陳美玲　　曾鳳美　　李坤旺　　吳鶯燕.浙江省麗水市人民醫(yī)院手術室，浙江麗水　33000；.浙江省麗水市人民醫(yī)院肛腸科，浙江麗水　33000

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快速康復護理理念在結直腸癌手術患者圍術期護理中對胰島素抵抗的影響

陳美玲1曾鳳美1李坤旺1吳鶯燕2
1.浙江省麗水市人民醫(yī)院手術室，浙江麗水323000；2.浙江省麗水市人民醫(yī)院肛腸科，浙江麗水323000

[摘要]目的分析快速康復護理理念在結直腸癌手術患者圍術期護理中對胰島素抵抗的影響。方法隨機選取我院2012年5月～2014年5月收治的結直腸癌擇期手術患者82例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組：觀察組和對照組，每組各41例。觀察組采用快速康復護理理念進行圍手術期護理，對照組采用常規(guī)護理模式；觀察對比兩組患者術后各項指標恢復情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。結果觀察組術后胃管留置、尿管留置、進食、肛門排氣時間、首次排便時間及住院時間均較對照組明顯縮短，觀察組醫(yī)療費用也較對照組明顯減少，但是二者尿管重新安放例數(shù)和再住院例數(shù)相差無幾；觀察組不良反應發(fā)生率為9.76％，而對照組高達29.27％，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.026）；觀察組FPG、FINS以及HOMA-IR分別為（5.1±0.6）mmol/L、（2.3±0.4）μU/mL、（1.0±0.1），對照組分別為（6.3±0.7）mmol/L、（2.6±0.3）μU/mL、（1.2±0.2），觀察組FPG、FINS和HOMA-IR均較對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論采用快速康復護理理念在結直腸癌患者圍手術期護理中可以有效縮短患者術后恢復時間，降低不良反應發(fā)生率和胰島素抵抗水平，成效顯著，值得推廣。

[關鍵詞]快速康復護理；結直腸癌手術；圍手術期護理；胰島素抵抗

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來，我國結直腸癌的發(fā)病趨勢呈現(xiàn)不斷增長的趨勢[1]。隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，減輕圍手術期的應激反應、控制疼痛等新的理念也逐漸興起?？焖倏祻屠砟钍侵冈诨颊邍中g期中采取各種合理有效的措施，減少手術患者的生理和心理創(chuàng)傷應激反應[2]，促進患者快速康復。在結直腸癌患者的圍手術期治療中已取得令人滿意的效果。為了研究快速康復理念在結直腸癌手術患者圍手術期護理中對胰島素抵抗的影響，隨機選取82例結直腸癌圍手術期患者，分為兩組，對其采用不同的護理模式，比較兩組術后指標恢復狀況和胰島素抵抗指數(shù)?，F(xiàn)將具體情況報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機選取2012年5月～2014年5月我院收治的結直腸癌圍手術期患者82例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。納入標準（需滿足每一條）：①年齡20～70歲，且臨床檢查結果符合結直腸癌圍手術期相關標準[3]；②所有患者均無心、肺、腎等器官功能障礙；③所有患者均對本研究知情同意，且依從性良好。排除標準（滿足一條即可）：①存在遠處轉移者；②身體狀況極差不能耐受手術者；③嚴重糖尿病、高血壓未經控制治療者；④近期服用影響胰島素抵抗水平藥物者；⑤不愿配合研究者。其中觀察組41例，男28例，女13例，年齡38～68歲，平均（55.4±1.5）歲，直腸癌18例，結腸癌23例；對照組41例，男26例，女15例，年齡38～68歲，平均（55.6±1.7）歲，直腸癌19例，結腸癌22例。兩組患者在性別、年齡、疾病情況等方面的差異不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2護理方法

