曹茂誠，王軍敬，王甘露

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智能化臨床路徑管理系統(tǒng)

曹茂誠，王軍敬，王甘露

摘 要：傳統(tǒng)紙質(zhì)文檔電子化的臨床路徑模式面臨諸多實(shí)際困難，在推行臨床路徑的過程中瓶頸難以破解，如何實(shí)現(xiàn)臨床路徑的智能化已成為當(dāng)前臨床路徑推進(jìn)過程中亟須解決的重要問題。提出了基于知識(shí)庫的智能化臨床路徑設(shè)計(jì)理念。通過采用臨床知識(shí)庫和醫(yī)學(xué)本體等先進(jìn)理念，建立以患者診療計(jì)劃為主線，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并支持動(dòng)態(tài)自適應(yīng)的臨床路徑管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了分支型臨床路徑執(zhí)行及統(tǒng)計(jì)分析等功能，并將知識(shí)庫信息貫穿整個(gè)醫(yī)療過程，在自動(dòng)化、智能化的指導(dǎo)和監(jiān)督下既嚴(yán)格遵循路徑流程，又方便快捷完成診療過程。通過建設(shè)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及智能輔助決策能力的智能化臨床路徑系統(tǒng)，我院臨床路徑變異率、出徑率大幅下降，患者滿意度得到了顯著提升?；谂R床知識(shí)庫的智能化臨床路徑系統(tǒng)的應(yīng)用最終達(dá)到了規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，減少變異，提高醫(yī)療質(zhì)量之目的。

關(guān)鍵詞：臨床路徑; 循證醫(yī)學(xué)；本體；臨床知識(shí)庫

0 引言

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。目前，臨床路徑試點(diǎn)工作正在我國各級(jí)醫(yī)院深度和廣度上推廣實(shí)施，由于大部分試點(diǎn)醫(yī)院的信息化建設(shè)特別是臨床路徑信息系統(tǒng)建設(shè)嚴(yán)重滯后，臨床路徑實(shí)施仍然停留在簡(jiǎn)單的文檔電子化應(yīng)用階段，與國外智能化臨床路徑仍存在較大差距，臨床路徑管理試點(diǎn)工作的信息化程度已成為影響試點(diǎn)工作如期、順利開展的一個(gè)重要因素。靜態(tài)的臨床路徑電子化應(yīng)用，不能支持自適應(yīng)性動(dòng)態(tài)臨床路徑調(diào)整，不能適應(yīng)復(fù)雜臨床問題處理，也不能提供對(duì)病人實(shí)時(shí)“活”數(shù)據(jù)的聯(lián)機(jī)決策處理，已不能滿足當(dāng)前醫(yī)療信息化的發(fā)展要求，構(gòu)建支持循證醫(yī)療的具有智能決策輔助能力的臨床路徑系統(tǒng)已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)過程中亟須解決的重要問題。

Agfa 公司 Colaert 對(duì)自適應(yīng)臨床路徑[1]進(jìn)行了研究，強(qiáng)調(diào)將自適應(yīng)臨床路徑應(yīng)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐和臨床知識(shí)庫建設(shè)。CAREPLAN[2]系統(tǒng)，它試圖將多種不同的醫(yī)療知識(shí)源同可利用的患者信息結(jié)合起來，基于這些知識(shí)推理出面向個(gè)性化診療計(jì)劃的適應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)化路徑。Dong Jimbo[3]等人提出構(gòu)建一個(gè)包含所有醫(yī)療領(lǐng)域（包括藥物或管理任務(wù)、醫(yī)院資產(chǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、患者記錄等）的醫(yī)院本體知識(shí)庫框架，以此實(shí)現(xiàn)復(fù)雜醫(yī)療境下的病人治療流程的優(yōu)化管理。

目前，國內(nèi)臨床路徑信息化正處于起步階段，浙江大學(xué)李勁松[4]等人提出構(gòu)建基于本體的臨床路徑模型和 SWRL語言規(guī)則模型，以此來進(jìn)行臨床路徑電子模板的設(shè)計(jì)。上海交通大學(xué)江志斌等人為了解決病人診療流程中的臨床路徑知識(shí)庫的表達(dá)問題，提出了基于工作流的臨床路徑本體模型（CPO）建設(shè)方法[5]。

