阮同德，王海峰，高敏，徐英民，熊升遠(yuǎn)，孟凡敏，顧傳蘭，唐霞，陳玲玲（山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院.泌尿外科；.小兒外科；.小兒內(nèi)二科，山東沂水76400）

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微通道穿刺引流聯(lián)合輸尿管鏡內(nèi)置雙J管治療特發(fā)性腎包膜下積液的療效觀察

阮同德1，王海峰2，高敏3，徐英民1，熊升遠(yuǎn)1，孟凡敏1，顧傳蘭1，唐霞3，陳玲玲3
（山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院1.泌尿外科；2.小兒外科；3.小兒內(nèi)二科，山東沂水276400）

摘要：目的探討特發(fā)性腎包膜下積液患者行腎包膜下微通道穿刺引流聯(lián)合輸尿管鏡內(nèi)置雙J管的療效。方法回顧性分析16例特發(fā)性腎包膜下積液患者的臨床資料，女12例，男4例，平均年齡（40.00±4.00）歲，單側(cè)10例，雙側(cè)6例，均經(jīng)B超、靜脈尿路造影術(shù)、CT及穿刺液檢查明確診斷，并采用局麻B超定位下腎包膜下微通道穿刺置管引流聯(lián)合輸尿管鏡內(nèi)置雙J管。結(jié)果特發(fā)性腎包膜下積液成分與單純性腎囊腫成分相似。所有患者均手術(shù)順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，平均隨訪（36.80±14.20）個(gè)月，無(wú)1例腎包膜下積液復(fù)發(fā)。結(jié)論特發(fā)性腎包膜下積液為臨床罕見疾病，目前病因和病理機(jī)制尚不明確，治療上主要以對(duì)癥處理為主，局麻B超定位下腎包膜下微通道穿刺置管引流聯(lián)合輸尿管鏡內(nèi)置雙J管術(shù)療效確切，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：特發(fā)性腎包膜下積液；微通道穿刺；雙J管；輸尿管鏡

腎包膜下積液包括腎包膜下積血、非血性成分的腎包膜下積液，腎包膜下積血的機(jī)制多為腎實(shí)質(zhì)破裂、腫瘤破裂或病變的血管破裂所致。非血性腎包膜下積液在臨床工作中也不少見，分為特發(fā)性、繼發(fā)性，其中繼發(fā)性多見，病因很多如腎臟外傷、醫(yī)源性損傷、尿路梗阻、腎實(shí)質(zhì)感染和炎癥等；特發(fā)性腎包膜下積液的病因和病理機(jī)制目前尚不明確，發(fā)病率低，治療方法上存在爭(zhēng)議[1-3]。2009年3月-2014年3月本院泌尿外科共收治16例特發(fā)性腎包膜下積液患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組16例特發(fā)性腎包膜下積液患者，女12例，男4例；平均年齡（40.00±4.00）歲；單側(cè)10例，雙側(cè)6例?；颊呷朐呵熬鶡o(wú)明顯誘因。臨床表現(xiàn)和檢查如下，①腰痛：8例患側(cè)腎區(qū)隱痛、叩擊痛（+）；②發(fā)熱：12例發(fā)熱；③血尿：2例為肉眼全程血尿，8例為鏡下血尿；④高血壓：5例高血壓；⑤B超、CT、靜脈尿路造影術(shù)、血常規(guī)、尿常規(guī)+尿培養(yǎng)：證實(shí)10例為單側(cè)，6例為雙側(cè)。腎實(shí)質(zhì)受壓但腎實(shí)質(zhì)均勻；無(wú)腎盂輸尿管連接部狹窄及上尿路梗阻引起的腎積水；無(wú)腎盂、腎盞、輸尿管擴(kuò)張；16例均無(wú)陽(yáng)性結(jié)石；2例白細(xì)胞總數(shù)及中性粒分類升高；尿常規(guī)10例紅細(xì)胞（+），尿常規(guī)白細(xì)胞（-），尿培養(yǎng)（-）；⑥腎包膜下積液穿刺液檢查、成分分析：穿刺液均較清亮；7例Rivalta試驗(yàn)（+）；16例均有少量鏡下紅細(xì)胞和白細(xì)胞，無(wú)結(jié)核桿菌、膿細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，乳糜試驗(yàn)（-）；所有患者積液樣本成分與腎囊腫囊液、血液成分相似，與尿液成分顯著不同。

