陳 超 鄧曉娟 林仲秋

社區(qū)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對(duì)老年高血壓患者體位性低血壓的干預(yù)效果分析

陳 超 鄧曉娟 林仲秋

目的分析通過家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對(duì)社區(qū)高血壓合并體位性低血壓患者健康行為的形成、并發(fā)癥發(fā)生的影響。方法選取2014年9月被確診為高血壓合并體位性低血壓，并自愿參與研究的患者200例，隨機(jī)分成兩組，干預(yù)組100例，對(duì)照組100例。干預(yù)組實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式進(jìn)行管理，對(duì)照組實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常規(guī)管理。觀察兩組在促進(jìn)健康行為的形成、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果管理1年后，干預(yù)組在起居方式、飲食方式、體育運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、壓力管理等的促進(jìn)健康行為形成率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組和對(duì)照組在頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐、暈厥和摔倒的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論社區(qū)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)有效促進(jìn)了社區(qū)高血壓合并體位性低血壓患者促進(jìn)健康行為的形成，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。

社區(qū);家庭醫(yī)生;簽約式服務(wù);高血壓合并體位性低血壓;效果

【Author's address】 Zhanqian Street Community Health Service Center of Liwan District in Guangzhou，Guangzhou，510010，China

體位性低血壓(Orthostatic Hypotension，OH)是指患者從臥位改為直立位，3min內(nèi)血壓迅速下降，引起腦缺血，出現(xiàn)頭昏目眩、視力模糊、全身乏力，甚至?xí)炟仕さ沟劝Y狀。嚴(yán)重低血壓還可以誘發(fā)腦梗死、心肌梗死等心腦血管意外，降低生存質(zhì)量，增加死亡率，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)性的新的特效藥，其治療主要是針對(duì)病因治療［1］。避免可能引起體位性低血壓的因素，如快速起床、洗熱水澡、長(zhǎng)時(shí)間臥床等，避免增加腹腔或胸腔壓力的動(dòng)作，如便秘、抬重物時(shí)憋氣等，避免飽餐，同時(shí)堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和增強(qiáng)體質(zhì)等。因此，健康管理成為一種必要的干預(yù)手段。廣州市荔灣區(qū)于2014年推行了家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)［2］，讓社區(qū)醫(yī)生與居民建立責(zé)任契約關(guān)系，對(duì)其家庭成員進(jìn)行有效的健康干預(yù)［3］。老年高血壓患者是發(fā)生體位性低血壓的高危人群，對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估和控制顯得尤為重要?，F(xiàn)就社區(qū)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對(duì)高血壓合并體位性低血壓患者的健康行為習(xí)慣形成、并發(fā)癥發(fā)生的影響進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月廣州市荔灣區(qū)站前街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被確診為高血壓合并體位性低血壓，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和其他嚴(yán)重疾病，無(wú)認(rèn)知、意識(shí)障礙，并自愿參與研究的患者作為研究對(duì)象。從簽約的高血壓合并體位性低血壓患者中隨機(jī)抽取100例，設(shè)為干預(yù)組。其中，男43例，女57例;年齡65～80歲。未簽約的高血壓合并體位性低血壓患者中抽取100例，設(shè)為對(duì)照組。其中男45例，女55例;年齡65～80歲。兩組的性別、年齡、BMI、血壓分級(jí)、行為習(xí)慣等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1、表2。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理;實(shí)驗(yàn)組采用以家庭醫(yī)生簽約綜合管理服務(wù)模式的方案。采用統(tǒng)一調(diào)查問卷，由專業(yè)調(diào)查員對(duì)對(duì)照組和干預(yù)組患者進(jìn)行調(diào)查并記錄，進(jìn)行基線調(diào)查和干預(yù)后調(diào)查。調(diào)查收集干預(yù)組和對(duì)照組的促進(jìn)健康行為方式的養(yǎng)成(起居方式、飲食方式、體育運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、壓力管理)和并發(fā)癥(頭暈?zāi)垦！盒膰I吐、暈厥、摔倒)的發(fā)生情況，并對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行分析。

表1 兩組患者一般資料分析 (n=100，±s，n)

表1 兩組患者一般資料分析 (n=100，±s，n)

組別 年齡(y) BMI(kg/m2)性別 血壓分級(jí)男女12369.13±5.67 25.02±2.73 45 55 55 35 10干預(yù)組 69.22±5.57 25.14±2.62 43 57 51 37 12值/t值 0.113 0.297 0.081 0.388 P值對(duì)照組0.91 0.767 0.887 0.824

表2 對(duì)照組和干預(yù)組干預(yù)前健康行為形成率 (n)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);OH診斷標(biāo)準(zhǔn):1995年美國(guó)自主協(xié)會(huì)與美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)共同委員會(huì)定義為在體位由平臥位改變?yōu)橹绷⑽?min內(nèi)，收縮壓(Systolic Blood Pressure，SBP)下降≥20mmHg(1mmHg=0.1333 kPa)和/或舒張壓(Diastolic Blood Pressure，DBP)下降≥10mmHg［4］。

