崔倫伯　孫麗巖

【摘要】 目的 對肝膽外科手術(shù)后膽瘺患者膽瘺原因和防治對策進行分析總結(jié)， 為臨床治療提供依據(jù)。方法 對30例肝膽外科手術(shù)后出現(xiàn)膽瘺患者的臨床治療進行回顧性分析。結(jié)果 30例患者均在住院期間治愈， 治愈率100.0%， 其中采用27例非手術(shù)治療， 另外3例患者先進行非手術(shù)治療， 無效后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。結(jié)論 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)術(shù)前熟練掌握解剖關(guān)系， 根據(jù)不同患者的病情情況， 選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄒ员ＷC患者早期治愈。

【關(guān)鍵詞】 肝膽外科手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；膽瘺

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.048

膽瘺是含膽汁的液體或膽汁持續(xù)通過一些非正常的途徑流出， 主要分為膽內(nèi)瘺和膽外瘺兩種。實施膽道或膽道臨近臟器的外科手術(shù)， 進行實施時需對膽道系統(tǒng)進行切開、引流、縫合等操作， 可能造成膽汁排出通道受到損傷， 繼而引起膽汁滲漏或膽管壁愈合不佳， 最終導(dǎo)致膽瘺。并且會導(dǎo)致膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫、膽汁性腹膜炎等， 嚴(yán)重時會危及到患者的生命安全[1]。肝膽外科手術(shù)并發(fā)膽瘺的出現(xiàn)， 已受到廣大臨床醫(yī)生的嚴(yán)密關(guān)注。如何正確處理膽瘺成為臨床急需解決的問題。對本院近5年來處理的30例膽瘺患者進行綜述分析， 探討膽瘺的原因和治療措施， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年5月～2015年5月行肝膽外科手術(shù)后合并出現(xiàn)膽瘺的30例患者， 其中男16例， 女14例， 年齡22～70歲， 平均年齡（54.5±8.7）歲。其中11例患者行肝膽管切開取石， 是因為營養(yǎng)不良合并梗阻性黃疸， 加之吻合口縫合技術(shù)不嚴(yán)密。2例患者行肝腸吻合， 膽瘺原因主要是吻合口縫合技術(shù)不嚴(yán)密， 營養(yǎng)不良。7例行膽囊切除， 是因為膽囊管短、有殘留或損傷， 結(jié)扎線脫落；膽囊急性炎癥， 結(jié)扎線不牢造成的。3例膽腸吻合術(shù)， 是因為吻合口縫合技術(shù)不嚴(yán)密， 加之營養(yǎng)不良合并梗阻性黃疸， 吻合口愈合不良。5例為肝外傷手術(shù)術(shù)后發(fā)現(xiàn)， 肝膽內(nèi)管引流梗阻， 行肝修補， 肝斷面膽管遺漏松脫或未結(jié)扎。2例拔T管后發(fā)現(xiàn)膽瘺， 因為營養(yǎng)不良， 組織修復(fù)緩慢， 血運障礙。

1. 2 診斷 在肝膽手術(shù)檢查創(chuàng)面時， 創(chuàng)面放置一塊白紗布， 如發(fā)現(xiàn)紗布黃染可以斷定為膽瘺。術(shù)后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)， 是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、腹脹、休克等癥狀， 手術(shù)切口敷料黃染或腹腔引流管引出黃色液體， 出現(xiàn)腹膜炎， 電解質(zhì)紊亂， 膿毒血癥， 肝、腎衰竭等。行膽管照影有助于辨清膽道情況和膽瘺的位置。CT可以檢查腹腔是否有積液， B超檢查并定位， 如腹腔穿刺出膽汁樣液體可確診膽瘺。

1. 3 治療方法

1. 3. 1 非手術(shù)治療 必須確認引流是通暢的和充分的， 方法包括腹腔外引流及內(nèi)引流。可以根據(jù)需要使用原來的腹腔引流管進行引流或改為雙流管進行引流， 對于已拔出T管的膽瘺患者， 可以在原竇道處用帶側(cè)孔的硅膠引流管進行引流。還可以選擇B超下定位， 穿刺在膽汁淤積部位， 置管進行引流。治療期間禁食， 補充水分、電解質(zhì)、維生素等營養(yǎng)支持并給予抗生素治療， 密切觀察病情變化等。30例患者中27例通過非手術(shù)治療停止膽瘺。

1. 3. 2 手術(shù)治療 經(jīng)過充分腹腔引流和膽道引流。并給予腸外營養(yǎng)支持， 抗感染治療。如出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎癥狀， 高流量漏。漏口遠端有梗阻。再給予手術(shù)治療， 有3例患者采取了手術(shù)治療。

