□文/孟慶鴻

（唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局　河北·唐山）

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我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管建議

□文/孟慶鴻

（唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局河北·唐山）

［提要］目前，我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻，因此完善我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系成為現(xiàn)階段社會(huì)主義建設(shè)的重要任務(wù)之一。本文在對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管存在問(wèn)題作出簡(jiǎn)要論述的基礎(chǔ)上，就我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管提出一些完善建議。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)；基金監(jiān)管；存在問(wèn)題；完善建議

收錄日期：2015年11月27日

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型合作醫(yī)療等，是一項(xiàng)保障勞動(dòng)者免受因疾病而遭受經(jīng)濟(jì)損失的社會(huì)制度，對(duì)推進(jìn)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)具有積極的作用和意義。而基金是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的基礎(chǔ)和前提，其相關(guān)監(jiān)管工作的開(kāi)展和完善顯得尤為重要。新的經(jīng)濟(jì)發(fā)展時(shí)期，我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系在運(yùn)行中暴露出諸多問(wèn)題，因此有關(guān)我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管完善方面的研究受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注和重視。

一、我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管存在的問(wèn)題

雖然我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系日漸完善，但是某些問(wèn)題依然客觀存在，阻礙了其價(jià)值和功能的發(fā)揮，具體表現(xiàn)為以下兩點(diǎn)：

（一）立法不全。中國(guó)是一個(gè)法制社會(huì)，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管需要完善的立法作保障和依據(jù)。但是，目前我國(guó)有關(guān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的法律條文都是分散在各“規(guī)定”、“辦法”當(dāng)中，尚未建立一套獨(dú)立、健全的法律監(jiān)管體系，導(dǎo)致城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管不力，基金審核程序雜亂無(wú)章，漏洞頻出。“宜粗不宜細(xì)”是我國(guó)立法的基本主張，這雖然在某種程度上放寬了各地的執(zhí)行權(quán)限，但是相應(yīng)的也存在局限性。原則性的法律條款居多，而其具體的操作實(shí)施細(xì)則較少，給城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管帶來(lái)了諸多爭(zhēng)議和不便，為不法分子“鉆法律空擋”創(chuàng)造了機(jī)會(huì)?？v觀基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體制較為完善的國(guó)家，他們都是立法與前。法律為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管提供了準(zhǔn)繩和依據(jù)，其進(jìn)一步的細(xì)化是我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基建監(jiān)管體系完善的重要任務(wù)。

（二）審查不嚴(yán)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管是一項(xiàng)系統(tǒng)性工作，涉及到收繳、審查、批復(fù)等多個(gè)環(huán)節(jié)?，F(xiàn)階段，審查不嚴(yán)是我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系存在的重要問(wèn)題之一，影響了整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。造成我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理審查不嚴(yán)問(wèn)題的原因有很多，例如信息化程度不高、工作人員素質(zhì)低等。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，信息化技術(shù)逐漸滲透到了各行各業(yè)，這其中也包括城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管。我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管牽扯到了海量的數(shù)據(jù)信息，而這些數(shù)據(jù)信息又是基金監(jiān)管的重要依據(jù)，它真實(shí)地反映了保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況和問(wèn)題，能夠使監(jiān)管者、繳費(fèi)者以及受益者對(duì)整個(gè)運(yùn)行系統(tǒng)一目了然。然而，由于信息化程度不高，導(dǎo)致城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息管理雜亂無(wú)章，極易出現(xiàn)疏漏，最終引發(fā)信息披露失真或不全，影響了職工的投保熱情。另外，人是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的主導(dǎo)，他們的職業(yè)素質(zhì)和能力影響了監(jiān)管工作實(shí)效性的發(fā)揮。

二、我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管完善建議

筆者結(jié)合上文對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管存在問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和分析，有針對(duì)性地提出了以下幾種完善我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的建議，以供參考：

