張建剛　　葉知鋒　　郭俊華　　李　勇　　葉冠雄.杭州市中醫(yī)院腫瘤科，浙江杭州　30007；.浙江省麗水市人民醫(yī)院肝膽外科，浙江麗水　33000

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手術(shù)前后經(jīng)肝動脈化療治療原發(fā)性肝癌的臨床觀察

張建剛1葉知鋒1郭俊華1李勇1葉冠雄2
1.杭州市中醫(yī)院腫瘤科，浙江杭州310007；2.浙江省麗水市人民醫(yī)院肝膽外科，浙江麗水323000

[摘要]目的探討原發(fā)性肝癌患者在手術(shù)前后經(jīng)肝動脈化療的臨床治療效果。方法選擇我院2004年4月～2012年1月收治的86例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組43例，單用手術(shù)方案治療；觀察組43例，手術(shù)前后均實(shí)施肝動脈化療，對兩組患者治療后的臨床效果及生存率情況進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組治療總有效率76.74％，明顯較對照組的58.14％高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前兩組患者的AFP水平無差異，經(jīng)治療后明顯改善，但觀察組治療后的AFP水平明顯低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后隨訪3年，對術(shù)后3個(gè)月、1年、3年的生存率進(jìn)行比較，觀察組分別為97.67％、79.07％、60.47％，對照組為95.35％、93.02％、83.72％，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率為20.93％，對照組為11.63％，觀察組胃腸道反應(yīng)與血液反應(yīng)明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論原發(fā)性肝癌患者實(shí)施手術(shù)前后肝動脈化療方案具有一定的毒副反應(yīng)，雖然近期療效較好，但復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效較差，手術(shù)切除療法依然是原發(fā)性肝癌的首選方法。

[關(guān)鍵詞]肝動脈化療；原發(fā)性肝癌；肝動脈；毒副反應(yīng)

原發(fā)性肝癌是常見的肝癌類型之一，也是高發(fā)性的惡性腫瘤，目前，我國是肝癌發(fā)病率最高的國家，全世界每年約42％新發(fā)肝癌發(fā)生于我國[1，2]?？梢?，控制原發(fā)性肝癌發(fā)生，降低其死亡率，是目前極為嚴(yán)峻的問題。原發(fā)性肝癌早期無特異性癥狀，難以被患者所察覺，導(dǎo)致腫瘤快速生長，確診時(shí)，大多已經(jīng)發(fā)展至中晚期，錯(cuò)過手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)[3，4]。針對原發(fā)性肝癌的臨床治療方案較多，手術(shù)切除術(shù)是首選方案，肝動脈結(jié)扎及肝動脈化療栓塞均為常見治療方案。經(jīng)外科切除治療是最為有效的治療方案，但是因原發(fā)性肝癌的起病較為隱匿，且生長快，導(dǎo)致手術(shù)切除的根治率較低，有學(xué)者認(rèn)為采取化療方案與手術(shù)配合，是改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵[3]。肝動脈化療為新型化療方案，近年開始廣泛應(yīng)用于臨床。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[5，6]，原發(fā)性肝癌在手術(shù)基礎(chǔ)上實(shí)施肝動脈化療會增加毒副反應(yīng)及復(fù)發(fā)率。但是關(guān)于此類的大型研究較少，其安全性也尚無準(zhǔn)確定論。本組研究對原發(fā)性肝癌患者實(shí)施手術(shù)前后的肝動脈化療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2004年4月～2012年1月收治的86例原發(fā)性肝癌患者為研究對象，所有患者均經(jīng)病理檢查，符合中華醫(yī)學(xué)會原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7，8]。隨機(jī)分為觀察組和對照組各43例。觀察組：男31例，女12例，年齡35～78歲，平均（58.6±8.4）歲；病灶位置：肝左葉21例，肝右葉22例；多發(fā)性病變12例，單發(fā)性病變31例；合并乙肝12例，合并丙肝8例；對照組：男33例，女10例，年齡33～77歲，平均（57.9±8.3）歲；病灶位置：肝左葉20例，肝右葉23例；多發(fā)性病變13例，單發(fā)性病變30例；合并乙肝11例，合并丙肝6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具有手術(shù)指征，可耐受手術(shù)者；家屬與患者均知情同意，簽署知情同意書者；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；妊娠期女性；無法耐受手術(shù)者；合并其他嚴(yán)重免疫性疾病者；兩組患者的一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組單行手術(shù)治療，觀察組實(shí)施手術(shù)前后的肝動脈化療。

