鄭曉蓉
摘 要:病歷長(zhǎng)期以來(lái)都是醫(yī)院管理工作中的一個(gè)重要部分,隨著時(shí)代的發(fā)展,電子病歷的出現(xiàn),使得對(duì)于醫(yī)院病歷的管理提出了更高要求。本文主要分析的是電子病歷管理的現(xiàn)狀與發(fā)展問(wèn)題,在具體的論述過(guò)程中首先從電子病歷概述入手去分析,其次就電子病歷管理現(xiàn)狀進(jìn)行了分析,最后對(duì)電子病歷的管理與發(fā)展給出了合理化建議。
關(guān)鍵詞:電子病歷管理;現(xiàn)狀;發(fā)展
病歷是患者在治療期間相關(guān)資料的記錄,病歷既可以在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)作為重要的物證,同時(shí)也是臨床上某一類疾病的總結(jié),這對(duì)某一類疾病的統(tǒng)計(jì)同樣發(fā)揮著重要作用。電子病歷的提出改變了原有紙質(zhì)病歷的不足,但同時(shí)對(duì)管理也提出了更高要求。為進(jìn)一步總結(jié)當(dāng)前我國(guó)電子病歷管理現(xiàn)狀,筆者通過(guò)查閱資料、實(shí)地調(diào)查等多種方式對(duì)電子病歷管理現(xiàn)狀分析如下:
1 電子病歷概述
電子病歷又可以稱之為基于計(jì)算機(jī)的病人記錄或者計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng),具體指的就是通過(guò)電子設(shè)備完成對(duì)患者相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的記錄、保存、傳輸以及管理等。電子病歷是相對(duì)于早期的紙質(zhì)病歷提出的,電子病歷在記錄過(guò)程中不僅包含了原有紙質(zhì)病歷的所有內(nèi)容,同時(shí)還加入了診斷治療階段的相關(guān)影像視頻資料等,在一定程度上使得病歷更加完整[1]。
相對(duì)于紙質(zhì)病歷,電子病歷具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)電子病歷涉及的內(nèi)容更廣更全面,將紙質(zhì)病歷中無(wú)法加入的影像視頻等資料加入其中;(2)電子病歷不會(huì)因?yàn)楸4鏁r(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)發(fā)霉、變質(zhì)影響病歷的保存管理;(3)在查找病歷資料過(guò)程中可快速、方便、準(zhǔn)確的定位到需要查找的頁(yè)面,提高了工作效率,節(jié)約了時(shí)間;(4)統(tǒng)一化的電子病歷促進(jìn)了病歷的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展,在病歷中減少了紙張的使用,節(jié)約森林資源;(5)電子病歷能更方便地進(jìn)行相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作,有利于進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析與數(shù)據(jù)挖掘工作。雖然電子病歷擁有眾多優(yōu)點(diǎn),但是同樣的也會(huì)存在缺點(diǎn),比如電子病歷在使用過(guò)程中的安全性方面需要更加的重視,在計(jì)算機(jī)中毒、系統(tǒng)癱瘓等條件下可能造成電子病歷資料的丟失。
2 電子病歷管理現(xiàn)狀分析
在2011年10月,國(guó)家衛(wèi)生部頒布了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)》在此之后,國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)采用電子病歷試行的醫(yī)院進(jìn)行了應(yīng)用水平分級(jí),在這次電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)過(guò)程中涉及到全國(guó)29個(gè)省,178家醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu),其中除了165家應(yīng)用電子病歷的醫(yī)院之外,還有12家醫(yī)院是沒(méi)有采用電子病歷的,對(duì)這些具有代表性的電子病歷應(yīng)用評(píng)價(jià)后,評(píng)定為6級(jí)的只有1家醫(yī)院,評(píng)定為5級(jí)的也只有1所醫(yī)院,評(píng)定為4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的有12所醫(yī)院,除此之外,其他醫(yī)院均還未形成統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理,在這些醫(yī)院中評(píng)定為4級(jí)及4級(jí)以上的只有14所,所占比例為7.8%,也就是說(shuō)當(dāng)前還有部分醫(yī)院沒(méi)有采用電子病歷,而采用電子病歷的單位其實(shí)際的電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平較低,缺乏有效地?cái)?shù)據(jù)管理。管理水平不能達(dá)到有關(guān)要求[2]。
