呂甲濤,肖以磊,李忠民,陳秋蘭,張瑞敏,侯桂英

(1泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院，山東聊城252000；2聊城市人民醫(yī)院;3青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

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急性脊髓損傷綜合治療管理模式在臨床中的應(yīng)用效果

呂甲濤1,2,肖以磊2,李忠民2,陳秋蘭2,張瑞敏2,侯桂英3

(1泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院，山東聊城252000；2聊城市人民醫(yī)院;3青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

摘要：目的探討急性脊髓損傷綜合治療管理模式的臨床應(yīng)用效果。方法 急性脊髓損傷患者89例，其中應(yīng)用綜合治療管理模式組32例，患者進(jìn)入新的急性脊髓損傷綜合治療管理模式進(jìn)行管理。同期入院但未進(jìn)行綜合治療管理患者57例作為對(duì)照組。分別于入院時(shí)、治療后1、3、6個(gè)月采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能進(jìn)行評(píng)定。同期隨訪兩組患者及家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查。結(jié)果治療后1、3個(gè)月，兩組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均有提高，綜合治療管理模式組提高更為明顯(P均<0.05)。治療后6個(gè)月，對(duì)照組患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能評(píng)分均未再出現(xiàn)明顯提高；綜合治療管理模式組仍有明顯恢復(fù)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。綜合治療管理模式組患者及家屬的滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 急性脊髓損傷綜合治療管理模式在治療急性脊髓損傷方面臨床應(yīng)用效果良好。

關(guān)鍵詞：脊髓損傷；管理模式；效果

急性脊髓損傷(SCI)是神經(jīng)外科常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，主要是由上行和下行神經(jīng)纖維傳導(dǎo)阻斷引起的功能障礙。脊髓的損傷具有不可再生性[1]，目前仍沒(méi)有特效的治療方法。2013年1月~2014年9月，筆者采用新的SCI綜合治療管理模式治療SCI患者32例，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料SCI患者89例，男58例、女31例，年齡(40.4±10.5)歲。平均入院時(shí)間為受傷后(4.6±2.6)h。損傷部位在頸椎23例、胸椎44例、腰椎22例，行手術(shù)的患者56例。將患者隨機(jī)分為觀察組32例及對(duì)照組57例，觀察組入院時(shí)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(38.6±13.8)分、感覺(jué)功能評(píng)分(92.4±30.5)分，對(duì)照組分別為(39.7±15.1)、(93.5±31.4)分，兩組年齡、性別構(gòu)成、損傷部位、損傷程度、治療方法等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2方法對(duì)照組給予常規(guī)治療：在轉(zhuǎn)移的過(guò)程中，應(yīng)采取頸托固定的方法，防止二次損傷。對(duì)患者進(jìn)行核磁共振掃描，對(duì)患者的年齡、病因、損傷節(jié)段、神經(jīng)狀態(tài)、并發(fā)癥等進(jìn)行評(píng)價(jià)。檢查結(jié)束后，存在手術(shù)指征者進(jìn)行手術(shù)治療，并進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行了SCI綜合治療的管理模式。此模式的流程如圖1所示。綜合治療管理模式特點(diǎn):a.急救綠色通道:接到急救120電話后開(kāi)啟綠色通道，急救現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)患者癥狀、體征，懷疑存在頸髓損傷的患者即刻給予頸托制動(dòng)，搬動(dòng)時(shí)兩人保護(hù)頸部，動(dòng)作輕柔，保護(hù)頸髓，避免二次損傷[2]，轉(zhuǎn)運(yùn)途中通過(guò)車(chē)載視頻對(duì)講系統(tǒng)與急診神經(jīng)外科醫(yī)生溝通，觀察病情，及時(shí)對(duì)癥處理，同時(shí)通知脊柱神經(jīng)外科醫(yī)生、CT室、磁共振室，患者到院后即刻行頸椎CT及核磁共振掃描，判定具體傷情，決定下一步治療計(jì)劃[3]。b.多學(xué)科參與:SCI綜合救治管理參與科室包括脊柱神經(jīng)外科、干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室、骨科、影像科、檢驗(yàn)科、手術(shù)室、康復(fù)科、心理咨詢科、信息科等相關(guān)科室。進(jìn)行救治管理小組全體成員共同參與病例討論，針對(duì)每個(gè)患者形成個(gè)體化應(yīng)急救治預(yù)案和長(zhǎng)期治療計(jì)劃。積極進(jìn)行多部門(mén)合作，啟動(dòng)各科綠色通道，為患者救治爭(zhēng)取時(shí)間。入庫(kù)患者通過(guò)信息處理系統(tǒng)，在各科室管理計(jì)算機(jī)上有明確標(biāo)記、提示為科室重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，設(shè)專(zhuān)人管理，并有相應(yīng)的預(yù)案處理流程，確?；颊甙踩?。c.治療:早期給予激素大劑量治療，若SCI發(fā)生在3 h以內(nèi)，給予甲強(qiáng)龍30 mg/kg沖擊治療，隨后每小時(shí)5.4 mg/kg，治療24 h；若損傷發(fā)生在3~8 h，起始劑量30 mg/kg，隨后每小時(shí)5.4 mg/kg，共治療48 h。同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抗氧化劑、自由基清除劑及對(duì)癥支持治療，預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡等并發(fā)癥。伴有骨折、脫位、硬脊膜囊明顯受壓、脊髓變性、活動(dòng)性出血者應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)[4]。通過(guò)手術(shù)減壓等方法，緩解脊髓受壓迫癥狀，避免損失進(jìn)一步加重。術(shù)后的自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植，為神經(jīng)功能的康復(fù)提供了新途徑[5]。d.規(guī)范院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程:轉(zhuǎn)送流程為：評(píng)估→處理→預(yù)約→護(hù)送。即轉(zhuǎn)運(yùn)前必須認(rèn)真評(píng)估患者的呼吸、血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度，引流管、敷料固定情況，患者神經(jīng)功能癥狀，呼吸道有無(wú)痰液[6]。如上述各項(xiàng)指標(biāo)正常，協(xié)助患者配戴頸托，連接備用氧氣裝置，攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱，提前預(yù)約檢查科室和轉(zhuǎn)入科室，并提供優(yōu)先檢查和優(yōu)先接待等各項(xiàng)服務(wù)。由責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)，嚴(yán)格交接流程，保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全，降低轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的危險(xiǎn)，防止意外發(fā)生。e.心理調(diào)試：SCI多有不同程度的神經(jīng)功能障礙，飲食、睡眠等多受到較大影響。而脊椎手術(shù)由于部位特殊，手術(shù)創(chuàng)傷較大?；颊呔駢毫Υ? 對(duì)預(yù)后缺乏信心，可出現(xiàn)煩躁不安、消極悲觀等情緒。針對(duì)患者心理特點(diǎn)，心理咨詢師提早干預(yù)，入院后即開(kāi)始進(jìn)行焦慮狀態(tài)評(píng)定[7]，并進(jìn)行在院期間跟蹤評(píng)估，根據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，并認(rèn)真解答患者提出的疑問(wèn)，以消除患者的疑慮和恐懼心理，增強(qiáng)對(duì)治療的信心[8]。f.自我效能管理啟動(dòng)：充分利用患者知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，提高患者治療依從性。實(shí)行自我管理是以健康教育為基礎(chǔ)的，通過(guò)口頭宣教、文字圖畫(huà)、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)視頻不同方式給予患者教育，內(nèi)容包括疾病癥狀體征、病因，藥物作用、注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練的自我效能管理對(duì)預(yù)后的積極影響[9]。

