歐陽(yáng)仲霞

【摘 要】 目的：觀察護(hù)理干預(yù)方法結(jié)合PICC置管后X胸片定位在結(jié)直腸癌術(shù)后化療的療效。方法：選擇72例結(jié)腸癌手術(shù)后的患者為觀察對(duì)象，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理方法結(jié)合常規(guī)的PICC置管術(shù)，觀察組采用精細(xì)的個(gè)性化護(hù)理結(jié)合PICC置管后X胸片定位，兩組置管術(shù)后予以化療藥物治療，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組導(dǎo)管異位、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管斷管、導(dǎo)管阻塞、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生概率均有差異，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：護(hù)理干預(yù)方法結(jié)合PICC置管后X胸片定位在結(jié)直腸癌術(shù)后的化療中，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生的概率。

【關(guān)鍵詞】 PICC置管；結(jié)直腸癌；化療；護(hù)理干預(yù)

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）04-0142-02

結(jié)直腸癌是消化道腫瘤中最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]，在我國(guó)所有常見(jiàn)腫瘤中居于第三位。目前對(duì)于結(jié)直腸癌的治療，主要是以手術(shù)為主，結(jié)合術(shù)后放化療。術(shù)后放化療可以進(jìn)一步的降低其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率[2]，是術(shù)后行輔助治療的重要方式之一。但是現(xiàn)在多采用普通的外周靜脈給藥，而化療藥物對(duì)外周靜脈的刺激和局部組織的破壞都較大，所以本研究對(duì)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)行了觀察及總結(jié)[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于我院2013年6月至2014年12月收治的結(jié)腸癌手術(shù)后的患者72例。給予常規(guī)的護(hù)理方法結(jié)合常規(guī)PICC置管術(shù)，所有患者均為結(jié)直腸癌術(shù)后需進(jìn)行化療藥物治療，其中觀察組實(shí)行護(hù)理干預(yù)聯(lián)合PICC置管后X胸片定位，而對(duì)照組。觀察組： 36例，男性22例，女性14例，年齡20～70歲，平均年齡（52.56±6.65）歲，病程1～8年，平均病程（3.87±1.28）年，其中升結(jié)腸癌 15例，降結(jié)腸癌患者8例，直腸癌患者 6例，橫結(jié)腸癌患者7例。對(duì)照組：36例，男性21例，女性15例，年齡22～70歲，平均年齡（51.87±5.15）歲，病程1～10年不等，平均病程（3.92±1.37）年，其中升結(jié)腸癌 16例，降結(jié)腸癌患者7例，直腸癌患者 5例，橫結(jié)腸癌患者8例。兩組患者在性別、年齡以及癌癥類型等一般料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 置管方法 在患者進(jìn)行PICC置管前，首先要向患者說(shuō)明該置管方法的適應(yīng)癥、優(yōu)點(diǎn)及所可能出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥的同時(shí)，要消除病人的焦慮感。其次囑咐患者簽署同意書(shū)。在完善置管前的溝通工作后，由具有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士按照規(guī)范操作進(jìn)行PICC置管。具體操作方法如下：①囑患者平臥，手臂外展并與軀干呈 90°，選定貴要靜脈為最佳穿刺血管。如圖1所示。②測(cè)量穿刺長(zhǎng)度及臂圍，操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。③穿刺過(guò)程順利結(jié)束后并記錄導(dǎo)管型號(hào)、名稱、編號(hào)、置入長(zhǎng)度，穿刺日期及臂圍。觀察組患者在順利進(jìn)行置管后均進(jìn)行了X胸片上的重新定位，如圖2所示。確保導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)，且判斷導(dǎo)管是否通暢。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，常規(guī)護(hù)理包括置管前護(hù)理、置管中護(hù)理、置管后護(hù)理和穿刺點(diǎn)護(hù)理。