1.2.1對照組采用常規(guī)護理模式。具體如下：①結直腸癌患者術前容易產生緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，醫(yī)護人員應該告知患者及其家屬相關的手術治療知識，以減輕患者的心理壓力；②手術前囑咐患者禁食6 h，禁水4 h，并在手術前1 d使用3000 mL濃度為5％的甘露醇進行腸道清洗，腸梗阻者需經肛門清潔灌腸，術前需要常規(guī)放置胃管和尿管；③術后禁食、禁水48 h，肛門排氣后拔除胃管，3～5 d后拔除尿管，并囑患者注意適當活動；④肛門排氣后可適當飲水和奶類，囑家屬注意術后患者營養(yǎng)物質的攝入，逐漸喂食流質軟食，慢慢恢復至正常狀態(tài)；⑤若患者疼痛難忍，給予合適劑量的止痛劑。

1.2.2觀察組在常規(guī)護理模式基礎上聯(lián)合采用快速康復理念模式。具體如下：①術前1 d手術室的護士到病房對患者進行詳細的疾病手術知識和健康知識宣教，細致告知患者及其家屬快速康復過程中可能出現(xiàn)的狀況和解決方法；②術前禁食6 h，禁水2 h，手術前1 d晚上飲用800 mL濃度為12.5％的碳水化合物溶液，另外術前2 h再次飲用400 mL；③低位直腸癌患者術前1 d晚上需使用肥皂水清潔肛門灌腸；④手術前不安置胃管或者麻醉清醒后立即將胃管拔除，尿管在全麻插管后放置，結腸癌患者清醒后立即拔除，低位直腸癌患者手術后2～3 d拔除；⑤患者進入手術室前需將手術室溫度調至26℃，患者躺到手術床上之后，護理人員需要為其蓋上保溫棉被，并穿上棉腿套，進行皮膚消毒時，為患者雙肩蓋上棉肩套，開始手術后，把溫度調至22℃～24℃，使用加熱毯給患者加溫，腹腔沖洗液需加溫至40℃再使用，給患者輸入的液體需要加溫至37℃；⑥手術中需要注意保護患者的皮膚和神經，采用安全、舒適、無體位并發(fā)癥、充分暴露手術野、牢固固定并不影響患者的呼吸循環(huán)功能為手術體位的安置原則，托腳架需要調整至合適的角度和高度以保護胭窩神經，患者雙腿分開角度不得超過90°，雙肩需要墊上軟墊，以保護皮膚，雙手內收；⑦手術過程中需要預防感染，嚴格執(zhí)行消毒規(guī)范和消毒隔離制度；⑧協(xié)助患者術后早期在床上自主活動，如屈膝、坐起、伸髖等，術后第2天醫(yī)護人員應該指導患者自行翻身活動，第3天可以鼓勵患者自主下床活動，在病房和走廊適當走動；⑨術后12 h經鼻息空腸營養(yǎng)管給予患者少量生理鹽水，24 h后給予患者腸內營養(yǎng)液，逐漸增加直至足量；⑩術后安置鎮(zhèn)痛泵，或者口服鎮(zhèn)痛藥物。

1.3檢測方法

所有患者在手術后第2天早晨空腹抽取3 mL肘靜脈血，采用全自動生化分析儀（美國BECKMANAU5800），分別測定空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）和空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS），前者采用氧化酶法，后者采用放射免疫法測定。所有操作必須嚴格按照使用說明書的要求，并且所有檢測過程均由同一醫(yī)療小組協(xié)作完成。依據(jù)檢測結果，計算胰島素抵抗指數(shù)（Homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR）水平，具體計算公式[4]HOMA-IR=FPG× FINS/22.5計算得出HOMA-IR。公式中FPG的單位是mmol/L，F(xiàn)INS的單位是μU/mL。

1.4觀察指標及評定標準

1.4.1兩組患者術后恢復情況包括胃管滯留時間、尿管滯留時間、進食時間、肛門排氣時間、首次排便時間、術后住院時間、住院費用、尿管重新安放例數(shù)以及再住院例數(shù)等。