1. 3. 3 隨訪 上述30例患者進行隨訪6個月～5年， 積極關(guān)注患者的病情變化。

2 結(jié)果

30例患者均在住院期間治愈， 治愈率100.0%， 其中27例采用非手術(shù)治療， 另外3例患者先進行非手術(shù)治療， 無效后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。以上30例患者通過膽管造影檢查， 有21例患者對膽瘺的位置及原因得到明確。治愈時間不一樣， <3周14例， 占46.7%， 3～4周9例， 占30.0%， >4周7例， 占23.3%?；颊叱鲈汉筮M行隨訪， 隨訪6個月～5年， 30例均為成功案例。

3 討論

3. 1 膽瘺原因 膽瘺是肝膽外科常見的術(shù)后并發(fā)癥之一， 并且會導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生， 甚至死亡[2]。形成膽瘺的原因：①創(chuàng)面斷裂的膽管結(jié)扎不牢或未結(jié)扎或結(jié)扎線松脫；②手術(shù)中已損傷的膽管未發(fā)現(xiàn)， 未及時處理；③膽腸吻合口瘺等；④術(shù)后短期內(nèi)膽道因結(jié)石殘留梗阻、膽管內(nèi)壓增高或T管放置不嚴(yán)密；⑤創(chuàng)面感染、組織壞死脫落， 損傷膽管缺血壞死而引起破裂滲漏等；⑥副膽管的損傷及遺漏等[3]。

3. 2 防治措施 ①手術(shù)前對患者進行營養(yǎng)評估， 手術(shù)中膽管的縫合盡量采用無損傷縫合針線， 針距適當(dāng)， 縫合松緊適當(dāng)。②盡可能結(jié)扎或縫扎創(chuàng)面的可疑管道， 而且盡可能關(guān)閉創(chuàng)面。③術(shù)中盡可能去除膽管梗阻因素。④術(shù)中確診膽瘺的方法， 在關(guān)腹腔前置一潔凈白紗墊于手術(shù)創(chuàng)面5～10 min后取出， 如敷料黃染為膽瘺。⑤術(shù)后營養(yǎng)不良的患者增加熱量及維生素、電解質(zhì)等補充。⑥保證腹腔引流管通暢。⑦出現(xiàn)膽瘺患者， 主要是非手術(shù)治療及手術(shù)治療。膽瘺發(fā)生后一般不要先急于手術(shù)治療， 因為在膽瘺初發(fā)期局部炎癥比較重， 手術(shù)容易加重病情[4]。首先采取非手術(shù)治療， 給予腹腔引流或輕度負壓引流， 或B超下穿刺置管引流， 同時禁食水并給以抗生素和腸外營養(yǎng)， 嚴(yán)密觀察病情。膽道遠端無梗阻的情況下， 經(jīng)過術(shù)后細致的非手術(shù)治療， 大多瘺管在1～4周內(nèi)能閉合而痊愈。⑧如果腹腔引流膽汁>300 ml/d的患者， 漏口遠端有膽道梗阻或膽瘺后出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎癥狀， 或經(jīng)非手術(shù)治療12周仍無法解決時， 則是有再次手術(shù)的必要， 但一般是在首次手術(shù)之后的3個月后進行。⑨術(shù)后如早期由于局部炎癥、腹腔粘連等因素， 造成組織界限不清， 手術(shù)不能理想。因此膽瘺在沒有彌漫性腹膜炎的情況下， 要慎重考慮再次手術(shù)。

綜上所述， 肝膽外科手術(shù)后膽瘺， 會給患者帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥。要求手術(shù)醫(yī)師術(shù)前做好充分評估和準(zhǔn)備， 熟練掌握解剖關(guān)系及膽道的變異。根據(jù)患者的個體差異， 選擇合理手術(shù)方式， 避免造成嚴(yán)重的不良后果。治療膽瘺應(yīng)該根據(jù)病情采取合理、有效的治療手段。

參考文獻

[1] 李波， 朱百鵬， 梁震. 肝膽外科手術(shù)后10例膽漏的原因及防治. 安徽醫(yī)藥， 2010， 14（10）：1190-1191.

[2] 楊金鏞， 崔自介.普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理.第2版.北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2000：492.

[3] Lee SM， Kim HB， Lee IJ. Fluoroscopy-guided transgastric hepaticoantrostomy in a patient with bile leakage associated with biliary obstruction after left hepatic trisectionectomy. J Vasc Interv Radiol， 2015，26（11）：1748-1750.

[4] 王立亞. 膽囊切除術(shù)后膽瘺的診治體會. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2007， 32（5）：605-606.

[收稿日期：2015-11-12]