觀察組患者則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予精細(xì)的人性化護(hù)理干預(yù)，由于患者長(zhǎng)期飽受疾病的痛苦，生理及心理負(fù)擔(dān)都較重，往往心理問(wèn)題較多，對(duì)疾病的治療和康復(fù)有較大影響。在置管之前，及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，消除患者內(nèi)心的焦慮、緊張等情緒。置管11d后需對(duì)敷料進(jìn)行更換，為保持敷料的干凈，此后需1周更換1次敷料。密切觀察穿刺點(diǎn)是否有疼痛、皮下血腫、紅腫及導(dǎo)管脫出等等異常情況并及時(shí)處理。換藥時(shí)應(yīng)徹底消毒，且在撕開(kāi)貼膜時(shí)要沿導(dǎo)管的方向自下而上進(jìn)行，同時(shí)要保持體外導(dǎo)管彎曲部分固定以避免將導(dǎo)管拔出。操作過(guò)程中，護(hù)理工作人員要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作。且每次化療結(jié)束后需用肝素鹽水脈沖式封管。且在每周期的化療結(jié)束后，囑咐患者出院期間，需在門(mén)診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行每周的維護(hù)，除常規(guī)消毒外還需進(jìn)行回抽血液，同時(shí)進(jìn)行生理鹽水的注射以判斷導(dǎo)管是否通暢，后用肝素鹽水脈沖式封管。且囑咐患者注意保持敷料干燥，在導(dǎo)管脫落時(shí)，不得自行將導(dǎo)管送入，需及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員說(shuō)明。

1.4 化療藥物 兩組患者順利進(jìn)行PICC置管后均使用FOLFOX6方案（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）。具體方案如下：在第1d，分別將奧沙利鉑（50mg，產(chǎn)于哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，批號(hào)：140126）以85mg/m2溶于100ml葡萄糖液體中2h內(nèi)滴完，400mg/m2的氟尿嘧啶（0.25g∶10ml，產(chǎn)于上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號(hào)140218）進(jìn)行靜脈注射，400mg/m2的亞葉酸鈣（100mg，產(chǎn)于北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，批號(hào)：140343）進(jìn)行靜脈滴注2h內(nèi)滴完，然后總量以2400mg/m2持續(xù)靜脈滴注46h。每2周重復(fù)，兩組患者均治療2周期。

1.5 療效評(píng)價(jià) ①比較兩組患者出現(xiàn)導(dǎo)管異位、導(dǎo)管脫落等異常情況的變化；②比較兩組患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血、機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥的概率的大小。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理和分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比的形式表示，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管異位、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管斷管、導(dǎo)管阻塞人數(shù)比較 觀察組的導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷管、導(dǎo)管阻塞的例數(shù)較對(duì)照組明顯減少（P<0.05）。詳見(jiàn)下表1。

2.2 兩組置管后常見(jiàn)并發(fā)癥比較 兩組置管后常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況的變化有顯著差異（P<0.05）。詳見(jiàn)下表2。

3 討論

PICC是經(jīng)手臂外周靜脈置入的長(zhǎng)期通路裝置，具有安全、操作簡(jiǎn)單、適應(yīng)人群廣、留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)而廣泛使用，常用于腫瘤周期化療、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期輸液等患者[5]。PICC避免了反復(fù)的靜脈穿刺給病人帶來(lái)的痛苦，解決了由于化療藥物外滲所引起的對(duì)周?chē)M織以及血管的損傷[4]。我國(guó)在上個(gè)世紀(jì)90年代后期開(kāi)始使用并推廣PICC[6]，PICC提供了無(wú)痛治療途徑，改善了患者的生活質(zhì)量，但是隨著近年來(lái)PICC不斷推廣及使用，護(hù)理人員也越來(lái)越關(guān)注由于長(zhǎng)時(shí)間的導(dǎo)管留置引起并發(fā)癥的情況，且導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥可發(fā)生在留置PICC任何時(shí)期[7]。PICC置管后的胸片定位能夠進(jìn)一步觀察置管后的情況，確保導(dǎo)管的位置和有無(wú)折斷等等異常情況，進(jìn)一步減少其并發(fā)癥的產(chǎn)生。據(jù)國(guó)外研究表明，PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的提前拔管的比例非常高[8]，如在Liu Y等[9]的研究中311名患者參與研究，有160名患者發(fā)生了靜脈血栓，比例達(dá)到了（51.4%），其中87例患者出現(xiàn)了靜脈血栓的癥狀。目前，許多研究指出機(jī)械性靜脈炎是PICC置管后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，且大多發(fā)生在置管后的1個(gè)星期內(nèi)[10]。同時(shí)有研究指出PICC留置時(shí)間與導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的發(fā)生有相關(guān)關(guān)系。早期識(shí)別以及妥善處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥可以有效延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。