1.2.1手術(shù)方法所有患者均實(shí)施全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)入路，根據(jù)病灶位置，進(jìn)行病灶部位的肝大部分切除術(shù)，作淋巴結(jié)清掃。

1.2.2肝動脈化療實(shí)施改良式Seldinger動脈穿刺，選擇下入路經(jīng)DSA引導(dǎo)下實(shí)施腸系膜上動脈及腹膜動脈造影，對腫瘤營養(yǎng)血管進(jìn)行辨別后，營養(yǎng)血管內(nèi)將導(dǎo)管插入，選擇4F導(dǎo)管，插入亞段動脈，起到肝臟保護(hù)作用。肝部供血?jiǎng)用}中注射明膠海綿及碘化油等栓塞劑，同時(shí)注射順鉑或吉西他濱等化療藥物，促使肝癌病灶出現(xiàn)缺血性壞死。

1.3觀察指標(biāo)

甲胎蛋白（AFP）經(jīng)放射性分析，結(jié)果以＜25 μg/L為正常值；≥25 μg為陽性，（25～400）μg/L為低濃度陽性，＞400 μg/L為高濃度陽性。術(shù)后隨訪3年，分別在術(shù)后3個(gè)月、1年、3年進(jìn)行生存率記錄。觀察兩組患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)率（再次診斷符合臨床中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)）及胃腸道反應(yīng)（嘔吐、惡心）、血液反應(yīng)（白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞減少）等毒副反應(yīng)發(fā)生率，并進(jìn)行對比分析。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《肝病診療指南》[9]中原發(fā)性肝癌療效判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。顯效：病灶明顯縮小，患者癥狀明顯減輕或完全消失；有效：病灶有縮小，癥狀明顯改善，但未完全消失；無效：病灶無縮小，癥狀未消失，甚至有加重情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0軟件實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（％）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療后臨床效果比較

觀察組治療總有效率為76.74％，明顯較對照組的58.14％高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者治療后臨床效果比較[n（％）]

2.2兩組患者治療前后的AFP水平比較

治療前兩組患者的AFP水平無差異，經(jīng)治療后有明顯改善，但觀察組治療后的AFP水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3兩組患者治療后3年內(nèi)生存率情況比較

術(shù)后隨訪3年，對術(shù)后3個(gè)月、1年、3年的生存率進(jìn)行比較，觀察組分別為97.67％、79.07％、60.47％，對照組分別為95.35％、93.02％、83.72％，兩組患者遠(yuǎn)期生存率存在明顯差異（P＜0.05），見表3。

表2　兩組患者治療前后的AFP水平比較（±s，μg/L）

表2　兩組患者治療前后的AFP水平比較（±s，μg/L）

觀察組對照組t值P值43 43 1241.62±114.68 1248.57±112.96 1.0248 0.2367 225.68±96.85 489.74±105.47 12.2166 0.0000組別　n　　治療前　　治療后

2.4兩組患者治療后復(fù)發(fā)情況及毒副反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率為20.93％，對照組為11.63％，觀察組胃腸道反應(yīng)與血液反應(yīng)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者治療后復(fù)發(fā)情況及毒副反應(yīng)比較[n（％）]

