錢(qián)云 程曦 陸小偉 陳偉賢

?

老年Wernicke腦病16例臨床分析

錢(qián)云 程曦 陸小偉 陳偉賢

Wernicke腦病是由于維生素B1缺乏引起的嚴(yán)重代謝性腦病,病因可分為酒精性和非酒精性,臨床以精神狀態(tài)改變、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病和營(yíng)養(yǎng)缺乏為主要表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道Wernicke腦病患者出現(xiàn)典型的精神意識(shí)障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)和眼球運(yùn)動(dòng)障礙“三聯(lián)征”者僅占8.2%,多數(shù)患者僅表現(xiàn)為其中的1個(gè)或2個(gè)癥狀,沒(méi)有臨床體征的甚至占19%。當(dāng)前臨床上缺乏有效的生化檢測(cè)方法,電生理檢查亦缺乏特異性,這給臨床診治帶來(lái)困難[1-2]。臨床上以“四聯(lián)征”(合并多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病)為表現(xiàn)的Wernicke腦病更是少見(jiàn)?，F(xiàn)對(duì)本院近年來(lái)收治的16例老年Wernicke腦病患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析,以探討其臨床特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年12月至2015年6月本院診治的老年Wernicke腦病患者16例,均為男性;年齡60～98歲,平均(68.9±9.7)歲;病程4d至5年。均符合歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EuropeanFederationofNeurologicalSocieties,EFNS)2010年公布的Wernicke腦病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],需要滿足以下4條中的至少2條:(1)膳食營(yíng)養(yǎng)缺乏;(2)眼部癥狀;(3)小腦功能障礙;(4)精神狀態(tài)異常或記憶損害。本組患者均有明確的維生素B1缺乏史,其中14例長(zhǎng)期大量飲酒,每日飲中高度白酒100～500ml,持續(xù)飲酒15～55年;2例尿毒癥患者長(zhǎng)期血液透析期間進(jìn)食差，輸注高糖液體。

1.2 認(rèn)知功能損害的診斷 按照教育水平分層,根據(jù)簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(mini-mentalstateexamination,MMSE)和(或)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montrealcognitiveassessment,MoCA)檢查結(jié)果判斷認(rèn)知功能損害情況[3]。MMSE評(píng)分:文盲≤17分、小學(xué)文化≤20分、初中及以上文化≤24分為認(rèn)知障礙。MoCA評(píng)分:<26分屬于認(rèn)知障礙,對(duì)于受教育年限<12年者,總分增加1分。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 急性起病6例,亞急性起病6例,慢性起病4例。首發(fā)癥狀為記憶損害及意識(shí)障礙的有9例,行走不穩(wěn)、頭暈的有5例,眼部癥狀有3例。臨床表現(xiàn)為行走不穩(wěn)11例,其中2例不能獨(dú)立行走;精神狀態(tài)異?；蛴洃洆p害9例,包括情緒低落、煩躁、記憶力減退、計(jì)算力及定向力減退;眼球震顫、外展受限、復(fù)視3例;意識(shí)障礙2例,表現(xiàn)為發(fā)作性的意識(shí)不清。有典型“三聯(lián)征”的患者僅2例,其中1例合并多發(fā)性周?chē)窠?jīng)損害，表現(xiàn)為“四聯(lián)征”,同時(shí)存在其中2個(gè)癥狀的有9例,其余5例患者僅表現(xiàn)出1個(gè)癥狀。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)正常;生化全套檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常者5例,低蛋白血癥患者2例,腎功能損害者2例;血清同型半胱氨酸水平升高3例;甲狀腺激素、腫瘤標(biāo)志物、血清維生素B12濃度均未見(jiàn)異常。

2.3 電生理檢查 7例患者行腦電圖檢查,腦電圖均表現(xiàn)異常,其中輕度異常1例,中度異常3例,重度異常3例。異常波出現(xiàn)的部位以額顳部為主者1例,頂枕部為主者2例,全部導(dǎo)聯(lián)彌漫性慢波活動(dòng)異常者4例。4例患者行肌電圖檢查,1例表現(xiàn)為周?chē)窠?jīng)損害,尤以右下肢腓神經(jīng)明顯,其他3例患者無(wú)明顯異常。

