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動(dòng)靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)支架成形術(shù)治療后循環(huán)腦梗死3例

王英，于群濤，鄭娟，孫殿敬，梁輝

后循環(huán)腦梗死預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文對(duì)3例后循環(huán)腦梗死患者經(jīng)動(dòng)靜脈溶栓后聯(lián)合支架成形術(shù)治療效果進(jìn)行分析。

臨床資料：3例患者均符合2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中急性腦梗死的診斷、溶栓的適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)[1]。患者均為男性，年齡分別為70、62、67歲；發(fā)病至入院時(shí)間分別為1、2.5、3 h；入院到靜脈溶栓時(shí)間(DNT)分別為50、45、37 min；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分分別為7、12、9分；1例閉塞部位位于基底動(dòng)脈，2例位于椎動(dòng)脈起始部；1例伴有糖尿病、2例伴有高血壓、3例伴有高血脂；1例有吸煙史。

方法：①溶栓：注射用阿替普酶(愛(ài)通立)0.9 mg/kg靜脈滴注，其中10%在1 min內(nèi)靜脈注射，余90%在1 h內(nèi)靜脈泵入，總量不超過(guò)90 mg。同時(shí)做好動(dòng)脈溶栓準(zhǔn)備，采取改良Seldinger穿刺技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后行全腦血管造影，找出閉塞血管，了解全腦血管代償情況及腦梗死溶栓(TICI)分級(jí)，將微導(dǎo)管送到靶血管血栓內(nèi)，開(kāi)始溶栓。尿激酶20萬(wàn)U溶于20 mL生理鹽水，用1 mL注射器通過(guò)微導(dǎo)管緩慢注入,每次1 mL，3～5 min注射1次。每20 分鐘行超選擇血管造影觀察療效。2 h 內(nèi)持續(xù)追加尿激酶，最大劑量50萬(wàn)U。②血管內(nèi)支架成形術(shù)：3例患者經(jīng)動(dòng)靜脈溶栓后給予血管內(nèi)支架成形術(shù)，術(shù)前均給予氯吡格雷300 mg肛入，術(shù)中接受全身肝素化。經(jīng)導(dǎo)絲送入相應(yīng)規(guī)格的球囊至狹窄部位，行球囊擴(kuò)張術(shù)；球囊擴(kuò)張術(shù)后殘余狹窄率仍>70%行支架成形術(shù)，并再次行DSA明確再通情況，顯示管腔成形良好、血流通暢，則結(jié)束治療。術(shù)后立即行顱腦CT檢查未見(jiàn)出血及過(guò)度灌注；低分子肝素抗凝3 d，術(shù)后拜阿司匹林、波立維抗血小板聚集，術(shù)后TCD監(jiān)測(cè)責(zé)任血管及心腎功能等。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪行CTA或DSA檢查。溶栓后及術(shù)后采用前向血流TICI分級(jí)評(píng)價(jià)血管再通情況。術(shù)前及術(shù)后24 h分別用NIHSS評(píng)分法評(píng)估治療效果，術(shù)后NIHSS評(píng)分較術(shù)前減少≥4分為有效，減少<4分為無(wú)效。

結(jié)果：3例患者經(jīng)動(dòng)靜脈溶栓后TICI血流分級(jí)為0~1級(jí)，經(jīng)行血管內(nèi)支架成形術(shù)后TICI血流分級(jí)為2~3級(jí)。術(shù)后立即行顱腦CT檢查未見(jiàn)出血及過(guò)度灌注，1例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)前壁心肌梗死經(jīng)心內(nèi)科聯(lián)合治療后好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍經(jīng)鈉鉀泵激動(dòng)劑治療后好轉(zhuǎn)，TCD監(jiān)測(cè)未見(jiàn)血管再狹窄。3例均治療有效，隨訪未見(jiàn)支架內(nèi)血管再狹窄。

討論：急性腦梗死治療的關(guān)鍵是使閉塞血管盡早開(kāi)通。但溶栓治療后多數(shù)患者遺留不同程度的血管狹窄，急性期再閉塞率較高。對(duì)于嚴(yán)重卒中患者側(cè)支循環(huán)均差，開(kāi)通閉塞動(dòng)脈是唯一的出路[2]，支架成形不僅可作為一種“補(bǔ)救”措施，還能在不增加風(fēng)險(xiǎn)的情況下提高再通率[3]，同時(shí)還能有效防止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落造成腦栓塞。Levy等報(bào)道20例患者采用支架成形術(shù)后血管再通率達(dá)100%。提示支架成形是可行的治療方案。本組患者因溶栓后血管殘存狹窄較重給予支架成形術(shù)效果較好，與上述研究相同。

血管內(nèi)支架成形術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥為支架內(nèi)血栓形成、腦過(guò)度灌注綜合征、支架內(nèi)再狹窄等。本組3例未見(jiàn)上述并發(fā)癥，我們的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)后6 h內(nèi)血壓控制在120/70 mmHg內(nèi)，術(shù)中操作輕柔。術(shù)后規(guī)范抗凝、抗血小板聚集治療對(duì)預(yù)防支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄極為重要。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(35):4013-4017.

[2] 趙星輝,賀茂林,付睿.球囊擴(kuò)張或支架植入輔助靜脈聯(lián)合動(dòng)脈溶栓的臨床分析[J].山東醫(yī)藥,2011,51(24):58-60.

[3] Brekenfeld C, Schroth G, Mattle HP, et al. Stent placement in acute cerebral artery occlusion: use of a self-expandable intracranial stent for acute stroke treatment[J]. Stroke, 2009,40(3):847-852.

(收稿日期：2015-10-25)

doi：(煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院，山東煙臺(tái)264000)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.043

通信作者：梁輝(E-mail：wangyrq@163.com)