邢貞建 李 祥 譚志欣 郭粵霞

靜脈用藥調(diào)配中心差錯分析及對策

邢貞建 李 祥 譚志欣 郭粵霞

目的提高靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)藥品的調(diào)配質(zhì)量，促進臨床合理用藥。方法對2014-2015年醫(yī)院PIVAS出現(xiàn)的各種類型差錯進行統(tǒng)計分析，并提出相應的改進措施。結(jié)果PIVAS主要差錯按人員分為藥師因素、醫(yī)師因素和護師因素，具體為不合理醫(yī)囑、醫(yī)囑傳遞差錯、審方差錯、擺藥差錯、配置差錯等，對各類差錯實施相應改進措施后，各個環(huán)節(jié)的差錯明顯減少。結(jié)論規(guī)范并持續(xù)改進PIVAS操作流程可減少差錯的發(fā)生，有利于促進醫(yī)院的合理用藥水平的提高。

PIVAS;差錯分析;相應措施;合理用藥

【Author's address】 Guangzhou Chest Hospital，Guangzhou，510095，China

靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)，是在符合GMP標準、依據(jù)藥物特性設計的潔凈條件下，由受過專業(yè)培訓的藥學和護理人員，嚴格按照操作程序進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒藥物和抗生素等藥物配置的臨床服務中心，為臨床醫(yī)療提供安全輸液服務，是集臨床與科研為一體的機構(gòu)［1］。PIVAS是以合理用藥為核心的新型藥學服務平臺，重點關(guān)注臨床用藥的合理性和成品輸液的調(diào)配質(zhì)量，它實現(xiàn)了臨床用藥的在線監(jiān)測和治療前干預，充分體現(xiàn)了醫(yī)院“以患者為中心”的服務理念。我院PIVAS成立于2013年8月，采用了“藥師+護師”的操作模式。在PIVAS運行過程中，我們遇到了許多常見的、典型的問題，現(xiàn)在將其歸納并分析，供同行參考，以達到共同提高醫(yī)院合理用藥水平的目的。

1 PIVAS差錯類型

PIVAS的差錯類型按人員可分為藥師因素、醫(yī)師因素和護師因素;按工作流程可分為不合理醫(yī)囑、醫(yī)囑傳遞差錯、審方差錯、擺藥差錯、配置差錯、成品輸液核對差錯和其他差錯。據(jù)不完全統(tǒng)計，2014～2015年我院PIVAS各種類型差錯共計為1702條，見表1。

表1 2014年與2015年各種類型差錯比較

2 PIVAS差錯的類型

2.1 不合理醫(yī)囑

不合理醫(yī)囑屬于醫(yī)師因素，是PIVAS最常見的差錯類型，所占比例最大。2014～2015年我院PIV-AS懷疑為不合理的醫(yī)囑總計1399組，藥師與開方醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改或取消醫(yī)囑1243組，堅持原醫(yī)囑156組，藥師干預成功率為88.8%。醫(yī)囑的不合理性主要表現(xiàn)在溶媒種類和溶媒用量兩方面，與李建勛等［2］報道的結(jié)果類似，其次表現(xiàn)在給藥劑量、藥物聯(lián)用、用藥頻次、給藥途徑、用藥年齡、適應癥和用藥時辰等方面。例如某組醫(yī)囑:轉(zhuǎn)化糖注射液250mL+舒肝寧注射液2mL×5，iv drip，qd.《中藥注射劑臨床使用基本原則》中規(guī)定［3］:①嚴格掌握用法用量及療程，要按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品;②嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。因此，不宜使用轉(zhuǎn)化糖注射液作溶媒，建議改用10%GS。

2.2 醫(yī)囑傳遞差錯

醫(yī)囑傳遞差錯屬于護師因素，主要是當班護師對PIVAS操作系統(tǒng)不夠熟悉而造成。例如長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑混淆發(fā)送，退藥操作錯誤導致帳物不符等均屬于此類，一般通過加強操作培訓即可解決。

2.3 審方差錯

藥師審方是PIVAS工作流程中最重要的環(huán)節(jié)，對臨床用藥有在線監(jiān)測和治療前干預的作用，是促進臨床合理用藥的主要途徑之一。審方要求快速、準確，故審方藥師既要有扎實的藥學知識和豐富的實踐經(jīng)驗，又要具備一定的基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識。

