盧光榮，周羽翙，鐘金偉，金健威，符媚，虞晨，黃智銘，薛戰(zhàn)雄

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江溫州325000；2.浙江省溫州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江溫州325000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江溫州325000；4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江溫州325000）

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不同侵襲危險(xiǎn)性胃間質(zhì)瘤的超聲內(nèi)鏡圖像特點(diǎn)比較及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析*

盧光榮1，周羽翙1，鐘金偉1，金健威2，符媚3，虞晨3，黃智銘4，薛戰(zhàn)雄1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江溫州325000；2.浙江省溫州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江溫州325000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江溫州325000；4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江溫州325000）

摘要：目的尋找不同侵襲危險(xiǎn)性胃間質(zhì)瘤（GSTs）的超聲內(nèi)鏡（EUS）圖像特點(diǎn)差異。方法收集溫州市3大醫(yī)院286例經(jīng)病理及免疫組化確診為GSTs患者，根據(jù)腫瘤大小、核分裂象將其分為極低危組、低危組、中危組以及高危組；回顧分析不同侵襲危險(xiǎn)性GSTs組間臨床資料及EUS圖像特征，尋找差異并進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果286例GSTs形狀絕大多數(shù)規(guī)則（262/286），最常起源于胃固有肌層（219/286），病灶多呈低回聲改變（254/286）、回聲均勻（212/286）、邊界清楚（264/286），有一部分可見(jiàn)鈣化（79/286）、潰瘍（75/286）以及囊性變（54/286）。286例GSTs中極低危組60例（20.98％），低危組112例（39.16％），中危組73例（25.52％），高危組41例（14.34％）；單因素分析顯示侵襲危險(xiǎn)性越高，潰瘍?cè)胶冒l(fā)，內(nèi)部回聲不均勻、鈣化及囊性變現(xiàn)象越常見(jiàn)；而進(jìn)一步多因素分析顯示潰瘍的發(fā)生（=2.44，95％CI：1.36～3.18）是唯一預(yù)測(cè)GSTs侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)的獨(dú)立因素（P<0.05）。結(jié)論不同侵襲危險(xiǎn)性GSTs在EUS圖像的表現(xiàn)有所差異，除腫瘤大小、核分裂象外，表面潰瘍的發(fā)生同樣是預(yù)測(cè)GSTs侵襲危險(xiǎn)性的重要標(biāo)志。

關(guān)鍵詞：侵襲危險(xiǎn)性；胃間質(zhì)瘤；超聲內(nèi)鏡；危險(xiǎn)因素

胃間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GSTs）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的間葉組織腫瘤，大約占胃腸道腫瘤的60.00％～70.00％[1]，是上消化道最常見(jiàn)的非上皮性腫瘤。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GSTs均有潛在惡性，不能簡(jiǎn)單的以良惡性劃分，而是應(yīng)該進(jìn)行侵襲危險(xiǎn)性的分級(jí)。Fletcher等[2]綜合GSTs直徑大小和核分裂象等因素將GSTs侵襲危險(xiǎn)度分為極低、低、中和高4個(gè)等級(jí)。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）目前已成為消化道黏膜下隆起性病變的首選檢查，其對(duì)GSTs的診斷有較高的敏感性，但目前國(guó)內(nèi)研究GSTs不同侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)的EUS圖像特點(diǎn)之間比較的文獻(xiàn)較少。本研究收集溫州地區(qū)正常開(kāi)展EUS檢查技術(shù)的醫(yī)院（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和溫州市中心醫(yī)院）經(jīng)病理及免疫組化確診的286例GSTs EUS圖像進(jìn)行總結(jié)分析，以期為以后臨床工作中術(shù)前通過(guò)EUS檢查輔助判斷GSTs的侵襲危險(xiǎn)性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2004年11月-2015年5月就診于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和溫州市中心醫(yī)院的因胃黏膜下隆起性病變行EUS檢查的患者。其中，行外科手術(shù)或內(nèi)鏡下切除治療經(jīng)病理、免疫組化檢查確診為GSTs 286例，男160例，女126例，平均58.6歲。

1.2研究方法

根據(jù)腫瘤大小、核分裂象將其分為極低危組、低危組、中危組以及高危組，回顧分析不同侵襲危險(xiǎn)性GSTs組間臨床資料及EUS圖像特征，臨床資料包括：性別、年齡；EUS圖像特征分析包括：腫瘤形狀、發(fā)病部位、起源層次、有無(wú)潰瘍、有無(wú)鈣化、有無(wú)囊性變、有無(wú)黏膜橋形成、邊界是否清楚、回聲強(qiáng)度和回聲異質(zhì)性。由于Fletcher分級(jí)評(píng)估（見(jiàn)表1）已包含腫瘤直徑大小，故本研究未將腫瘤直徑納入分析。超聲圖像的特征交由我院具有多年操作EUS經(jīng)驗(yàn)的兩位主任醫(yī)師盲法分析并取得一致（未告知其分組結(jié)果），重點(diǎn)分析的內(nèi)容包括：有無(wú)潰瘍、有無(wú)鈣化、有無(wú)囊性變、邊界是否清楚、回聲強(qiáng)度及回聲異質(zhì)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，臨床資料及EUS圖像特點(diǎn)采用秩和檢驗(yàn)，多因素分析采用多值多元Logistics回歸檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1Fletcher分級(jí)結(jié)果及EUS圖像特征