1.2治療方法

16例患者均被診斷為特發(fā)性腎包膜下積液，均采用局麻B超定位下腎包膜下微通道穿刺置管引流聯(lián)合患側(cè)輸尿管鏡內(nèi)置雙J管，根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，凡術(shù)前檢查示單側(cè)腎包膜下積液量大于100 ml，均視為微通道穿刺置管引流同時(shí)行輸尿管內(nèi)置D-J管的指征。術(shù)中記錄腎包膜下積液量，行常規(guī)生化檢查，記錄術(shù)后拔除引流管、雙J管的時(shí)間，術(shù)后拔除引流管的時(shí)間為15～35 d，拔除引流管后所有患者均常規(guī)留置雙J管（進(jìn)口管）半年后取出。術(shù)后定期復(fù)查泌尿系彩超或CT，腎包膜下積液逐漸減少，1個(gè)月左右腎包膜積液基本消退，無(wú)1例患者術(shù)后腎包膜下積液增多現(xiàn)象。后每3個(gè)月復(fù)查腹部CT，一般隨訪1～2年，隨訪期間無(wú)1例復(fù)發(fā)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所用患者均順利完成局麻B超定位下腎包膜下微通道穿刺置管引流、患側(cè)輸尿管鏡內(nèi)置雙J管，無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)中記錄包膜下積液量150.00～900.00 ml，平均（380.00±25.00）ml，將16例特發(fā)性腎包膜下積液的成分與同期收集的30例單純性腎囊腫囊液、30例正常體檢尿液和30例正常體檢血液進(jìn)行生化比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)特發(fā)性包膜下積液中的鉀、鈉含量及肌酐、尿素氮濃度與血漿、腎囊腫囊液接近，而與尿液明顯不同（P<0.05），見附表。16例患者均無(wú)傷口滲液、感染情況等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

附表　腎包膜下積液、腎囊腫囊液、血液與尿液生化比較

3　討論

腎臟血液供應(yīng)豐富，腎包膜是包繞腎臟實(shí)質(zhì)的一層纖維膜，并延續(xù)到上段輸尿管，容易與腎實(shí)質(zhì)分離；另外，腎臟和輸尿管與腹腔多個(gè)臟器相鄰，腹腔臟器病變可累及輸尿管。這兩方面生理和解剖特點(diǎn)為腎包膜下積液病變提供了基礎(chǔ)[4-5]。

特發(fā)性腎包膜下積液發(fā)病率低，多為單側(cè)，雙側(cè)少見，臨床表現(xiàn)以腰痛、血尿及腰部腫塊多見，也可有患者表現(xiàn)為發(fā)熱、高血壓病等，無(wú)任何癥狀的少見[6]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，存在多種觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為與近曲小管囊腫破裂或近曲小管瘺有關(guān)[7]；也有學(xué)者認(rèn)為在致病因素作用下，腎實(shí)質(zhì)的毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性升高，毛細(xì)血管內(nèi)水分的滲出增加，形成積液[8-9]。但是否為變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄈ缪苎?、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和血液病等）尚無(wú)定論。本組16例患者引流液生化檢查鉀、鈉、尿素氮、肌酐數(shù)值與原尿、血液較為接近，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與尿液相差較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢耘懦蛞簼B出。繼發(fā)性腎包膜下積液的病因較復(fù)雜，各種致病因素導(dǎo)致血液、尿液或滲出液滲到腎包膜下形成腎包膜下積液。

筆者結(jié)合腎臟包膜的臨床生理、解剖特點(diǎn)及本組患者包膜下積液生化檢查結(jié)果，認(rèn)為特發(fā)性腎包膜下積液的發(fā)病機(jī)制[10]，可能為在致病因素作用下，腎臟表面的腎上皮細(xì)胞增殖形成腎近曲小管壁囊狀擴(kuò)張或微小突起，其內(nèi)積聚了腎小球?yàn)V過液或上皮分泌液，與腎小管相通，最終囊壁內(nèi)及其鄰近的細(xì)胞外基質(zhì)重組，形成有原尿積聚的獨(dú)立囊，由于原尿體積增長(zhǎng)過快，從而造成近曲小管囊腫破裂形成近曲小管瘺，由于病變?cè)谀I臟表面，缺乏鄰近組織的包裹，因而形成腎包膜下積液。有報(bào)道術(shù)中見腎包膜下實(shí)質(zhì)表面有散在針尖樣大小的囊泡狀改變，并呈廣泛性汗珠樣持續(xù)性滲出，滲出液為無(wú)色澄清液體[10]。據(jù)此推斷，近曲小管囊腫破裂或近曲小管瘺為特發(fā)性腎包膜下積液可能性原因之一。