當(dāng)前我國(guó)大部分醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始了電子病歷的應(yīng)用,但是在電子病歷的管理方面,缺乏專業(yè)的電子病歷管理手段,大部分醫(yī)院對(duì)于電子病歷的記錄還停留在基礎(chǔ)性的WORD、EXCEl等應(yīng)用水平,對(duì)于臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)CDR、文檔掃描、護(hù)理系統(tǒng)、電子給藥系統(tǒng)、合理用藥檢測(cè)、醫(yī)生醫(yī)囑錄入、病歷全結(jié)構(gòu)化等尚未完全建立,這既限制了電子病歷的應(yīng)用管理,同時(shí)也表現(xiàn)出了當(dāng)前電子病歷應(yīng)用存在的一定的問(wèn)題。
3 電子病歷的管理及其發(fā)展對(duì)策
1、電子病歷的管理
基于病歷的重要性,電子病歷在管理過(guò)程中應(yīng)該:(1)設(shè)置專業(yè)的人員進(jìn)行管理,這些管理人員主要負(fù)責(zé)電子病歷的審查和修改工作,對(duì)于每次的修改需要做好記錄工作,這樣便于后期出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)有據(jù)可循,通過(guò)專業(yè)人士的管理,可保證電子病歷的真實(shí)性、有效性以及完整性;(2)建立嚴(yán)格的單子病歷管理制度,其中重要的就是做好電子病歷的保密管理,電子病歷在管理過(guò)程中需要重點(diǎn)加強(qiáng)簽收、歸檔、復(fù)制、更改等方面的規(guī)定,根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況,設(shè)定不同管理人員以及相關(guān)醫(yī)生對(duì)電子病歷的使用權(quán)限,以此降低電子病歷出現(xiàn)的安全問(wèn)題;(3)需要調(diào)閱、復(fù)印以及打印電子病歷的需要詳細(xì)的做好電子病歷使用記錄。對(duì)于復(fù)印以及打印的份數(shù)同樣的需要做好記錄。進(jìn)一步提高電子病歷的安全性;(4)重視電子病歷的備份工作,電子病歷優(yōu)點(diǎn)眾多,但同時(shí)可能會(huì)因?yàn)橐恍┮馔馐录斐蓴?shù)據(jù)的丟失,因此在電子病歷管理中應(yīng)重視數(shù)據(jù)備份工作。在現(xiàn)階段網(wǎng)絡(luò)高度發(fā)達(dá)的情況下,每次記錄的數(shù)據(jù)可通過(guò)云盤(pán)等做好數(shù)據(jù)備份,同時(shí)進(jìn)行異地存儲(chǔ)備份,保障數(shù)據(jù)的安全性[3]。
2、電子病歷的發(fā)展
計(jì)算機(jī)管理、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、信息存儲(chǔ)等技術(shù)手段的進(jìn)一步發(fā)展促進(jìn)了電子病歷的快速發(fā)展,在電子病歷概述中對(duì)電子病歷相對(duì)于紙質(zhì)病歷的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行了分析,這些優(yōu)點(diǎn)正是早期紙質(zhì)病歷所缺少的,因此,未來(lái)電子病歷在所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的使用將是大勢(shì)所趨,同時(shí)在信息交流上也會(huì)逐漸的實(shí)現(xiàn)資源共享,通過(guò)對(duì)共享病歷的統(tǒng)計(jì)分析掌握某一疾病在近年來(lái)的發(fā)展趨勢(shì),從而采取措施做好預(yù)防干預(yù),保證人民的身體健康。未來(lái)的電子病歷將會(huì)向全面、智能、安全的方向去發(fā)展。
3、電子病歷管理與發(fā)展對(duì)策
電子病歷管理和發(fā)展過(guò)程中一方面需要加強(qiáng)對(duì)電子病歷管理人員的技能培訓(xùn),通過(guò)培訓(xùn),提高這些電子病歷管理人員對(duì)病歷信息的保護(hù)、管理以及使用水平。在培訓(xùn)中既要重視管理人員的技術(shù)水平,同時(shí)也要重視管理人員的綜合素質(zhì)。另一方面需要加強(qiáng)電子病歷使用階段的監(jiān)督管理,電子病歷可通過(guò)復(fù)制在短時(shí)間內(nèi)獲得較多的信息,因此在管理中需要建立有效地監(jiān)督管理機(jī)構(gòu),從而保證電子病歷在管理過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)督,提高電子病歷的安全性。最后就是要定期的對(duì)電子病歷的管理情況進(jìn)行總結(jié),在電子病歷系統(tǒng)功能達(dá)到一定要求后可提高電子病歷的等級(jí),提升電子病歷應(yīng)用水平。
4 結(jié)束語(yǔ)
電子病歷的應(yīng)用解決了紙質(zhì)病歷中無(wú)法解決的難題,進(jìn)一步完善了病歷信息,在實(shí)際的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值,但是我們應(yīng)該清醒的認(rèn)識(shí)到當(dāng)前我國(guó)電子病歷的應(yīng)用處于起始階段,應(yīng)用水平也有待提高,因此在今后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)應(yīng)不斷的完善電子病歷統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理,提高電子病歷的應(yīng)用能力等級(jí)。
參考文獻(xiàn)
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