1 項(xiàng)目簡(jiǎn)介

深圳市寶安人民醫(yī)院始建于1984年，是一家集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、科研、教學(xué)于一體的大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。截至目前，我院已建設(shè) HIS、LIS、PACS以及合理用藥、臨床路徑信息系統(tǒng)等大小幾十個(gè)系統(tǒng) ，并成為深圳市首家實(shí)現(xiàn)病區(qū)全覆蓋無線查房功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從目前情況來看，我院在信息化建設(shè)方面已經(jīng)有了一個(gè)好的開端，不論是硬件和軟件投入，還是資金的配備和使用方面，都已經(jīng)初具規(guī)模，但在加速醫(yī)院信息化建設(shè)的過程中還存在很多問題[6]。

2011年10月，醫(yī)院成立了臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各專業(yè)科室部分負(fù)責(zé)人任成員；在心血管內(nèi)科、泌尿外科、婦科試點(diǎn)科室成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，信息化建設(shè)醫(yī)生組、護(hù)理組高級(jí)用戶，臨床藥學(xué)人員和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人任成員，截止到2014年8月10日，我院臨床路徑信息化管理由上線初期的3個(gè)科室7個(gè)病種增至覆蓋醫(yī)院所有臨床科室共計(jì)647個(gè)病種；例數(shù)由去年的100例上升到3754例，入徑率和入徑完成率均大幅提升，共涉及2762個(gè)診斷名稱。

2 智能化臨床路徑系統(tǒng)

2.1 路徑分析模式

智能化臨床路徑管理系統(tǒng)以臨床路徑管理功能為主體，基于單病種，以標(biāo)準(zhǔn)路徑為引擎，并結(jié)合臨床知識(shí)庫[7]，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)路徑執(zhí)行、變異分析、統(tǒng)計(jì)評(píng)估的管理功能；臨床知識(shí)庫予以輔助：藥品知識(shí)庫，醫(yī)保用藥目錄庫，合理用藥、抗生素權(quán)限管理。醫(yī)護(hù)助手的提示干預(yù)機(jī)制。以醫(yī)囑為主線，將臨床知識(shí)庫信息貫穿整個(gè)醫(yī)療過程，通過醫(yī)護(hù)助手全程對(duì)醫(yī)護(hù)人員的操作進(jìn)行明確、細(xì)致的規(guī)定、警示和提醒,主要包括臨床路徑知識(shí)庫建設(shè)、自適應(yīng)臨床路徑執(zhí)行、臨床路徑管理及統(tǒng)計(jì)分析等三大功能。

基于知識(shí)庫的智能化臨床路徑，能根據(jù)患者實(shí)時(shí)生命體征及醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整路徑模式；通過基于SWRL規(guī)則庫的構(gòu)建，能夠根據(jù)患者具體臨床實(shí)踐反饋對(duì)知識(shí)庫進(jìn)行規(guī)則修正，使患者臨床路徑變異率降低，路徑執(zhí)行達(dá)到更好效果。

2.2 臨床路徑知識(shí)庫建設(shè)

醫(yī)學(xué)臨床信息相對(duì)于其他行業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)具有多復(fù)雜性、強(qiáng)關(guān)聯(lián)性及高知識(shí)性的特點(diǎn)，因此，臨床路徑的實(shí)施過程其實(shí)是典型、復(fù)雜的知識(shí)密集型的項(xiàng)目實(shí)施過程。要協(xié)調(diào)好如此復(fù)雜的數(shù)據(jù)信息之間的關(guān)聯(lián)，知識(shí)庫是一個(gè)很好的選擇。只有將知識(shí)管理方法貫穿臨床路徑的制訂、執(zhí)行、變異監(jiān)控的全過程，臨床路徑才能真正得到更廣泛的支持并最大限度發(fā)揮提升醫(yī)療水平的作用。

本體是共享概念模型的明確的形式化規(guī)范說明。以本體知識(shí)庫為中心的臨床路徑是一個(gè)“活”路徑而非提前預(yù)置的“死”路徑，能根據(jù)資源獲得情況及病人個(gè)性化需求動(dòng)態(tài)調(diào)整執(zhí)行路徑；臨床路徑執(zhí)行中支持病人信息數(shù)據(jù)集成和聯(lián)機(jī)循證醫(yī)學(xué)幫助；能根據(jù)病人實(shí)時(shí)生命體征進(jìn)行復(fù)合路徑的執(zhí)行；根據(jù)病人特定情況向臨床醫(yī)生提供警告警示，自動(dòng)修正臨床路徑。本體庫是根據(jù)臨床路徑知識(shí)抽取出的知識(shí)元素所構(gòu)建的本體；規(guī)則庫是由臨床專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的臨床常見規(guī)則；推理引擎通過對(duì)本體及規(guī)則的推理得出新的知識(shí)，再進(jìn)一步對(duì)本體進(jìn)行修正。

