shù)，其檢測指標(biāo)中的rCBV顯著增高多被證明能提示腫瘤復(fù)發(fā)［2］，應(yīng)用動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)磁共振成像（DCE－MRI）技術(shù)也發(fā)現(xiàn)Ktrans（對比劑從血漿空間滲漏到血管外細(xì)胞外的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)）、Ve（血管外細(xì)胞外空間容積分?jǐn)?shù)）兩個(gè)參數(shù)在復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤中同樣明顯增高［3，4］，能明顯地區(qū)別于放射性損傷。值得一提的是近些年學(xué)術(shù)中常提到的腫瘤“假性進(jìn)展”概念，是指膠質(zhì)瘤治療后在MRI增強(qiáng)影像學(xué)上所表現(xiàn)的原腫瘤區(qū)域強(qiáng)化范圍增加或出現(xiàn)新的強(qiáng)化灶，是一種與放化療后腫瘤及其周邊組織損傷、血腦屏障破壞、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)的反應(yīng)，引起的水腫及占位效應(yīng)均不顯著［5－7］；一般出現(xiàn)在放射治療后3個(gè)月左右，且多在放射治療聯(lián)合TMZ同期化學(xué)治療后發(fā)生。對放射性腦損傷或假性進(jìn)展者可試用糖皮質(zhì)激素、脫水劑、營養(yǎng)神經(jīng)藥物（依達(dá)拉奉）、高壓氧、小劑量貝伐單抗VEGF抗體治療，證明能緩解癥狀、改善預(yù)后。目前，任何一種影像技術(shù)均不能完全鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展或放射性腦損傷，最精確的診斷仍是術(shù)后的病理診斷，為防止誤判必要的隨訪復(fù)查十分重要；從本組病例可見術(shù)前影像與術(shù)后病理結(jié)果比較其誤判率接近18%，也說明在患者臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像又提示有明顯占位效應(yīng)者，及時(shí)的再次切除病灶及必要的減壓手術(shù)對患者預(yù)后至關(guān)重要，甚至能及時(shí)挽救腦疝患者的生命。

3.2腦轉(zhuǎn)移瘤及多發(fā)腫瘤再手術(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤是顱外惡性腫瘤累及腦實(shí)質(zhì)、腦脊膜、腦神經(jīng)和顱內(nèi)血管的轉(zhuǎn)移性腫瘤，20%～40%顱外惡性腫瘤在病程中將發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；其中肺癌的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率在50%以上，其次為乳腺癌、消化道腫瘤、腎癌及黑色素瘤等，約70%腦轉(zhuǎn)移瘤為多發(fā)病灶［8，9］。全腦放療仍然是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的有效治療手段，目前在我國的全腦放療計(jì)量以3000 cGy/10次及4000 cGy/20次方案較為常用，單次劑量不宜>300 cGy，否則可能帶來嚴(yán)重的晚期神經(jīng)功能毒性反應(yīng)。立體定向放療（SRT）在多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的治療中也發(fā)揮著越來越重要的作用，其最大的好處是單次劑量大、局部照射對周圍正常組織影響小，特別是轉(zhuǎn)移灶數(shù)目在3個(gè)以下、最大徑<3 cm的患者，SRT可作為該類腦轉(zhuǎn)移瘤患者的首選治療［10］。部分多發(fā)腦腫瘤可能早期發(fā)現(xiàn)不了原發(fā)灶或性質(zhì)難定，建議首次術(shù)切可及的大病灶或定向活檢后，再根據(jù)病理診斷給予必要的放化療方案；本組中有兩例多發(fā)腦瘤也是在放療后出現(xiàn)病灶擴(kuò)大，經(jīng)術(shù)切大病灶后準(zhǔn)確定性為中樞性淋巴瘤才得以施行合理輔助治療。作者的體會(huì)是對于放療后的多發(fā)腫瘤灶，當(dāng)病灶明顯擴(kuò)大產(chǎn)生占位效應(yīng)或保守治療難以解除顱高壓癥狀者，積極的開顱手術(shù)切除較大病灶可獲得事半功倍之效。

3.3再手術(shù)適應(yīng)證復(fù)發(fā)腦腫瘤或嚴(yán)重放射性腦損傷患者，再次開顱手術(shù)對患者有積極意義，甚至是救命稻草。但必定該類患者多屬腫瘤晚期，再次開顱手術(shù)必須評估其體質(zhì)和心理的承受能力，權(quán)衡利弊嚴(yán)格把握手術(shù)指征；筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)建議適應(yīng)證為：（1）病灶產(chǎn)生明顯占位效應(yīng)，且位于非重要功能區(qū)者可酌情施行病灶擴(kuò)大切除及可能的顱內(nèi)減壓手術(shù)；（2）KPS（Karnofsky評分）70分以上，預(yù)計(jì)術(shù)后生存期6個(gè)月以上；（3）小腦病變表現(xiàn)為腦干受壓和阻塞性腦積水則及早再手術(shù)；（4）顱內(nèi)占位導(dǎo)致臨床難以控制的癲發(fā)作；（5）原發(fā)灶為放射不敏感腫瘤如結(jié)腸癌、腎腫瘤或黑素瘤。

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［2015－07－19收稿，2015－08－17修回］

［本文編輯：李思睿］

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.01.012

［中圖分類號］R739.41：R651.1+1：R730.55

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A