3　討論

肝癌是一種較為常見的疾病，同時(shí)也是肝臟惡性腫瘤的一種簡稱。肝癌被分為原發(fā)性以及繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性肝癌患者主要是由于肝臟上皮或是肝臟間葉組織中出現(xiàn)的，同時(shí)也是目前我國一種較為高發(fā)并且會出現(xiàn)嚴(yán)重危害的一種惡性腫瘤，而后者被稱為肉瘤。與原發(fā)性肝癌相比，這種情況極為少見。同時(shí)另一種的肝癌類型為轉(zhuǎn)移性肝癌或是繼發(fā)性肝癌。主要是由于患者出現(xiàn)了多個(gè)器官起源的惡性腫瘤的情況，在此過程中患者的惡性腫瘤會侵犯患者的肝臟[10]。惡性腫瘤類型主要是胃部、胰腺、膽道、卵巢、肺部、子宮的惡性腫瘤出現(xiàn)肝部轉(zhuǎn)移。在患者的實(shí)際發(fā)病原因方面，原發(fā)性肝癌的發(fā)病原因以及其確切的分子機(jī)制是無法完全清楚的，認(rèn)為患者的發(fā)病因素是一種較多原因以及較多步驟的一種復(fù)雜過程。在患者的臨床表現(xiàn)方面，患者最為常見的一種癥狀為肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進(jìn)行性肝大或上腹部包塊等相關(guān)的癥狀，同時(shí)患者也會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的黃疸以及低熱等相關(guān)癥狀，同時(shí)患者在晚期也會出現(xiàn)上消化道出血、肝腎衰竭或肝癌破裂和出血等情況，對患者造成極為嚴(yán)重的危害。近年來，隨著原發(fā)性肝癌發(fā)病率逐年上升，針對原發(fā)性肝癌的治療方案也隨之增加。但是實(shí)施手術(shù)治療依然是原發(fā)性肝癌的最佳治療方案，是任何方案均無可替代的治療手段[11，12]。同時(shí)，手術(shù)治療也存在限制，大多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，經(jīng)手術(shù)治療難以徹底根除病灶，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高。已經(jīng)有學(xué)者研究表示[13]，對原發(fā)性肝癌切除術(shù)實(shí)施治療前后的肝動脈化療方案治療，可起到輔助治療作用，提高療效。

正常肝組織中血供的75％來自門靜脈，25％為肝動脈，但是肝癌患者的肝組織血供占92％以上為肝動脈。行肝動脈化療栓塞術(shù)后，正常肝組織的供血量僅降低38％左右，而肝癌組織的血供可以降低91％以上，肝癌組織長期缺血、缺氧，給予化療藥物或碘油栓塞劑，抗癌藥物能緩慢釋放，快速提高局部藥物濃度，減少周圍組織的藥物濃度，從而提高治療安全性[14]。但孫海香等[15]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后實(shí)施肝動脈化療可增加復(fù)發(fā)率。經(jīng)本組研究發(fā)現(xiàn)，觀察組毒副作用發(fā)生率明顯較對照組高（P＜0.05），可見，實(shí)施手術(shù)前后的肝動脈栓塞術(shù)治療雖然具有一定輔助治療作用，但是可能會加重毒副反應(yīng)。觀察組復(fù)發(fā)率較對照組高（P＜0.05），可能是肝動脈化療后，殘留癌灶復(fù)發(fā)。經(jīng)肝動脈化療可將惡性程度較低的癌細(xì)胞殺滅，但是殘留癌細(xì)胞出現(xiàn)生物特性改變，其惡性程度更高；而門靜脈供血增加，可能會導(dǎo)致腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[16，17]。為了較好地對肝癌患者實(shí)施治療，最為常見的治療方法就是對患者實(shí)施手術(shù)治療。在此過程中，可以對患者實(shí)施根治性的肝臟切除以及姑息性的肝臟切除手術(shù)。同時(shí)對無法進(jìn)行根治術(shù)治療的患者，在臨床實(shí)施治療時(shí)可對患者實(shí)施肝臟動脈結(jié)扎以及肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等相關(guān)的治療。在另一方面也可以對患者實(shí)施化學(xué)藥物的治療，主要是對一些無法進(jìn)行癌腫切除患者進(jìn)行治療。在此過程中，可對患者實(shí)施肝動脈或門靜脈化療栓塞的治療，對一些無法進(jìn)行手術(shù)切除治療的患者可實(shí)施注入栓塞劑或抗癌藥物。有研究顯示，一些患者通過這種形式能夠得到一定的治療效果。而對肝功能較好的患者，可實(shí)施手術(shù)切除或進(jìn)行放射性治療，這種治療手段對患者也能夠起到一定的治療效果。