2.3 自適應(yīng)臨床路徑執(zhí)行

2.3.1臨床路徑執(zhí)行流程

其流程圖如圖1所示：

圖1　臨床路徑執(zhí)行流程

（1）患者入院后，系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)患者的主要診斷，將新入院患者分為待入徑患者和未入徑患者。由醫(yī)生確定待入徑患者是否入徑，如果不入徑，則記錄原因，并轉(zhuǎn)入一般治療流程。

（2）系統(tǒng)對(duì)入徑患者按照臨床路徑表單項(xiàng)目自動(dòng)開立醫(yī)囑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的準(zhǔn)確、快速、直觀、方便錄入，并且同步進(jìn)行項(xiàng)目實(shí)施記錄。路徑表單以日期或階段（如入院評(píng)估、術(shù)前檢查與準(zhǔn)備、手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)、出院）為橫軸，以診療項(xiàng)目為縱軸開展每日的診療工作。

（3）非醫(yī)囑項(xiàng)目根據(jù)實(shí)際診療過程，對(duì)表單治療項(xiàng)目進(jìn)行執(zhí)行操作。生成臨床路徑項(xiàng)目實(shí)施記錄?？膳cHIS系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)銜接，自動(dòng)生成部分項(xiàng)目實(shí)施結(jié)果。

（4）醫(yī)生在實(shí)際應(yīng)用中，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整各階段的日程，也可增加路徑以外的診療項(xiàng)目。

（5）對(duì)于入徑患者，實(shí)際治療過程中如果出現(xiàn)病情變化或發(fā)生意外情況，但是并不影響臨床路徑整個(gè)治療過程，醫(yī)師需要進(jìn)行詳細(xì)記錄，記錄病情變異原因和相關(guān)詳細(xì)信息，為臨床路徑變異分析提供數(shù)據(jù)依據(jù)。也可在醫(yī)生開立非臨床路徑醫(yī)囑時(shí)提示輸入變異。

2.3.2分支型臨床路徑

臨床路徑制定的對(duì)象有兩種：疾病和手術(shù)。例如：“不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑”。對(duì)于治療方法比較豐富的疾病來說，用手術(shù)名稱命名臨床路徑就與臨床實(shí)際情況產(chǎn)生了矛盾，將直接導(dǎo)致變異率和出徑率的升高。以“不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑”為例:衛(wèi)生部的文件規(guī)定：適用對(duì)象為第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）且行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。但是，不穩(wěn)定性心絞痛的治療有三種治療方法：藥物治療、介入治療、外科手術(shù)治療。而治療方法的選擇都要依賴患者住院后的冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果。這意味著患者入院時(shí)醫(yī)生會(huì)陷入兩難的境地：醫(yī)生若選擇“不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑”，將有2/3的可能性出徑，出徑率系統(tǒng)性升高；若不選擇“不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑”，將有1/3的可能性延誤患者入徑，入徑率系統(tǒng)性降低。

為解決該問題，智能化臨床路徑系統(tǒng)設(shè)置了分支型臨床路徑，系統(tǒng)按照病種（而非手術(shù)或者治療方法）制定臨床路徑，路徑內(nèi)包含該病種能采取的各種治療方法，按照治療方法定義路徑的診療步驟，患者第一診斷符合即可入徑，入徑后根據(jù)患者實(shí)際情況選擇診療步驟。

2.4 臨床路徑管理及統(tǒng)計(jì)分析

2.4.1入徑明細(xì)查詢

可以按入徑時(shí)間、出徑時(shí)間、入院時(shí)間、出院時(shí)間查詢患者出入徑明細(xì)，并可以查詢整個(gè)實(shí)施路徑的項(xiàng)目實(shí)施情況、變異情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，如圖2所示：

圖2　按入徑時(shí)間明細(xì)查詢

2.4.2在院、出院患者統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)在院患者的出入徑情況，直觀反映在院患者出入徑情況；統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)各科室出院患者的出入徑情況（例數(shù)、率）、路徑各項(xiàng)目完成情況、變異情況、時(shí)限監(jiān)控及用藥監(jiān)控等信息，并可以以圖形形式展示。

2.4.3病情變異分析

對(duì)出入徑患者的出徑原因、變異原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床路徑的改進(jìn)和調(diào)整提供數(shù)據(jù)依據(jù)，如圖3所示：

圖3　病情變異分析圖

2.4.4臨床路徑監(jiān)控

對(duì)出入徑患者的項(xiàng)目執(zhí)行情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)臨床路徑的管理。監(jiān)控患者各項(xiàng)目完成情況、變異情況、完成時(shí)限及用藥等信息，點(diǎn)擊后可以查看明細(xì)，并可以以圖形形式展示費(fèi)用構(gòu)成，如圖4所示：