1.4.2術后并發(fā)癥包括尿路感染、咽喉炎/肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、吻合口瘺、傷口感染/裂開、腹腔膿腫、腸梗阻等，不良反應發(fā)生率=不良反應人數(shù)/總人數(shù)×100％。

1.5統(tǒng)計學分析

對統(tǒng)計所得數(shù)據(jù)均采用Microsoft Excel進行錄入，采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比或者率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表1　兩組患者術后恢復情況對比（±s）

表1　兩組患者術后恢復情況對比（±s）

0.3±0.1 1.7±0.3 28.348 0.000 1.8±0.8 3.6±1.1 8.474 0.000 1.2±0.5 4.3±1.2 15.269 0.000 3.0±1.0 4.9±1.2 7.788 0.000 3.4±1.2 5.1±1.5 5.667 0.000 7.8±1.3 9.0±1.6 3.727 0.000 12356.3±238.5 14729.8±256.7 43.373 0.000 6（14.63）7（17.07）0.000 1.000 5（12.20）6（14.63）0.000 1.000胃管留置時間（d）尿管留置時間（d）進食時間（d）肛門排氣時間（d）首次排便時間（d）術后住院時間（d）住院費用（元）尿管重新安放例數(shù)[n（％）]再住院例數(shù)[n（％）]觀察組對照組t/χ2值P值41 41組別　n

表2　兩組患者術后并發(fā)癥情況對比[n（％）]

2　結果

2.1患者術后恢復情況

觀察組患者術后胃管留置時間、尿管留置時間、進食時間、肛門排氣時間、首次排便時間、術后住院時間均較對照組明顯縮短，而且前者住院費用也較后者明顯減少，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；但兩組尿管重新安放例數(shù)、再住院例數(shù)之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2術后并發(fā)癥情況

觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.76％，對照組為29.27％，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.026），但是就各項并發(fā)癥發(fā)生情況對比，兩組患者之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3兩組患者FPG、FINS、HOMA-IR水平

觀察組FPG、FINS、HOMA-IR水平與對照組比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3　兩組患者FPG、FINS、HOMA-IR水平對比表（±s）

表3　兩組患者FPG、FINS、HOMA-IR水平對比表（±s）

觀察組對照組t值P 41 41 5.1±0.6 6.3±0.7 8.334 0.000 2.3±0.4 2.6±0.3 3.842 0.000 1.0±0.1 1.2±0.2 5.727 0.000組別　n　 FPG（mmol/L）　FINS（μU/mL）　HOMA-IR

3　討論

結直腸癌是一種常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率僅次于胃癌和食道癌。結直腸癌患者死亡率在我國常見的惡性腫瘤死亡統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，男性排第5位，女性排第6位[5，6]。該病的好發(fā)部位經常在直腸以及乙狀結腸和直腸的交界處，多在60～70歲發(fā)病，且逐漸有老齡化的趨勢，男女發(fā)病比例約為2:1。結直腸癌的發(fā)病因素有很多，包括糖、脂肪、蛋白質攝入過量，體力活動量減少等。胰島素抵抗是一種綜合性的病理狀態(tài)，其主要表現(xiàn)[7-9]為胰島素生物學效應性下降或喪失，導致糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，細胞增殖、分化異常，蛋白質合成和調節(jié)功能受損等?；谝葝u素抵抗和結直腸癌代謝方面的紊亂，有學者提出胰島素抵抗-結直腸癌假說[10-11]，指出二者可能存在一定的相關性。快速康復理念以患者為中心，通過麻醉、微創(chuàng)手術、圍手術期3個環(huán)節(jié)的相互配合達到良好的手術以及護理效果，高效完成護理服務。