本研究顯示，觀察組近期療效較對照組高，治療后AFP水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與化療控制癌細(xì)胞發(fā)展、殺滅惡性程度較低癌細(xì)胞、暫時(shí)緩解病情相關(guān)，提示對于病情嚴(yán)重的原發(fā)性肝癌患者，可根據(jù)病情選擇肝動脈化療栓塞方案治療，起到快速緩解癥狀作用，對可以實(shí)施手術(shù)治療者，必須及時(shí)進(jìn)行手術(shù)根治性治療[18-19]。Kornmann等[20]學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)前實(shí)施肝動脈化療會導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)炎性改變，手術(shù)難度增加，降低手術(shù)耐受性，因此，認(rèn)為可實(shí)施手術(shù)切除的肝癌患者，術(shù)前不適宜進(jìn)行肝動脈化療。無法耐受手術(shù)者，可適當(dāng)進(jìn)行手術(shù)前后肝動脈化療，密切觀察病情，一旦患者具備手術(shù)條件，必須立即實(shí)施手術(shù)。本組研究顯示，觀察組3年生存率低于對照組（P＜0.05），可能與肝動脈化療后復(fù)發(fā)率高、加重病情發(fā)展相關(guān)。

綜上，原發(fā)性肝癌選擇手術(shù)方案依然是最佳治療手段，但是對于無法耐受手術(shù)者，可適當(dāng)選擇手術(shù)前后肝動脈化療方案，患者具備手術(shù)條件后實(shí)施手術(shù)，改善患者預(yù)后，減輕痛苦，值得臨床推廣。

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The clinical observation of hepatic arterial chemotherapy before and after treatment of primary liver cancer

ZHANG Jiangang1YE Zhifeng1GUO Junhua1LI Yong1YE Guanxiong2
1.Department of Oncology, Hangzhou Traditional Chinese Medical Hospital in Zhejiang Province, Hangzhou 310007, China; 2.Hepatobiliary Surgery Department, the People's Hospital of Lishui City in Zhejiang Province, Lishui 323000, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of hepatic arterial chemotherapy before and after treatment in treating primary liver cancer patients. Methods A total of 86 cases of primary liver cancer patients treated in our hospital from April 2004 to January 2012, were chosen as study objectives and randomly divided into the control group of 43 patients with surgery alone, and the observation group with liver arterial chemotherapy both before and after surgery. The clinical efficacy and survival rate of two groups of patients after treatment were compared. Results The total effective rate in the observation group was 76.74％, significantly higher than 58.14％in the control group, the difference was statistically significant（P＜0.05）. There was no significant difference of AFP level between the two groups of patients before treatment, and there was a significant improvement after treatment. But AFP level in the observation group after treatment was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）. Postoperative follow-up for 3 years was conducted, and the survival rates after three months, 1 year and 3 years were compared. The survival rates of the observation group after three months, 1 year and 3 years were 97.67％, 79.07％and 60.47％, respectively, and the survival rates of the control group after three months, 1 year and 3 years was 95.35％, 93.02％and 83.72％, respectively, with significant differences（P＜0.05）. The recurrence rate of the observation group was 20.93％, and that in the control group was 11.63％. The gastrointestinal reaction and the blood reaction of the observation group were significantly higher than those in the control group, and the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Hepatic artery chemotherapy before and after treatment in patients with primary liver cancer has certain side effects, with good shortterm effect, high recurrence rate and poor long-term outcome. So, resection surgery is still the preferred treatment method of primary liver cancer.

[Key words]Hepatic arterial chemotherapy; Primary liver cancer; Hepatic artery; Toxicity

收稿日期：（2015-08-23）

[基金項(xiàng)目]浙江省科技廳公益性技術(shù)應(yīng)用研究項(xiàng)目（2012C 33034）

[中圖分類號]R735.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）01-0088-04