術(shù)后結(jié)直腸癌患者的化療在結(jié)直腸癌術(shù)后的綜合治療中也越來(lái)越重要?；熤芷谝话愠掷m(xù)4～6個(gè)周期，反復(fù)淺靜脈穿刺是目前傳統(tǒng)的用藥途徑。而使用PICC置管的患者一方面避免了反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，另一方面了消除了化療藥物對(duì)外周靜脈破壞和局部組織的刺激?；颊咴谧≡褐委熎陂g，護(hù)理工作人員應(yīng)給予精細(xì)化的人性護(hù)理干預(yù)，一方面可以減少腫瘤病人的心理焦慮、緊張等等心理情緒，提高患者的治療積極性和配合度，減少人為的感染等不良影響；另一方面，精細(xì)的護(hù)理工作，密切的觀察，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況且處理，減少患者的并發(fā)癥的出現(xiàn)。

本研究中，觀察組進(jìn)行了置管后的胸片定位以及精細(xì)化護(hù)理，明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法結(jié)合常規(guī)的PICC置管術(shù)。這是由于置管后的胸片定位，不僅確保了導(dǎo)管的位置的準(zhǔn)確性，又能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞等異常情況，再加上精細(xì)化的人性化護(hù)理干預(yù)，使患者在治療期間配合度大大增加，減少了不必要的人為感染因素。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)方法結(jié)合PICC置管后X胸片定位在結(jié)直腸癌術(shù)后的化療中，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生概率。

參考文獻(xiàn)

[1]劉艷茹，王雪，趙秀玲，等. PICC在大腸癌患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2012，19（1）：107-108.

[2]張婭婭，宋彩芳，董米連.循證護(hù)理在直腸癌患者PICC置管中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理，2013，51（9）：83-85.

[3]Xiao-xia Qiu，Yan Guo，Hong-bin Fan，et al. Incidence，risk factors and clinical outcomes of peripherally inserted central catheter spontaneous dislodgment in oncology patients：A prospective cohort study.[J].International Journal of Nursing Studies， 2014 ，（51）：955–963.

[4]劉靜.腫瘤化療患者PICC置管的護(hù)理體會(huì)[J].北京醫(yī)學(xué)，2013，35（1）：62-63.

[5]葉中慧.PICC置管方法的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（15）：452-453.

[6]邱昊，彭娜.PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士，2014，12（3）：5-8.

[7]潘玉燕，周霞，洪慧.PICC置管在腫瘤化療患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（33）：4392-4393.

[8]陶風(fēng)英，尚超.PICC置管在腫瘤化療患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，21（10）：92-93.

[9]Liu Y1，Gao Y2，Wei，etal.Peripherally inserted central catheter thrombosis incidence and risk factors in cancer patients： a double-center prospective investigation.[J].Ther Clin Risk Manag，2015，11（5）：153-60.

[10]曾莉芳，姚治豹，吳愛(ài)萍，等.PICC置管在腫瘤患者化療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2011，5（2）：68-70.

（收稿日期：2015.12.08）