其中極低危組60例（20.98％），低危組112例（39.16％），中危組73例（25.52％），高危組41例（14.34％）；GSTs平均直徑3.38cm，形狀絕大多數(shù)規(guī)則，最常起源于胃固有肌層（219/286），病灶多呈低回聲改變（254/286）、回聲均勻（212/286）、邊界清楚（264/286），有一部分可見(jiàn)鈣化（79/286）、潰瘍（75/286）以及囊性變（54/286）。

2.2不同侵襲危險(xiǎn)性GSTs的EUS圖像特點(diǎn)比較

按照Fletcher分級(jí)，各組EUS圖像特點(diǎn)比較見(jiàn)表2。單因素分析顯示侵襲危險(xiǎn)性越高，潰瘍?cè)胶冒l(fā)，內(nèi)部回聲不均勻、鈣化及囊性變現(xiàn)象越常見(jiàn)；而進(jìn)一步多因素分析，以有無(wú)潰瘍、內(nèi)部回聲異質(zhì)性、有無(wú)鈣化及有無(wú)囊性變?yōu)樽宰兞匡@示除腫瘤大小外，潰瘍的發(fā)生（=2.44，95％CI：1.36～3.18）是唯一預(yù)測(cè)胃GSTs侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)的獨(dú)立因素（P< 0.05）。見(jiàn)表3。

表2　不同侵襲危險(xiǎn)性GSTs的臨床資料及EUS特點(diǎn)比較　例

表3　GSTs不同侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)多因素分析

3　討論

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的間葉組織源性腫瘤，主要發(fā)生于胃和小腸，其中GSTs約占60.00％～70.00％[1]。有學(xué)者曾根據(jù)腫瘤大小及核分裂相將GISTs分為良性、惡性及交界性[3]，但隨后研究發(fā)現(xiàn)即使體積很?。?2 cm）、核分裂象很低（<5/50高倍視野）的GISTs也偶見(jiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)[4]。因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GISTs具有一定的惡性潛能，以侵襲危險(xiǎn)性評(píng)估其生物學(xué)行為更為合理。目前，國(guó)際上采用F letcher等[2]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，綜合腫瘤大小和核分裂象量因素將GSTs分為極低危、低危、中危和高危4個(gè)等級(jí)，侵襲危險(xiǎn)性越高，存活率越低。目前認(rèn)為極低度侵襲危險(xiǎn)性GSTs可選擇內(nèi)鏡下隨訪，而低度、中度、高度侵襲危險(xiǎn)性GSTs則建議內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)治療。因此，GSTs侵襲危險(xiǎn)性的分級(jí)對(duì)進(jìn)一步的治療及疾病的預(yù)后存在著一定的指導(dǎo)意義。由于普通內(nèi)鏡下活檢常難以取到病變組織，并且活檢可出現(xiàn)出血、穿孔、感染等風(fēng)險(xiǎn)，故GSTs不推薦術(shù)前常規(guī)活檢，GSTs侵襲危險(xiǎn)性在術(shù)前較難予以準(zhǔn)確評(píng)估。

EUS兼具內(nèi)鏡的直觀性與超聲的穿透性，因其能清晰顯示病變的起源層次、大小、形狀、邊界、回聲特點(diǎn)和有無(wú)浸潤(rùn)征象等[5]，已成為消化道黏膜下隆起性病變的首選檢查。有較多研究顯示，EUS對(duì)GSTs的診斷具有較高的敏感性及特異性。典型的GSTs 在EUS下表現(xiàn)為多起源于胃固有肌層，少數(shù)起源于黏膜肌層，病灶呈低回聲，回聲均勻或者不均勻，邊界清楚。由于GSTs具有潛在惡性潛能，近年來(lái)EUS 對(duì)GSTs術(shù)前良惡性評(píng)估逐漸成熱點(diǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)亦較多。Shah等[6]認(rèn)為腫瘤大小、不規(guī)則腔外邊界、局部侵犯及內(nèi)部回聲不均勻是預(yù)測(cè)GSTs惡性潛能的重要指標(biāo)。Palazzo等[7]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑<3 cm，邊界整齊，回聲均勻是良性特征；腫瘤直徑>4 cm，表面有潰瘍，回聲不均勻伴囊腔，形狀不規(guī)則且突出于腔壁，局部淋巴結(jié)侵犯是惡性特征。如果上述特征具備1種及以上則診斷GSTs具有惡性潛能的敏感度達(dá)91.00％，特異度達(dá)88.00％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)83.00％。但目前國(guó)內(nèi)針對(duì)Fletcher分級(jí)后對(duì)GSTs不同侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)的EUS圖像特點(diǎn)之間比較的研究較少。王曉凡等[8]曾將38例GSTs患者的EUS圖像依據(jù)EUS侵襲危險(xiǎn)性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，并與術(shù)后病理分級(jí)結(jié)果進(jìn)行比較，符合率約79.00％，但該研究中度侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)及高度侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)病例較少，結(jié)果準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究收集分析了已開(kāi)展EUS檢查的溫州市3大醫(yī)院經(jīng)確診的286例GSTs EUS圖像發(fā)現(xiàn)：GSTs侵襲危險(xiǎn)性越高，潰瘍?cè)胶冒l(fā)，內(nèi)部回聲不均勻及鈣化現(xiàn)象越常見(jiàn)，而進(jìn)一步多因素分析顯示，潰瘍的發(fā)生是唯一預(yù)測(cè)胃GSTs侵襲危險(xiǎn)性分級(jí)的獨(dú)立因素（P<0.05），結(jié)果與國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)基本一致[9]。但本研究有如下局限性：①EUS對(duì)病灶的回聲強(qiáng)度，均勻性判斷無(wú)具體量化值，存在經(jīng)驗(yàn)論、主觀性強(qiáng)的缺點(diǎn)[10]，故本研究交由本院兩位操作經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師進(jìn)行圖像共同分析并取得一致，以盡量減少該誤差；②本研究屬回顧分析類(lèi)研究，選擇性偏移不可避免，為盡量減少此類(lèi)偏移，本研究收集大量的外院病例。