圖4　臨床路徑監(jiān)控

2.4.5分支型臨床路徑統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)各病種出院患者人數(shù)、入徑率、變異率、出徑率，統(tǒng)計(jì)入徑和未入徑患者的住院日、費(fèi)用、藥費(fèi)比的差異，如圖5所示：

圖5　分支型臨床路徑統(tǒng)計(jì)分析

3 總結(jié)

我院自2012年9月12日上線臨床路徑系統(tǒng)后，臨床路徑覆蓋了全院34個(gè)臨床科室，病種也增加至676個(gè)，從開展的效果來看，病人平均住院日和手術(shù)等待時(shí)間都取得了明顯改善，患者病歷次均住院總費(fèi)用和次均藥品費(fèi)用也絕大部分下降或持平，但由于上線初期的臨床路徑系統(tǒng)僅為簡(jiǎn)單的文檔電子化應(yīng)用及靜態(tài)臨床路徑電子化應(yīng)用，不能適應(yīng)復(fù)雜臨床問題處理，臨床路徑變異率和出徑率非常高，針對(duì)上述問題，2013年7月11日，在分析本體構(gòu)建規(guī)則的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院臨床路徑實(shí)際運(yùn)行情況，試點(diǎn)建立了高血壓、前列腺增生癥、脛骨骨折臨床路徑本體知識(shí)庫，設(shè)立了分支型臨床路徑，實(shí)現(xiàn)了病人實(shí)時(shí)“活”數(shù)據(jù)聯(lián)機(jī)決策處理，取得了顯著效果，臨床路徑路徑變異率、出徑率大幅下降，患者滿意度得到了顯著提升。

由于臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)庫的構(gòu)建是一個(gè)龐大的循環(huán)往復(fù)系統(tǒng)工程，特別是相關(guān)規(guī)則的構(gòu)建，需要領(lǐng)域?qū)＜以趯?shí)踐中不斷的總結(jié)和完善，逐步構(gòu)建起適合實(shí)際應(yīng)用的臨床路徑知識(shí)庫，下一步要對(duì)本體知識(shí)庫進(jìn)行細(xì)致擴(kuò)展并不斷完善，建立更適合我院實(shí)際情況的智能化臨床路徑。

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Management System of Intelligence Clinical Path

Cao Maocheng, Wang Junjing, Wang Ganlu
(The People’s Hospital of Baoan Shenzhen, Baoan 518101, China)

Abstract:The clinical pathway based on the digitization of traditional paper documents has many problems. It is difficult to overcome the obstacles in the process of popularization. How to realize the intelligent clinical pathway becomes an important problem to be solved during its popularization. This paper proposes the design idea of intelligent clinical pathway based on the knowledge base. By adopting the Clinical medicine knowledge base, medical ontology and other advanced technology, it establishes the clinical pathway management system with the evidence-based medicine and dynamic self-adapting, which uses the patient treatment plan as the main line. The system realizes the branch Clinical Pathway and statistical analysis, which puts knowledge base into the course of medical care. It both follows the path procedure strictly and also gives convenient to complete the treatment process under the automatic intelligent guidance and supervision. By building the clinical pathway system of evidence-based medical evidence and intelligent aid decision making, the rates of mutation and diameter-surpassing decline significantly, and patients' satisfaction also increases. Standard medical behaviors, cost reductions, variation reductions and improvement of medical quality are optimized finally by using the clinical pathway management system that is based on clinical knowledge and intelligence.

Key words:Clinical Pathway; Evidence-based Medicine;Ontology;Clinical Knowledge

收稿日期：（2014.04.20）

作者簡(jiǎn)介：曹茂誠（1981-），男，深圳市寶安人民醫(yī)院，計(jì)算機(jī)中心，高級(jí)工程師，碩士，研究方向：數(shù)據(jù)挖掘及醫(yī)院信息化建設(shè)，寶安，518101王軍敬（1984-），女，深圳市寶安人民醫(yī)院，財(cái)務(wù)科，助理工程師，學(xué)士，研究方向：醫(yī)院績(jī)效管理及醫(yī)院信息化建設(shè)，寶安，518101王甘露（1972-），男，深圳市寶安人民醫(yī)院，醫(yī)務(wù)科副主任，主任醫(yī)師，碩士，研究方向：肝肝外科，寶安，518101

基金項(xiàng)目：深圳市寶安區(qū)科技局課題（2013191）

文章編號(hào)：1007-757X(2016)01-0022-03

中圖分類號(hào)：TP302.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A