審方差錯屬于藥師因素，主要包括醫(yī)囑審核差錯和批次安排差錯兩類。例如某藥師將脂肪乳注射液的批次定為第四批次，即患者在晚上10點左右用藥，結(jié)果該患者因過度興奮嚴重影響睡眠。據(jù)報道［4-5］，脂肪乳注射液有中樞不良反應，主要表現(xiàn)為興奮、躁動、譫妄等。我們查閱相關(guān)資料并分析其可能原因:脂肪乳以大豆卵磷脂為主要成分，卵磷脂進入腦內(nèi)迅速水解釋放出膽堿，膽堿在酶催化下轉(zhuǎn)化成中樞興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿，腦內(nèi)乙酰膽堿含量增高可致興奮、躁動、譫妄等中樞癥狀。因此，脂肪乳一般不宜安排在晚上睡前用藥。又例如關(guān)于溶媒的選擇，許多醫(yī)師隨意使用氨基酸、果糖、轉(zhuǎn)化糖或鈉鉀鎂鈣注射液等做溶媒，并不考慮混合溶液的穩(wěn)定性或其微粒數(shù)是否符合規(guī)定標準。此類問題若藥師審方通過，一般會構(gòu)成審方差錯。

審方時經(jīng)常會遇到超說明書用藥的情況。超說明書用藥可以促進醫(yī)藥學的發(fā)展，在臨床實踐中是不可避免的，但也存在較高的醫(yī)療風險。例如氨溴索超劑量治療呼吸窘迫綜合征和預防肺不張等相關(guān)肺部疾病，有較多文獻支持［6-7］，可以看作合理醫(yī)囑。但按說明書的溶媒量調(diào)配時，超劑量氨溴索溶液的穩(wěn)定性和不溶性微粒數(shù)是否符合規(guī)定標準，有待藥師進一步探討。

2.4 擺藥差錯

擺藥差錯屬于藥師因素，主要來源于兩個方面:①藥品種類繁多，相似者容易混淆。例如轉(zhuǎn)化糖和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)，氨基酸系列，脂肪乳系列，大輸液系列等均是極易混淆的藥品。②藥師的工作狀態(tài)。例如貼錯輸液標簽，藥品擺放錯筐等。

2.5 配置差錯

配置差錯是指護師在配置藥品時存在錯加、漏加、劑量不準確、滲漏以及溶解不完全等現(xiàn)象，配置差錯屬于護師因素。

2.6 成品輸液核對差錯

成品輸液核對差錯屬于藥師因素，主要是由于藥師的不規(guī)范操作，忙中出錯，遺漏等原因所導致。

2.7 其他差錯

其他差錯包括衛(wèi)生不合格、配送差錯和輸注差錯等，主要原因是工作人員不嚴格執(zhí)行相關(guān)的SOP，通過加強管理基本可以解決。

3 PIVAS差錯的原因及改進措施

3.1 關(guān)于不合理醫(yī)囑

主要是醫(yī)師因素引起，具體主要原因包括①醫(yī)師的藥學專業(yè)知識具有局限性;②醫(yī)師開完醫(yī)囑后沒有認真進行審核;③醫(yī)師經(jīng)驗性用藥或者超說明書用藥;④藥品集中招標改制后廠家更換頻繁，且許多國產(chǎn)藥品的說明書存在缺陷;⑤商業(yè)利益等。

相應措施:①以會議的形式解決藥師與醫(yī)師之間有分歧的用藥問題;②建立不合理醫(yī)囑反饋表，使藥師和醫(yī)師的溝通規(guī)范化;③點評每個月的不合理醫(yī)囑;④舉辦合理用藥專題講座，向臨床提供溶媒選擇和藥物配伍等方面的藥學資料;⑤建立超說明書用藥的管理規(guī)定和程序;⑥使用陽光用藥監(jiān)控系統(tǒng)等。

3.2 關(guān)于審方、擺藥等

這一部分主要是藥師因素引起，審方差錯的主要原因是藥師的專業(yè)知識不扎實、缺乏臨床用藥的實踐經(jīng)驗和工作狀態(tài)等原因。針對這種情況可采取:①組織藥師查閱我院所有靜脈藥物的說明書，列出相關(guān)的重點內(nèi)容，如用法用量、配伍禁忌、相互作用和注意事項等，并結(jié)合權(quán)威或最新的資料整理成冊供藥師參考;②重點培訓在線審方的流程和安排批次的一般原則，例如先治療用藥后輔助用藥，特殊藥物的使用順序和時辰，每批次的輸液量不超過350mL等;③建立完善的學習與培訓制度，例如分析與討論每月的不合理醫(yī)囑，審方差錯的事例等;④學習基本的醫(yī)學知識。通過相關(guān)培訓，審方藥師水平明顯提高，犯同類型的差錯明顯減少。