1.2.2 干預(yù)方式 對(duì)照組患者按自身需求就醫(yī)，醫(yī)生按照診療規(guī)范提供診療服務(wù)，并進(jìn)行健康教育，告知疾病相關(guān)注意事項(xiàng)。干預(yù)組除了提供常規(guī)診療服務(wù)，還進(jìn)行家庭醫(yī)生式服務(wù)。具體方案如下。①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常規(guī)管理。②依托社區(qū)中心已經(jīng)建立起來的信息化網(wǎng)絡(luò)，為高血壓合并體位性低血壓患者建立動(dòng)態(tài)健康檔案，評(píng)估疾病危險(xiǎn)因素，制定臨床治療方案和健康促進(jìn)計(jì)劃。③慢性病健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng):以社區(qū)為單位，組建自我管理小組。在干預(yù)期前4周，每周進(jìn)行一次健康教育講座(包括疾病危險(xiǎn)因素，運(yùn)動(dòng)鍛煉，平衡膳食，合理用藥，壓力管理專題知識(shí)和技能培訓(xùn))。第2個(gè)月開始，每月組織1次自我管理小組活動(dòng)，由患者提出自身存在的不良行為方式(如缺乏運(yùn)動(dòng))，和下個(gè)月的改變不良行為的計(jì)劃。所制定的行為計(jì)劃必須具體，包括做什么(如散步)?多長(zhǎng)時(shí)間(如30min)?什么時(shí)候做(如晚飯后)?一周幾次(如3次)?而且必須是他有自信心能做到的。④家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每周給患者打一次電話，監(jiān)督患者完成計(jì)劃的情況。⑤每季度對(duì)其健康狀況進(jìn)行電話或上門跟蹤隨訪，評(píng)價(jià)臨床治療方案和干預(yù)措施效果。⑥每半年體檢一次。體檢項(xiàng)目(包括血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖。⑦患者也可通過電話、上門服務(wù)、到社區(qū)中心等方式，獲得家庭醫(yī)生提供的健康教育、個(gè)體生活方式干預(yù)、健康促進(jìn)、用藥指導(dǎo)和心理支持等服務(wù)。⑧為簽約居民提供健康咨詢、健康教育、用藥指導(dǎo)、轉(zhuǎn)介和轉(zhuǎn)診綠色通道服務(wù)。形成社區(qū)、患者、家庭醫(yī)生三者間的緊密聯(lián)動(dòng)。兩組均于干預(yù)1年后統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)，并作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.2.3 健康促進(jìn)觀察指標(biāo) ①起居方式:改變體位時(shí)，動(dòng)作緩慢;起床時(shí)堅(jiān)持緩慢改變體位的三步法。②飲食方式:避免飽餐，選擇高維生素、粗纖維、易消化、清淡的食物，每天蔬菜400 g以上，每天烹調(diào)油用量25 g以下。③體育運(yùn)動(dòng):起床1 h后或進(jìn)餐2 h后，參加一些輕度至中度的身體活動(dòng)(如散步、體操、八段錦)，每周3次或以上，每次30min。④服藥依從性:能遵醫(yī)囑按時(shí)按量堅(jiān)持服藥，服藥后平臥休息1 h。⑤壓力管理:能自我緩解壓力，保持穩(wěn)定的情緒。

1.2.4 并發(fā)癥觀察指標(biāo) 主要觀察的并發(fā)癥包括:①頭暈?zāi)垦?②惡心嘔吐;③暈厥;④摔倒。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料用EXCEL2003錄入，使用軟件SPSS21.0，用檢驗(yàn)比較，P＜0.05表示比較在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組和對(duì)照組促進(jìn)健康行為形成率比較

干預(yù)后，對(duì)照組只有服藥依從性的改善是有顯著性差異(P＜0.05)，起居方式、飲食方式、體育運(yùn)動(dòng)、壓力管理均無(wú)顯著性差異(P＞0.05);干預(yù)組起居方式、飲食方式、體育運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、壓力管理的改善，均有極顯著的差異(P＜0.01);對(duì)照組和干預(yù)組在起居方式、飲食方式、體育運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、壓力管理也均有極顯著的差異(P＜0.01)。見表3。

2.2 干預(yù)組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)組和對(duì)照組在頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐、暈厥、摔倒等的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表4)。

3 討論

OH在老年患者中較為常見，尤其是合并高血壓患者［5］。體位性低血壓可導(dǎo)致患者出現(xiàn)乏力、精神疲憊、心情壓抑和憂郁、視力和聽力下降，尤其老年人經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間睡眠后，如夜間或清晨突然臥位起床時(shí)，就很容易出現(xiàn)頭暈、眼花、站立不穩(wěn)，甚至?xí)炟实葼顩r。這種短暫意識(shí)障礙可導(dǎo)致患者跌倒，頭部損傷或骨折。冠心病患者可因合并體位性低血壓而導(dǎo)致心絞痛或心肌梗死，如搶救不及時(shí)，甚至可能引起生命危險(xiǎn)。不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［6］，而且增加老年人死亡的危險(xiǎn)。