2.4 認(rèn)知功能測(cè)試 8例患者行MMSE和MoCA檢查,MMSE7～28分,平均(20.3±7.8)分;MoCA1～23分,平均(13.8±8.3)分。3例MMSE評(píng)分低于正常(靈敏度為37.5%),8例MoCA評(píng)分低于正常(靈敏度為100%)。

2.5 影像學(xué)檢查 全部行頭顱CT或MRI檢查,均表現(xiàn)為不同程度的腦萎縮,合并不同程度的皮層下白質(zhì)和側(cè)腦室周?chē)撍枨矢淖?多伴腔隙性腦梗死。其中2例中腦導(dǎo)水管周?chē)霈F(xiàn)對(duì)稱性短或等T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào),呈斑點(diǎn)狀分布,無(wú)占位效應(yīng),DWI表現(xiàn)為稍高或等信號(hào)影。

2.6 診斷經(jīng)過(guò) 本組患者有3例在住院前3天被臨床確診為Wernicke腦病。另外13例在入院后曾被誤診為腦梗死、老年期譫妄、副瘤綜合征、老年期抑郁癥、肝性腦病、重癥肌無(wú)力、老年性癡呆等,經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史、體格檢查、認(rèn)知功能測(cè)試、腦電圖及影像學(xué)檢查,補(bǔ)充維生素B1治療后癥狀短時(shí)間內(nèi)改善，臨床確診為Wernicke腦病。

2.7 治療與預(yù)后 5例患者口服維生素B150mg3次/d,4例患者給予維生素B1100mg/d肌肉注射,7例患者給予維生素B1口服及肌肉注射治療。14例患者經(jīng)4～44d治療，病情均有不同程度改善;1例患者因口服維生素B1治療10d后無(wú)明顯改善自動(dòng)出院,2d后死于肝病;1例并發(fā)閉鎖綜合征及Ondine詛咒綜合征死亡。隨訪期間,有2例患者發(fā)生Korsakoff精神病,表現(xiàn)為虛構(gòu)、短時(shí)學(xué)習(xí)能力顯著減退及時(shí)間定向障礙。

3 討論

Wernicke腦病又稱出血性腦灰質(zhì)炎綜合征,是一種急性或亞急性起病的維生素B1缺乏所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾病。維生素B1必須從食物中獲取[4],其缺乏可導(dǎo)致焦磷酸硫胺素減少,糖代謝障礙,影響神經(jīng)髓磷脂類的合成和代謝,使中樞神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)脫髓鞘及軸索變性。腦受損部位主要分布在乳頭體、丘腦下部、丘腦、中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)、第三腦室壁、第四腦室底部及小腦等部位,病理學(xué)表現(xiàn)為神經(jīng)元和髓鞘的變性、壞死、缺失,神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生,細(xì)胞毒性及血管源性水腫[2]。

該病主要發(fā)生于慢性酒精中毒人群,也見(jiàn)于其他營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)患者,如饑餓、妊娠嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期血液透析、慢性肝病、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)和惡性腫瘤患者等。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn),Wernicke腦病中非酒精中毒所占比例逐漸增多,最高達(dá)到81%[5], 維生素B1缺乏多在靜脈營(yíng)養(yǎng)1周后發(fā)病。在臨床上對(duì)有長(zhǎng)期大量飲酒、長(zhǎng)期血液透析、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、重度妊娠嘔吐、惡性腫瘤等營(yíng)養(yǎng)不良患者,若出現(xiàn)“四聯(lián)征”中的任何一種或譫妄、癡呆等其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,應(yīng)當(dāng)想到Wernicke腦病可能。本組老年患者中14例有長(zhǎng)期大量飲酒病史,2例慢性腎臟病長(zhǎng)期血液透析患者有進(jìn)食差、靜脈輸注高糖營(yíng)養(yǎng)液的誘因。近期徐淑蘭等[6]報(bào)道的病例中以1個(gè)癥狀、2個(gè)癥狀、3個(gè)癥狀為臨床表現(xiàn)的比例為1∶7∶4,與本文差異比較明顯(5∶9∶2),可能與入選人群年齡差異較大有關(guān)。