針對擺藥的差錯，可采取:①設置匯總單的第一欄為藥品貨位碼，醒目標注，并要求所有藥師必須按照“先貨位碼后藥品名”的順序拿取藥品;②在打印標簽上設置醒目標注，以便藥師和臨床護師及時核對;③上架藥品布局合理，將容易混淆的藥品相隔開，并設置醒目標識以便區(qū)分;④禁止藥師在擺藥時隨意聊天或接聽電話等。

針對成品核對差錯，我們設計了一般項目檢查表(見表2)，要求所有藥師熟記并按照相關(guān)的規(guī)定操作。結(jié)果平均核對速度明顯提高，差錯明顯減少。

表2 PIVAS成品輸液一般項目檢查表

3.3 關(guān)于配置差錯

此部分主要是護士因素引起，主要是護師操作不規(guī)范和長時間在封閉環(huán)境中工作心理壓力大等原因造成。對此采取:①設置PIVAS護理組長，讓其定期對護師進行專項培訓和考核，進一步規(guī)范護師在配置間的操作;②優(yōu)化流程，即同病區(qū)同藥品進行匯總配置，明顯地提高了護師的配置速度，縮短她們在封閉環(huán)境下的工作時間，緩解她們的心理壓力。通過上述措施，護師的配置差錯明顯減少。

4 結(jié)論

PIVAS是現(xiàn)代醫(yī)院藥學服務的一項必不可少的內(nèi)容，可及時發(fā)現(xiàn)靜脈藥物治療過程中出現(xiàn)的各類問題并能迅速解決，對提升醫(yī)院整體藥物治療水平、降低醫(yī)院感染率等有重要作用［8］。同時，PIVAS的配置過程是由醫(yī)藥護多部門、多人員共同配合完成的，在實施過程中不可避免的會出現(xiàn)各種各樣的差錯，因此，不斷學習、持續(xù)改進非常必要。除了上述提到的細節(jié)化管理外，更重要的是規(guī)定所有人員必須嚴格執(zhí)行SOP。此外，管理者可積極引入品管圈(QCC)等先進的管理理念和培訓方法，以提高人員綜合素質(zhì)。

總之，不斷優(yōu)化操作流程，減少差錯發(fā)生，有利于提高醫(yī)院的合理用藥水平，從而提升患者對醫(yī)院的信任度，樹立品牌效應。

［1］姜媛媛，張亞婷，王鳳蓮，等.PIVAS配置中出現(xiàn)的差錯分析及對策［J］.中國藥師，2012，15(2):265-266.

［2］李建勛，周 璐.我院靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53(7):124-126.

［3］衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2008］71號文件，“關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知”［S］.

［4］張 玨.脂肪乳注射液致藥物不良反應的調(diào)查結(jié)果分析［J］.中外醫(yī)療，2012(23):85-86.

［5］劉 丁.脂肪乳注射液不良反應臨床分析［J］.北京醫(yī)學，2010，32(6):467-468.

［6］李 晶，劉劍烽，韋廣瑩，等.鹽酸氨溴索注射液聯(lián)合霧化吸入治療急性加重期慢阻肺臨床研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(8):21-23.

［7］陳 雄，黃太偉，謝克開.NCPAP聯(lián)合大劑量鹽酸氨溴索治療新生兒肺透明膜病的療效觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(5):29-31.

［8］邱煥玲，李國紅，劉愛清，等.靜脈藥物配置中心持續(xù)質(zhì)量改進對醫(yī)院感染的控制效果［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2015(13):3112-3114.

Pivas Error Analysis and Corresponding Measures

XING Zhenjian，LI Xiang，TAN Zhixin，et al

ObjectiveThis analysis was to improve the quality of drug dispensing in the pharmacy intravenous admixture services(PIVAS)and to promote clinical rational drug usage.MethodsVarious types of errors from2014 to2015 were analyzed deeply for investigating the reasons and the corresponding measures.ResultsThe types of errors include Pharmacist factor，physician factor and nurse factor which according by type of staff and the specific errors were irrational prescriptions，trial error，dispensing error，configuration error and so on.The amount of error from each procedure was reduced significantly.ConclusionThere are some ways to reduce the occurrence of errors and improve the level of rational administration.

PIVAS;Error Analysis;Corresponding Measure;Rational Administration

R197.323.4

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.040

邢貞建 李 祥 譚志欣 郭粵霞:廣州市胸科醫(yī)院 廣東廣州510095

李 祥