表3 兩組干預(yù)后健康行為形成率變化情況

表4 干預(yù)組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生情況 (n)

起立或起床時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，先做些輕微的四肢活動(dòng)，有助于促進(jìn)靜脈血回流，升高血壓。餐后血液積于內(nèi)臟，使循環(huán)血量降低，此時(shí)若突然起立，可導(dǎo)致體位性低血壓發(fā)生。因此，宜少量多餐，不宜吃得過飽。餐后不要馬上活動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)休息。久站后血液積于軀干和腿部，導(dǎo)致心輸出量下降，循環(huán)血量減少，可引起體位性低血壓。選擇高維生素、粗纖維、易消化、清淡的食物，預(yù)防便秘，防止長(zhǎng)時(shí)間蹲踞;以及依靠支撐物，都有利于減少體位性低血壓以及次生事件的發(fā)生?？垢哐獕核幬锟墒寡芫o張度降低，血管擴(kuò)張和血壓下降，應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，并于服藥后平臥休息1 h。堅(jiān)持適量體育運(yùn)動(dòng)，有助于增強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能，改善大腦皮層的興奮和抑制過程，增強(qiáng)血壓調(diào)節(jié)能力。保持良好心態(tài)，有利用于維持血壓的穩(wěn)定［7］。因此，改變患者不良的行為方式，建立良好的行為方式，可減少老年高血壓患者體位性低血壓的發(fā)生。

本研究對(duì)干預(yù)組實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，有針對(duì)性地進(jìn)行了健康教育、起居方式干預(yù)、適量體育鍛煉、飲食控制、用藥指導(dǎo)、心理支持等綜合性管理。干預(yù)后1年后，對(duì)照組只有服藥依從性的改善有顯著性差異(P＜0.05)，起居方式、飲食方式、體育運(yùn)動(dòng)、壓力管理均無(wú)顯著性差異(P＞0.05);干預(yù)組起居方式、飲食方式、體育運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、壓力管理的改善均有極顯著性差異(P＜0.01);對(duì)照組和干預(yù)組在起居方式、飲食方式、體育運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、壓力管理方面也均有極顯著性差異(P＜0.01)。干預(yù)組和對(duì)照組在頭暈?zāi)垦?、惡心嘔吐、暈厥、摔倒等的并發(fā)癥發(fā)生率差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

老年人接受能力和記性較差，難以在就診時(shí)完全接受醫(yī)生所傳遞的信息和養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，需要反復(fù)多次的健康教育和監(jiān)督管理來不斷地強(qiáng)化。家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式通過與患者及家庭建立的長(zhǎng)期的、穩(wěn)定的聯(lián)系，便于團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員進(jìn)行健康教育工作，通過多次的健康教育講座向患者傳授疾病相關(guān)知識(shí)和技能，通過與家庭成員共同討論的方式，了解其行為習(xí)慣，更好地掌握疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。其次家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)長(zhǎng)期由同一個(gè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行診治和服務(wù)，通過定期隨訪，能夠及時(shí)地掌握其病情發(fā)展情況，根據(jù)病情對(duì)患者的用藥及時(shí)進(jìn)行調(diào)整或給予定向轉(zhuǎn)診建議，防止并發(fā)癥發(fā)生。

采用家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)有針對(duì)性地對(duì)社區(qū)高血壓合并體位性低血壓患者進(jìn)行綜合性管理，促進(jìn)了患者健康行為的養(yǎng)成，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，值得推廣。

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Effect of Contract Service of Family Doctor on Patients with Hypotension and Orthostatic Hypotension in Community

CHEN Chao，DENG Xiaojuan，LIN Zhongqiu

ObjectiveTo evaluate the control effect of contract service of family doctor on Patients with hypotension and orthostatic hypotension in community.Methods100 patients with hypotension and orthostatic hypotension in community from October2014 to September2015 accepting the contract service of family doctor were chosen as research group.Another100 patients with hypotension and orthostatic hypotension were set as control group，and the effect of management was analyzed.ResultsThere was statistically significant difference in habits and harms including exercise，diet，medication，psychology，dizziness，nausea，syncope and falls.ConclusionThe contract service of family doctor is effective for control of harms and habits in patients with hypotension and orthostatic hypotension，which was worth to be popularized.

Community;Family doctor;Contract service;Effect

R544.1+1;R197.61

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.052

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(編號(hào):B2012285)

陳 超:廣州市荔灣區(qū)站前街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 廣東廣州510010

鄧曉娟:廣州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 廣東廣州 510180

林仲秋:廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 廣東廣州 510010