典型的Wernicke腦病有“三聯(lián)征”,即精神意識(shí)障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)和眼球運(yùn)動(dòng)障礙,或“四聯(lián)征”(“三聯(lián)征”加多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病)。由于臨床上多數(shù)Wernicke腦病患者缺乏典型的“三聯(lián)征”表現(xiàn),甚至僅僅表現(xiàn)出精神狀態(tài)改變,因此Wernicke腦病早期極易誤診,多數(shù)患者甚至是通過(guò)尸檢確診[2,7]。本組老年患者僅3例在早期被臨床確診為Wernicke腦病。維生素B1的補(bǔ)充治療在鑒別診斷方面具有重要價(jià)值。

Wernicke腦病患者實(shí)驗(yàn)室檢查可有血清維生素B1含量及轉(zhuǎn)酮酶活性下降,血清丙酮酸水平升高,但該項(xiàng)目國(guó)內(nèi)未常規(guī)開(kāi)展。本組老年Wernicke腦病患者生化檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常者5例,低蛋白血癥患者2例,腎功能損害者2例,與Harper等[2]的研究基本一致。本組老年Wernicke腦病患者肌電圖檢查僅1例發(fā)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損害表現(xiàn),提示該病引起的神經(jīng)損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主。腦電圖異常特征主要是腦波背景活動(dòng)以彌漫性θ和δ節(jié)律占優(yōu)勢(shì),提示該病對(duì)大腦的影響是嚴(yán)重的彌漫性損傷,可能與神經(jīng)元變性、腦萎縮等廣泛性損害有關(guān),也是產(chǎn)生記憶損害及意識(shí)障礙的主要原因。

MMSE是廣泛使用的評(píng)估全面認(rèn)知功能的篩查工具，MoCA是Nasreddine等編制的專用輕度認(rèn)知功能損害篩查工具,敏感性優(yōu)于MMSE。本報(bào)道中行量表檢測(cè)的8例患者中,僅3例MMSE評(píng)分低于正常(37.5%),而8例MoCA評(píng)分均低于正常(100%),提示MoCA量表作為此類腦病認(rèn)知功能損害篩查工具可能具有較高的敏感性。

MRI是Wernicke腦病的首選影像學(xué)檢查手段,對(duì)早期診斷有關(guān)鍵作用。Wernicke腦病在MRI上的表現(xiàn)具有明確的特征性,并與其腦部病理解剖顯示的受累范圍保持一致[8]。第三腦室、第四腦室和中腦導(dǎo)水管周?chē)钜资芾?乳頭體、四疊體、丘腦亦為常見(jiàn)受累部位,其他受累部位有小腦齒狀核、腦橋被蓋、紅核、中腦頂蓋、尾狀核及大腦皮質(zhì)。腦損傷在T1加權(quán)像上表現(xiàn)低信號(hào),T2加權(quán)像上表現(xiàn)對(duì)稱性高信號(hào),Flair序列上表現(xiàn)明顯高信號(hào),DWI序列上也表現(xiàn)明顯高信號(hào),提示神經(jīng)元細(xì)胞毒性水腫。其中,最具特征性的表現(xiàn)是第三腦室、第四腦室和中腦導(dǎo)水管周?chē)袑?duì)稱性異常信號(hào)影。乳頭體影像學(xué)改變被認(rèn)為是Wernicke腦病特征性的神經(jīng)病理改變,急性期明顯增強(qiáng),慢性期則明顯萎縮。MRS研究顯示,Wernicke腦病患者氮-乙酰天門(mén)冬氨酸/肌酸比值下降,乳酸峰值升高,膽堿減低,膽堿/肌酸無(wú)明顯減低,治療后監(jiān)測(cè)氮-乙酰天門(mén)冬氨酸/肌酸比值有無(wú)回升,可以提示神經(jīng)元是否發(fā)生可逆性損害,從而對(duì)確定神經(jīng)元的存活和對(duì)Korsakoff精神病的預(yù)防方面有極大的幫助[9]。雖然MRI的特異性較高,但敏感性只有50%左右[8],因此MRI陰性不能排除Wernicke腦病。

