蔣志剛, 馬兆龍, 楊文貴

(上海梅山醫(yī)院 骨科, 江蘇 南京, 210039)

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外固定支架與股骨近端防旋髓內(nèi)釘在老年股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用

蔣志剛, 馬兆龍, 楊文貴

(上海梅山醫(yī)院 骨科, 江蘇 南京, 210039)

摘要:目的比較外固定支架與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法將55例老年股骨粗隆間骨折患者分為PFNA組27例和外固定支架組28例，分別釆用PFNA和外固定術(shù)進(jìn)行治療，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等，采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)定。結(jié)果與PFNA組比較，外固定組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，出血量明顯減少(P<0.01)。PFNA組術(shù)后臥床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著短于外固定組(P<0.05)。2組半年后Harris評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論外固定支架與PFNA各有優(yōu)勢(shì)，多數(shù)粗隆間骨折可選用PFNA，對(duì)于不能耐受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的老年性股骨粗隆間骨折患者可選擇外固定支架。

關(guān)鍵詞:股骨粗隆間骨折; 外固定支架; 股骨近端防旋髓內(nèi)釘; 髖關(guān)節(jié)

股骨粗隆間骨折多見于老年人，隨著人口老齡化趨勢(shì)的日益嚴(yán)重，其發(fā)病率日益增加，高齡患者長(zhǎng)期臥床易引起多種問題，病死率較高[1]。目前，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)已成為粗隆間骨折的重要治療方式[2]，但由于多數(shù)患者年齡大，常合并較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，無(wú)法耐受或不愿接受切開復(fù)位內(nèi)固定等創(chuàng)傷較大的手術(shù)，而采用保守治療無(wú)法避免長(zhǎng)期臥床引發(fā)的并發(fā)癥[3]。本研究選取55例老年股骨粗隆間骨折患者，采用外固定架及PFNA技術(shù)治療，旨在探討外固定架治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年2月—2015年6月股骨粗隆間骨折患者55例，均符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男21例，女34例；年齡65～87歲，平均(74.26±10.59)歲；致傷原因：車禍傷7例，墜落傷5例，跌傷39例，砸傷4例；骨折按Evans分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型29例，Ⅳ型2例；骨折距手術(shù)時(shí)間2～10 d，平均(4.9±1.4)d；合并糖尿病10例，慢性支氣管炎3例，高血壓20例。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有精神疾病或意識(shí)障礙; ② 治療前長(zhǎng)年臥床，失去下肢活動(dòng)功能; ③ 具有嚴(yán)重心腦血管疾病; ④ 伴有多發(fā)性骨折、骨盆骨折及重度骨質(zhì)疏松?。虎?伴有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，影響下肢行走; ⑥ 絕對(duì)手術(shù)禁忌證。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料評(píng)估及患者意愿，分為PFNA組27例和外固定支架組28例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

患者入院后常規(guī)拍攝全骨盆片、患髖側(cè)位片，行患髖平掃、三維圖像重建，給予口服消腫藥物，靜脈滴注甘露醇消腫治療，臨時(shí)皮牽引固定患肢。心電圖、心臟彩超、肝腎功能、肺功能，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌證，根據(jù)術(shù)前評(píng)估選擇合適的麻醉及手術(shù)方法。術(shù)前30 min，常規(guī)靜脈滴注抗生素，預(yù)防感染，具體如下。

1.2.1PFNA組：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，雙下肢上牽引架，健側(cè)外展，患側(cè)先給予外展位牽引，然后內(nèi)旋、內(nèi)收與軀干成10～15°。在形臂線機(jī)透視下拍攝內(nèi)旋位圖像，盡量復(fù)位骨折端，插入髓內(nèi)釘?shù)那锌谝话阍O(shè)計(jì)在股骨大粗隆頂點(diǎn)向上做一長(zhǎng)直切口，切口方向應(yīng)與股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)保持一致，臂線機(jī)透視下，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，沿股骨干髓腔方向插入導(dǎo)針，進(jìn)針方向側(cè)位應(yīng)與股骨干軸線方向一致，擴(kuò)髓前透視導(dǎo)針位置，擴(kuò)髓結(jié)束，手動(dòng)插入髓內(nèi)釘，操作時(shí)要避免內(nèi)翻或外翻應(yīng)力，導(dǎo)致骨量丟失。調(diào)整前傾角，導(dǎo)針置入到股骨頭內(nèi)適當(dāng)位置，使旋轉(zhuǎn)刀片盡量位于股骨頸偏下靠近皮質(zhì)的地方。按照導(dǎo)針的長(zhǎng)度插入合適長(zhǎng)度螺旋刀片，至關(guān)節(jié)面下5～10 mm，切忌暴力。股骨遠(yuǎn)端鎖定螺釘鎖入動(dòng)力孔，防止旋轉(zhuǎn)。復(fù)檢查骨折位置，固定滿意后安裝尾帽，清洗切口逐層縫合。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染[4-5]。