3.1術前腸道準備

傳統(tǒng)的結直腸手術術前需要常規(guī)進行腸道準備，包括清潔灌腸以及口服洗腸液等?？焖倏祻屠砟钪姓J為[12，13]，常規(guī)的腸道準備是一種應激反應，會導致患者脫水、水電解質失衡、增加麻醉過程中低血壓的發(fā)生幾率。有相關研究資料指出[14]，常規(guī)腸道準備會導致腸道菌群異位，最終導致術后腹腔感染、吻合口瘺等不良反應發(fā)生率增加。本實驗研究結果表明，采用快速康復理念對結直腸癌患者圍手術期進行護理與采用常規(guī)護理模式相比較，術后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率并無顯著差異，說明術前不進行腸道準備或簡單的腸道準備并不會增加術后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生風險。

3.2術前飲用碳水化合物

多個麻醉協(xié)會組織一致建議，手術前禁食6 h，禁飲2 h。有研究資料表明[15，16]，術前1 d晚上飲用800 mL濃度為12.5％的碳水化合物液體，術前2 h再次飲用400 mL，可以明顯減輕患者術前口渴、饑餓、煩躁的狀態(tài)，并且可以大幅度降低術后胰島素抵抗指數(shù)水平。結直腸癌患者術后FPG水平會明顯升高，外周血FINS水平也會升高，有可能導致高胰島素血癥，胰島素抵抗程度也相應升高，而FINS和HOMA-IR又具有促進結直腸癌發(fā)生發(fā)展的作用，因此，如果胰島素抵抗水平過高，最終有可能導致患者病情惡化。術前飲用碳水化合物，可使患者處于更合適的代謝狀態(tài)，有效減少術后各種應激反應，在一定程度上減少胰島素抵抗程度，促進患者術后恢復。本研究中，觀察組的FPG、FINS以及HOMA-IR水平均較對照組明顯降低，說明術前飲用碳水化合物可以有效降低術后患者胰島素抵抗程度，降低病情惡化的風險。需要注意的是，對于糖尿病患者來說，需要根據(jù)患者的實際情況飲用低糖或者無糖飲料。

3.3導管的放置、留置時間和護理

常規(guī)的結直腸癌手術前，均需放置胃管和尿管?？焖倏祻屠砟钫J為，放置胃管和尿管的過程會對患者產生不良刺激，增加腎上腺素以及兒茶酚胺釋放的水平[17，18]，而對于下消化道手術患者來說，胃管只是起到防止誤吸的作用，但同時也會增加患者咽喉炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，而不放置胃管更有利于患者的術后恢復。尿管在術后應該盡快拔除，以免影響患者術后早期活動，增加泌尿感染的發(fā)生幾率。本研究中，兩組患者尿管重新安置例數(shù)并無明顯差異，觀察組尿管留置時間明顯較對照組縮短。

3.4術中護理

手術過程中需要做好患者的保暖工作并嚴密監(jiān)測患者的體溫，以免發(fā)生術中低溫狀況，引發(fā)多種并發(fā)癥，如藥物代謝速度降低、機體免疫能力降低、感染概率增加、凝血機制障礙、術后蘇醒延遲等，甚至有可能引起嚴重的心肺疾病[19，20]。另外還要注意對患者皮膚、神經的保護，如托腿架偏高，會加重腿部受壓，增加血管、胴窩神經的張力，角度過大容易導致胭窩神經受損，還要注意給患者雙肩墊上軟墊，以免引起皮膚損傷。還要注意預防感染，通過一定的干預手段預防感染也是手術室護理人員的重要工作之一，因此需要加強對手術室感染控制措施，嚴格按照消毒規(guī)范和消毒隔離制度操作，限制參觀人員數(shù)量，手術室門外掛醒目標示拒絕參觀，盡量減少進出手術室次數(shù)，保持層流手術室的正壓狀態(tài)。