Wernicke腦病是維生素B1缺乏所致,因此一旦在臨床工作中診斷或懷疑該病后應(yīng)立即給予維生素B1治療,通常采用非口服途徑補(bǔ)充。及時(shí)的維生素B1治療不僅可以阻止病情進(jìn)展,逆轉(zhuǎn)Wernicke腦病的臨床表現(xiàn),而且也是一個(gè)可靠的診斷方法。ENFS的推薦意見(jiàn)如下:(1) 在臨床疑似或確診患者中應(yīng)用;(2)靜脈給予維生素B1200mg，3次/d;(3)在使用碳水化合物前給予,隨后可正常飲食;(4)治療應(yīng)持續(xù)進(jìn)行,直到臨床癥狀、體征不能再改善。本組患者在給予肌肉注射補(bǔ)充維生素B1治療后效果均較好。單純維生素B1補(bǔ)充對(duì)部分患者也可能無(wú)效,本組研究隨訪期間有2例患者發(fā)生Korsakoff精神病。筆者認(rèn)為在補(bǔ)充維生素B1同時(shí)應(yīng)戒酒、注意平衡飲食,輔以其他B族維生素[10]。值得注意的是切勿在應(yīng)用維生素B1治療前使用大量的葡萄糖和腎上腺皮質(zhì)激素,因?yàn)榍罢吣苁贡嵫趸擊确磻?yīng)減慢,消耗維生素B1,導(dǎo)致患者意識(shí)障礙加重;后者可阻止丙酮酸氧化,使病情惡化。對(duì)于長(zhǎng)期大量飲酒出現(xiàn)腦病表現(xiàn)的患者在補(bǔ)充B族維生素基礎(chǔ)上服用美金剛或許可以延緩或阻止Korsakoff精神病發(fā)生[11]。

本研究遺憾的是樣本量較小,因條件所限未能開(kāi)展血清維生素B1及丙酮酸濃度檢測(cè),且未能做頭顱MRI隨訪,影響了病例資料的完整性。

Wernicke腦病是一種代謝性腦病,病因可以是酒精相關(guān)也可以是非酒精相關(guān),臨床多以Wernicke腦病“三聯(lián)征”中的1個(gè)或2個(gè)為主要表現(xiàn),通過(guò)詳細(xì)的病史和體格檢查,運(yùn)用MoCA認(rèn)知功能測(cè)試量表,結(jié)合腦電圖、肌電圖和頭顱MRI檢查,能夠?yàn)楸静〉脑\斷提供重要依據(jù)。臨床工作中一旦懷疑Wernicke腦病可能,即可早期、大量非口服途徑給予補(bǔ)充維生素B1,有助于診斷和改善患者預(yù)后。

[1]GalvinR,Br?thenG,IvashynkaA,etal.EFNSguidelinesfordiagnosis,therapyandpreventionofWernickeencephalopathy[J].EurJNeurol, 2010,17(12):1408-1418.

[2]HarperCG,GilesM,Finlay-JonesR.ClinicalsignsintheWernicke-Korsakoffcomplex:aretrospectiveanalysisof131casesdiagnosedatnecropsy[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry, 1986,49(4):341-345.

[3]NasreddineZS,PhillipsNA,BédirianV,etal.TheMontrealCognitiveAssessment,MoCA:abriefscreeningtoolformildcognitiveimpairment[J].JAmGeriatrSoc, 2005,53(4):695-699.

[4]OsiezaghaK,AliS,FreemanC,etal.Thiaminedeficiencyanddelirium[J].InnovClinNeurosci, 2013,10(4):26-32.

[5]LoughME.Wernicke’sencephalopathy:expandingthediagnostictoolbox[J].NeuropsycholRev, 2012,22(2):181-194.

[6] 徐淑蘭, 張麗, 靳凌, 等.Wernicke腦病12例臨床分析[J]. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 2014,27(6):461-463.

[7]SechiG,SerraA.Wernicke’sencephalopathy:newclinicalsettingsandrecentadvancesindiagnosisandmanagement[J].LancetNeurol, 2007,6(5):442-455.

[8]WicklundMR,KnopmanDS.BrainMRIfindingsinWernickeencephalopathy[J].NeurolClinPract, 2013,3(4):363-364.

[9]RugiloCA,UribeRocaMC,ZurruMC,etal.ProtonMRspectroscopyinWernickeencephalopathy[J].AJNRAmJNeuroradiol, 2003,24(5):952-955.

[10]曹公權(quán). 納洛酮對(duì)38例老年急性酒精中毒療效分析[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 1997,11(3):142.

[11]KumarS.Memantine:pharmacologicalpropertiesandclinicaluses[J].NeurolIndia, 2004,52(3):307-309.

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金(81100858)

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)科

陸小偉，Email:njluxiaowei@163.com

R

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.026

2015-12-27)