1.2.2外固定組：局麻后取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，透視下患肢牽引復(fù)位，位置滿意后，選擇合適進(jìn)針點(diǎn)經(jīng)皮穿刺向股骨大粗隆尖端外側(cè)置入2枚導(dǎo)針，保持進(jìn)釘角度135°左右。正側(cè)位透視下確定導(dǎo)針位置確定符合要求后，在導(dǎo)針經(jīng)皮處開約1 cm小切口，鈍性分離軟組織至骨膜，皮下潛行對(duì)腱性組織進(jìn)行分離，分離徹底，盡可能地保護(hù)軟組織，沿導(dǎo)針方向置入拉力螺紋針，導(dǎo)向器定位股骨干中段進(jìn)針點(diǎn)，植入2枚平行皮質(zhì)骨螺紋針，安裝外固定支架的連桿，固定所有螺母。透視檢查骨折位置及固定滿意后，沖洗切口，縫合。術(shù)后在臨床醫(yī)生或者康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下行下肢功能鍛煉，6周后拄拐部分負(fù)重行走，12周后根據(jù)線愈合情況決定離床站立及負(fù)重行走。待X線片顯示骨折骨性愈合后去除支架[6]。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后總預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h, 個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。常規(guī)低分子肝素針4 100 U皮下注射，1次/d，預(yù)防深靜脈血栓。常規(guī)拍背、翻身，鼓勵(lì)咳嗽鍛煉，預(yù)防壓瘡及肺部感染；術(shù)后麻醉效應(yīng)消失后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)患肢功能鍛煉，每4～6周復(fù)查X線片1次。根據(jù)骨折愈合情況，決定是否完全負(fù)重。

1.3觀察指標(biāo)

觀察所有患者手術(shù)時(shí)間、出血量；記錄患者住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)定。

1.4療效評(píng)價(jià)

骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[7]：局部無(wú)壓痛，縱向扣擊痛活動(dòng)局部無(wú)異?；顒?dòng)，連續(xù)觀察2周骨折處不變形；X線片顯示骨痂通過骨折線，骨折線消失或接近消失。

Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[8]包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面，總分為100分，其中90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；<70分為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

與PFNA組比較，外固定組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

與PFNA組比較, **P<0.01。

2.22組術(shù)后臥床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及半年后Harris評(píng)分比較

PFNA組術(shù)后臥床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著短于外固定組(P<0.05); 2組半年后Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中PFNA組優(yōu)14例，良11例，中2例；外固定組優(yōu)15例，良11例，中2例。見表2。

與PFNA組比較, *P<0.05。

2.32組并發(fā)癥比較

PFNA組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例(11.11%)，均為髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻；外固定組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例(17.86%)，其中針口感染2例，松動(dòng)1例，膝關(guān)節(jié)僵硬2例。2組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

股骨粗隆間骨折為老年人常見的髖部骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為髓部骨折治療的主要方法[9]。PFNA技術(shù)對(duì)骨折的防旋、抗壓及抗拉能力強(qiáng)，不易發(fā)生移位，術(shù)中及術(shù)后骨折端的穩(wěn)定性強(qiáng)，可減少股骨干應(yīng)力集中，術(shù)后可早期負(fù)重，對(duì)于多數(shù)粗隆間骨折包括骨質(zhì)疏松的老年患者都適合[10-11]。但高齡股骨粗隆間骨折患者，術(shù)前有貧血、低蛋白者或身體條件不能耐受較大手術(shù)創(chuàng)傷以及伴有系統(tǒng)性內(nèi)科疾患或不愿接受較大手術(shù)者，采用外固定支架是一個(gè)比較好的治療方法[12]。但外固定支架體積較大，術(shù)后攜帶不便，外固定支架屬于髓外固定，穩(wěn)定性較同質(zhì)的髓內(nèi)固定差，不適宜早期下床活動(dòng)鍛煉，且鋼針外露易造成感染，術(shù)后需嚴(yán)格按要求護(hù)理[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，外固定組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間均優(yōu)于PFNA組；PFNA組術(shù)后臥床時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于外固定組；2組半年后Harris評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明外固定支架操作簡(jiǎn)單、迅速，手術(shù)切口小，對(duì)醫(yī)師操作技術(shù)要求不高，但術(shù)后不宜早期下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)易產(chǎn)生肌肉牽拉痛[15-18]。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，包括患者的骨質(zhì)條件、基礎(chǔ)疾病、經(jīng)濟(jì)條件等，以選取合適的治療方法，達(dá)到最佳療效[19-20]。對(duì)于能夠耐受手術(shù)，尤其是伴有明顯骨質(zhì)疏松者，PFNA是最佳選擇；而對(duì)于高齡且伴有嚴(yán)重心肺功能不全者，應(yīng)優(yōu)先考慮外固定為其治療方式。

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Application of external fixator and proximal femoral nail anti-rotation in treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture

JIANG Zhigang, MA Zhaolong, YANG Wengui

(DepartmentofOrthopaedics,ShanghaiMeishanHospital,Nanjing,Jiangsu, 210039)

KEYWORDS:intertrochanteric fracture; external fixator; proximal femoral nail anti-rotation; hip joint

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the clinical efficacy of external fixator and proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in treating the elderly patients with intertrochanteric fracture. MethodsFifty-five elderly patients with intertrochanteric fracture were divided into PFNA group (n=27) treated with PFNA and external fixator group (n=28) treated with external fixation. The operation time, intra-operative amount of bleeding, hospital stay, postoperative bed time, fracture healing time and incidence rate of postoperative complications were compared between two groups, and the function of hip joint was also assessed by Harris hip score. ResultsCompared with PFNA group, the operation time and hospital stay were significantly shorter and amount of bleeding was significantly less in external fixator group (P<0.01). Both postoperative bed time and fracture healing time in PFNA group were significantly shorter than those in external fixator group (P<0.05). There were no significant differences in Harris scores after 6 months and incidence rate of postoperative complications between two groups (P>0.05). ConclusionExternal fixator and PFNA have their own advantages. Most of intertrochanteric fractures can be treated by PFNA, but for the elderly patients with intertrochanteric fracture who cannot bear open reduction and internal fixation, external fixator can be selected.

收稿日期:2016-03-26

通信作者:馬兆龍, E-mail: njmzlong@163. com

中圖分類號(hào):R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)11-059-03

DOI:10.7619/jcmp.201611017