3.5疼痛護理和術后早期下床活動

疼痛會影響患者術后恢復，采用鎮(zhèn)痛泵和口服止痛藥可以降低手術傷口引起的應激反應，有利于患者的早期進食、活動，同時還可以減少心肺系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察組術后在醫(yī)護人員的指導下自控鎮(zhèn)痛，有效緩解其不適感和焦慮情緒，促進術后恢復。另有研究表明術后長期臥床會增加胰島素抵抗水平，損耗肺功能，導致下肢深靜脈血栓形成。因此醫(yī)護人員應該鼓勵并指導患者術后早期活動，促進腸道功能快速恢復，防止肌肉萎縮，減少血栓形成。本研究中，觀察組患者早期進行翻身、飲食、下床活動等，其住院時間較對照組明顯縮短，住院費用也顯著減少。

3.6術后早期腸內營養(yǎng)

實踐證明[21]術后早期腸內營養(yǎng)是一種非常有效的營養(yǎng)支持手段。目前，術中12 h開始使用鼻息空腸營養(yǎng)管重力滴注生理鹽水，24 h后開始逐漸增加營養(yǎng)劑量，直至滿足代謝所需熱量。本研究中，對觀察組患者給予術后早期腸內營養(yǎng)液，有助于患者術后早期活動和身體恢復。

綜上所述，采用快速康復護理理念對結直腸癌手術患者圍手術期進行護理，可以有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進術后恢復，節(jié)省醫(yī)療費用，并降低胰島素抵抗指數(shù)，護理和治療效果顯著，值得在臨床實踐中大力推廣。由于本研究受樣本量和研究過程中各因素限制，所得數(shù)據(jù)結果可能存在一定偏差，但是快速康復護理理念的成效是可以肯定的。期待廣大醫(yī)學工作者積極研究，為結直腸癌患者提供新的護理和治療手段，挽救更多生命。

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Effect of rapid rehabilitation nursing concept in perioperative nursing of patients with colorectal cancer surgery

CHEN Meiling1ZENG Fengmei1LI Kunwang1WU Yingyan2

1.Department of Operation Room, Lishui People's Hospital of Zhejiang Province, Lishui 323000, China; 2.Department of Anorectal, Lishui People's Hospital of Zhejiang Province, Lishui 323000, China

[Abstract]Objective To discuss and analyze the effect of rapid rehabilitation nursing concept in perioperative nursing of patients with colorectal cancer surgery. Methods A total of 82 cases of patients with rectal cancer underwent elective surgery in our hospital from May 2012 to May 2014 were randomly selected, who were divided into two groups according to random digital table method, the observation group and the control group, each group 41 cases. The observation group were given the concept of rapid rehabilitation nursing, and the control group were given conventional nursing model. The postoperative recovery, postoperative complications, and insulin resistance index（HOMA-IR）of patients in the two groups were observed and compared. Results The indwelling catheter, indwelling gastric tube feeding, hepatic portal, first anal exhaust discharge and hospitalization time in the observation group were significantly shorter than those in the control group, and the medical cost in the observation group was than decreased significantly than that in the control group, but the numbers of patients who placed catheter again and went to stay hospital again were similar in the two groups. The incidence of adverse reactions in the observation group was 9.76％, while the control group was 29.27％, so the difference was statistically significant（P=0.026）. The FPG, FINS and HOMA-IR in the observation group were respectively（5.1±0.6）mmol/L,（2.3±0.4）μU/mL,（1.0±0.1）, while the control group respectively（6.3±0.7）mmol/L,（2.6±0.3）μU/mL,（1.2±0.2）, so the FPG, FINS and HOMA-IR in the observation group were significantly lower than those in the control group, between which the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion The concept of rapid rehabilitation nursing in patients with colorectal cancer during operation can effectively shorten recovery time,reduce adverse reactions occur rate and insulin resistance levels, with remarkable effects, which is worthy of promotion.

[Key words]Rapid rehabilitation nursing; Colorectal cancer surgery; Perioperative nursing; Insulin resistance

收稿日期：（2015-09-23）

[基金項目]浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃（2013KYA235）

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）01-0146-04