云南省紅河州第四人民醫(yī)院（661699）尹俊 周金美 柳著 李宗富

由糖尿病、高血壓、飲食結(jié)構(gòu)、藥物損害以及不明原因?qū)е碌哪蚨景Y患者逐年增多，患者需行腎臟替代治療維持生命，血液透析是腎臟替代治療的主要方式，對自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析主要通路之一，因其具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，KDOQI指南建議血液透析以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為首選的血管通路[1]。我科自2014年1月～2016年5月與腎內(nèi)科共同完成78例尿毒癥患者的人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例，男41例，女37例，年齡18～72歲。平均58.7歲，均為我院腎內(nèi)科慢性腎功能不全尿毒癥期患者，且需長期行血液透析治療的患者；均為首次造瘺。

1.2 方法 患者取平臥位，手術(shù)側(cè)上肢內(nèi)旋、外展、平放在手術(shù)臺上，術(shù)前用超聲探查側(cè)上肢的血管走行與分支；常規(guī)消毒后局部浸潤麻醉，根據(jù)術(shù)前檢查的血管情況，按術(shù)前設(shè)計(jì)的方案取1～2個(gè)切口（如頭靜脈與橈動(dòng)脈距離較遠(yuǎn)時(shí)取兩個(gè)切口），小心游離頭靜脈長約2～4cm，結(jié)扎其近心端分支；觸動(dòng)橈動(dòng)脈搏動(dòng)處分離腕掌側(cè)韌帶，打開橈動(dòng)脈鞘，游離橈動(dòng)脈約1.5～2cm，對影響吻合的分支給予結(jié)扎或阻斷。

根據(jù)吻合的需要，切斷頭靜脈，遠(yuǎn)心端給予結(jié)扎，在無張力、靜脈不扭曲的前提下，在頭靜脈遠(yuǎn)心端斜形剪開，斜面口徑約為8mm～10mm，近心端血管腔用生理鹽水沖洗；游離的橈動(dòng)脈兩端用血管夾閉，用尖刀刺破游離的橈動(dòng)脈前壁，縱形剪開橈動(dòng)脈約8mm～10mm，用生理鹽水沖洗管腔，用7-0無損傷血管雙針縫合線從橈動(dòng)脈近心端內(nèi)側(cè)壁進(jìn)針外側(cè)壁出針，另一頭從頭靜脈近心端內(nèi)側(cè)壁進(jìn)針外側(cè)壁出針，打結(jié)后作為固定，后自術(shù)者的對側(cè)以間距約1mm行連續(xù)縫合（均從靜脈外壁進(jìn)、動(dòng)脈外壁出的外翻縫合），當(dāng)縫合到術(shù)者側(cè)時(shí)，再用另一端自動(dòng)脈近心端以相同的間距縫合，在兩者相距約1mm時(shí)用生理鹽水沖洗管腔，以排吻合處血管內(nèi)出空氣，兩縫合線打結(jié)。

擺正血管，松開血管夾，如有少量滲血時(shí)可再次阻斷血管約3～4分鐘直至不再出血，而較大的出血?jiǎng)t視情況給予縫合1～2針。經(jīng)確認(rèn)吻合的血管通暢、無漏血，即可縫合皮膚，術(shù)后可不作特殊治療，僅需觀察吻合處的血管雜音即可。

1.3 禁忌 心血管狀態(tài)差；心力衰竭未能控制；手術(shù)部位存在感染灶；同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管等。

2 結(jié)果

所行手術(shù)患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間4個(gè)月至2年，全部患者術(shù)后內(nèi)瘺通暢，6例術(shù)后內(nèi)瘺堵塞，堵塞時(shí)間7天～18月，6例均再次手術(shù)。兩例術(shù)后出現(xiàn)較明顯的分流，給予結(jié)扎分枝后血流量得以改善。

3 討論

血管通路是尿毒癥患者維持血液透析的生命線，終末期腎功能衰竭患者應(yīng)選擇永久性血管通路，方法有人工血管內(nèi)瘺、長期留置導(dǎo)管及自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

人工血管內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)為：通暢率高、血流量大及易于穿刺，但其操作相對復(fù)雜、費(fèi)用較高、并發(fā)癥較多；人工血管內(nèi)瘺主要應(yīng)用于自體血管條件差、無法行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者。

長期留置導(dǎo)管操作簡單、術(shù)后即可使用、不影響循環(huán)系統(tǒng)，但其管路易發(fā)生感染、堵塞、護(hù)理難度大、影響患者日常生活，且有可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄；而長期留置導(dǎo)管應(yīng)掌握其指征。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)為：手術(shù)相對簡單、費(fèi)用低、長期通暢率高及并發(fā)癥少等，且可在成形術(shù)后4～8周行穿刺行血液透析使用，其血管位置淺、穿刺容易、可重復(fù)穿刺、無需置管，護(hù)理容易、患者痛苦小、對其日常生活影響小。

一般情況下，尿毒癥患者建立血管通路應(yīng)首先選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，本組病例為初次行血液透析患者，且術(shù)前注意保護(hù)上肢血管，自身血管條件較好。并經(jīng)術(shù)前超聲檢查評估擬造瘺側(cè)的頭靜脈與橈動(dòng)脈，如頭靜脈在上臂使用止血帶后內(nèi)徑仍小于2.0mm時(shí)則不適于行手術(shù)；手術(shù)方法本院采用端（靜脈）側(cè)（動(dòng)脈）吻合，可減少對手術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端的血供影響，并可縮短手術(shù)時(shí)間。

根據(jù)我院開展人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺兩年來的經(jīng)驗(yàn)，所需條件少，只需有血管外科基礎(chǔ)均可開展，是基層醫(yī)院開展建立血管通路的一種較為理想的方法，值得臨床推廣。