圖1　SCI綜合治療管理模式流程圖

分別于入院時(shí)、治療后1、3、6個(gè)月采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能進(jìn)行評(píng)定。同期隨訪兩組患者及家屬的滿意度。

2結(jié)果

2.1兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1　兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較(分，±s)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與同組治療前比較，bP<0.05；與同組治療后6個(gè)月比較，cP<0.05。

2.2兩組滿意度比較觀察組患者滿意度、家屬滿意度分別為96.8%(31/32)、93.7%(30/32)，對(duì)照組分別為85.0%(49/57)、89.0%(51/57)。觀察組患者及家屬的滿意度均高于對(duì)照組(P均<0.05)。

3討論

SCI主要是影響年輕男性，其病理機(jī)制為脊髓產(chǎn)生廣泛而嚴(yán)重的挫傷、水腫、出血，并伴有大量炎性因子及免疫因子釋放[10]。SCI原發(fā)損傷部位的機(jī)械力量直接剪切神經(jīng)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的胞膜，首先在柔軟并富于血管的灰質(zhì)區(qū)域形成出血壞死灶。而損傷后組織不均衡移動(dòng)，也會(huì)使脊髓中心區(qū)出現(xiàn)出血，并有神經(jīng)細(xì)胞膜和結(jié)締組織的剪切損害[11]。隨著脊髓壓縮的持續(xù)，會(huì)發(fā)生特殊的分子和細(xì)胞機(jī)制，進(jìn)一步演化為繼發(fā)性損傷，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死、凋亡，從而使患者出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。在SCI早期，這表現(xiàn)為一個(gè)逐漸加重的病理生理過(guò)程。因此，SCI患者盡早得到及時(shí)有效的治療至關(guān)重要。

SCI綜合治療管理模式可節(jié)省患者入院后的檢查時(shí)間，使患者第一時(shí)間得到有效治療。并利用多學(xué)科參與，使各種治療因素完美結(jié)合，整合醫(yī)院最佳醫(yī)療資源，為SCI患者提供最安全有效的治療方案，并針對(duì)每個(gè)患者形成個(gè)體化應(yīng)急救治預(yù)案和長(zhǎng)期治療計(jì)劃，使患者得到最大程度的康復(fù)。SCI綜合治療管理模式強(qiáng)調(diào)規(guī)范院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，最大程度避免了SCI患者的二次損傷，為患者的最大程度康復(fù)提供可能，且還突出心理調(diào)試和自我效能管理的作用?？傊?，一切程序皆以患者為中心，一切為患者康復(fù)著想，拉近了患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，觀察組運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組滿意度高于對(duì)照組，提示SCI綜合治療管理模式在SCI的臨床治療中應(yīng)用效果良好，且提高了患者及家屬的滿意度。

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(收稿日期：2015-09-10)

中圖分類(lèi)號(hào)：R826.64

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)01-0074-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.028

通信作者：李忠民(E-mail:15906354846@163.com)

基金項(xiàng)目：山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(ZR2015HQ023)；山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014WS0045)。