由于特發(fā)性腎包膜下積液病因和病理機(jī)制尚無(wú)定論，有人主張首選腎包膜下穿刺引流術(shù)，如持續(xù)引流量多、長(zhǎng)時(shí)間引流效果不理想時(shí)主張?jiān)傩懈骨荤R下腎包膜切除術(shù)[4，11]。腹腔鏡手術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但需要在全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)傷仍然很大、手術(shù)技能要求高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用較高，且一些體質(zhì)差、合并心腦肺等重要器官功能減退或障礙的患者通常不能耐受。

筆者結(jié)合本組16例特發(fā)性腎包膜下積液治療經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)資料，認(rèn)為治療上以對(duì)癥處理為主，首先考慮局麻下彩超定位微通道腎包膜下穿刺置管引流、患側(cè)輸尿管鏡內(nèi)置雙J管內(nèi)引流，術(shù)后根據(jù)CT檢查情況擇期拔除引流管，拔除引流管后患者均常規(guī)留置雙J管（進(jìn)口管）半年后取出。留置雙J管以達(dá)到緩解腎盂、各個(gè)腎盞及腎實(shí)質(zhì)內(nèi)集合系統(tǒng)壓力目的，從而減少腎包膜下積液的產(chǎn)生、加快積液的吸收，在拔除腎包膜下引流管后均繼續(xù)保留輸尿管內(nèi)置雙J管半年，目的是預(yù)防或降低術(shù)后腎包膜下積液的復(fù)發(fā)。本組所用患者均順利完成局麻B超定位下腎包膜下微通道穿刺置管引流、患側(cè)輸尿管鏡內(nèi)置雙J管，無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)病例。

本組16例患者均療效滿意、無(wú)復(fù)發(fā)，筆者認(rèn)為局麻下彩超定位微通道腎包膜下穿刺置管引流、患側(cè)輸尿管鏡內(nèi)置雙J管內(nèi)引流術(shù)療效確切，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、費(fèi)用少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、手術(shù)簡(jiǎn)單和技術(shù)要求相對(duì)較低等優(yōu)點(diǎn)，可作為特發(fā)性腎包膜下積液首選治療方案，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（吳靜編輯）

Clinical effect of idiopathic subcapsular fluid collection in the treatment of microchannel puncture drainage combined with implantation Double J into Ureter

Tong-de Ruan1,Hai-feng Wang2,Min Gao3,Ying-min Xu1,Sheng-yuan Xiong1,Fan-min Meng1,Chuan-lan Gu1,Xia Tang3,Ling-ling Chen3
(1.Department of Urology; 2.Department of Pediatrics' Surgery; 3.Department of Pediatrics,Yishui Central Hospital,Yishui,Shandong 276400,China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy of idiopathic subcapsular fluid collection in the treatment of microchannel puncture drainage combined with implantation Double J into Ureter.Methods Data of 16 patients (4 males and 12 females,average (40.00±4.00) years old,10 one sides and 6 Both sides) with idiopathic renal subcapsular effusion were retrospectively analyzed.Ultrasound,IVU,CT and puncture fluid examination were recommended to confirm the diagnosis before operation.Microchannel puncture drainage combined with implantation Double J into Ureter were performed under local anesthesia and ultrasound guidance.Results The compositions of idiopathic subcapsular fluid were similar to the simple renal cyst.All patients were successful with no complications,no relapse,the average postoperative follow-up time was (36.80±14.20) months.Conclusion Idiopathic subcapsular fluid collection is rare in clinical work,the etiology and pathology mechanism of which are not yet clear,the treatments are mainly to symptoms,microchannel puncture drainage combined with implantation Double J into Ureter were performed under local anesthesia and ultrasound guidance are safe and effective,worth to promotion in clinic.

Keywords:idiopathic subcapsular fluid collection; microchannel puncture; double J tube; ureteroscope

收稿日期：2015-06-02

文章編號(hào)：1007-1989（2016）01-0080-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.019

中圖分類號(hào)：R692

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A