綜上所述，EUS對(duì)術(shù)前GSTs侵襲危險(xiǎn)性的評(píng)估有一定的價(jià)值，不同侵襲危險(xiǎn)性GSTs在EUS圖像的表現(xiàn)有所差異，除腫瘤大小、核分裂象外，表面潰瘍的發(fā)生同樣是預(yù)測(cè)GSTs侵襲危險(xiǎn)性的重要標(biāo)志，這將有助于內(nèi)鏡醫(yī)師在術(shù)前綜合判斷GSTs侵襲危險(xiǎn)性。

致謝：特別感謝周羽翙在生病期間仍給予本課題的支持及幫助。

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（曾文軍編輯）

Comparison of endoscopic ultrasonography image characteristics and analysis of risk factors for different invasive risk of gastric stromal tumors*

Guang-rong Lu1,Yu-hui Zhou1,Jin-wei Zhong1,Jian-wei Jin2,Mei Fu3,Chen Yu3,Zhi-ming Huang4,Zhan-xiong Xue1
(1.Department of Gastroenterology,the Second Affiliated Hospital,Wenzhou Medical University,Wenzhou,Zhejiang 325000,China; 2.Department of Gastroenterology,Wenzhou Central Hospital,Wenzhou,Zhejiang 325000,China; 3.the First Clinical Medical College of Wenzhou Medical University,Wenzhou,Zhejiang 325000,China; 4.Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital,Wenzhou Medical University,Wenzhou,Zhejiang 325000,China)

Abstract:Objective To find out different endoscopic ultrasonography image characteristics of different invasive risk of gastric stromal tumors.Method The data of 286 patients of gastric stromal tumors that diagnosed by pathology and immunohistochemistry from three hospitals in Wenzhou were investigated retrospectively.Gastric stromal tumors were divided into very low risk group,low risk group,intermediate risk group and high risk group according to tumor size and mitosis,compared of clinical data and endoscopic ultrasonography image characteristics for different invasive risk of gastric stromal tumors,looked for differences and analyzed related risk factors.Results About 286book=2,ebook=7patients of gastric stromal tumor,most of them have regular shapes (262/286),originating from stomach muscularis propria (219/286),and the lesions always showed up hypoechoic (254/286),homogeneous echo (212/286),clear border (264/286); partial of calcification (79/286),ulcers (75/286) as well as cystic degeneration (54/286).And 60 patients were divided into very low risk group (20.98 ％),112 patients of low risk group (39.16 ％),73 patients of intermediate risk group (25.52 ％),41 patients of high risk group (14.34 ％).Univariate analysis showed the performances of ulcer,heterogeneous echoes,calcification and cystic degeneration were more common in higher invasive risk groups; then multivariate analysis showed ulcer (= 2.44,95％CI: 1.36～3.18) was the unique independent risk factor to predicting invasive risk of gastric stromal tumors (P < 0.05).Conclusion The performance of ultrasound endoscopic image for different invasive risk of gastric stromal tumors was different; despite of tumor size and mitosis,ulcer was also prognostic significance of invasive risk of gastric stromal tumors.

Keywords:invasive risk; gastric stromal tumors; endoscopic ultrasound; risk factors

[通信作者]薛戰(zhàn)雄，E-mail：luguangrong1987@163.com

*基金項(xiàng)目：溫州市公益性科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：Y20140511）；2015溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院內(nèi)科研項(xiàng)目（No：2015-09:04）

收稿日期：2015-08-27

文章編號(hào)：1007-1989（2016）01-0001-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.001

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A