（一）健全法制建設(shè)。我國(guó)政府應(yīng)該加強(qiáng)法律層次上對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管。具體而言，國(guó)家立法部門需要認(rèn)真分析城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管法律建設(shè)存在的漏洞或不足，結(jié)合我國(guó)的立法實(shí)際，借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性、系統(tǒng)化地進(jìn)行補(bǔ)充和完善，并在此基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則，將每項(xiàng)規(guī)定盡量細(xì)化到具體行為上，保證各地職權(quán)的同時(shí)規(guī)范保險(xiǎn)基金監(jiān)管行為。與此同時(shí)，各地各級(jí)政府還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管有關(guān)法律的研究，嚴(yán)格按照黨中央的指示精神行事，有效落實(shí)國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)，努力創(chuàng)造良好的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管執(zhí)法環(huán)境。在此基礎(chǔ)上，各地各級(jí)政府還需要根據(jù)自身城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行實(shí)際，分析其中蘊(yùn)藏的風(fēng)險(xiǎn)或可能出現(xiàn)的問(wèn)題，出臺(tái)與之對(duì)應(yīng)的具體管理辦法。以唐山為例，《唐山市機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》和《唐山市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》的出臺(tái)，對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管進(jìn)行了細(xì)化規(guī)定，有效保證了監(jiān)管體系的實(shí)效，值得其他地區(qū)借鑒。

（二）完善信息披露。我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金監(jiān)管并非某個(gè)機(jī)構(gòu)或個(gè)人的行為，而是全體公民的權(quán)利。信息披露的目的是提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)的透明度，保證基金審核、審批的公平公正。為此，我國(guó)應(yīng)該加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的信息化建設(shè)，相關(guān)機(jī)構(gòu)則需要建立網(wǎng)絡(luò)信息披露平臺(tái)，通過(guò)媒體、媒介向參保職工披露有關(guān)監(jiān)管信息。同時(shí)，各城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管參與主體，如藥監(jiān)局、物價(jià)局、企業(yè)、個(gè)人等，應(yīng)該加強(qiáng)合作與溝通，共同組成保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，如實(shí)反映發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并及時(shí)向相關(guān)主管部門上報(bào)，保證整個(gè)保險(xiǎn)基金的有效運(yùn)營(yíng)。值得注意的是，各級(jí)單位或部門還需要逐步實(shí)現(xiàn)信息共享，把城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管滲透到各個(gè)環(huán)節(jié)，完善和優(yōu)化審核程序，搜集和整理各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)信息，并建立電子檔案予以保存，一旦保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)出現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)通過(guò)電子信息檔案追溯其產(chǎn)生的根源，并逐一進(jìn)行解決，最大限度地發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管實(shí)效性的發(fā)揮，增強(qiáng)企業(yè)和個(gè)人的參保信心，促進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的持續(xù)積累，為人們的健康生活提供保障。

（三）加強(qiáng)人員培訓(xùn)。新的歷史時(shí)期，人才是社會(huì)主義建設(shè)與發(fā)展的基石。我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管完善，始終離不開(kāi)人才的支持。簡(jiǎn)單來(lái)講，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金監(jiān)管人才不僅要具備扎實(shí)的理論知識(shí)功底，還需要具備良好的執(zhí)行力和職業(yè)素養(yǎng)。所以，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金監(jiān)管單位應(yīng)該明確人才的標(biāo)準(zhǔn)和要求，清楚本崗位的職能定位，認(rèn)真分析眼前的嚴(yán)峻形勢(shì)，對(duì)全體工作人員進(jìn)行全面考核和評(píng)估，找出他們綜合素質(zhì)和能力方面的匱乏，進(jìn)而有針對(duì)性地制定人員培訓(xùn)計(jì)劃，并付諸行動(dòng)。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金監(jiān)管單位可以定時(shí)定期組織開(kāi)展員工培訓(xùn)活動(dòng)，請(qǐng)業(yè)內(nèi)專家擔(dān)任講師，豐富受訓(xùn)員工的理論知識(shí)，提高他們的專業(yè)能力，強(qiáng)化他們的職業(yè)道德操守，促使他們?yōu)閰⒈Ｈ藛T提供更好的服務(wù)。與此同時(shí)，監(jiān)管單位還應(yīng)該根據(jù)我國(guó)的法律法規(guī)，制定員工監(jiān)管制度，需要包括培訓(xùn)制度、操作章程、考核制度、激勵(lì)制度等，給予表現(xiàn)優(yōu)異的員工適度獎(jiǎng)勵(lì)，而對(duì)出現(xiàn)違規(guī)操作行為的員工予以嚴(yán)懲，從思想上轉(zhuǎn)變工作人員對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管重要性的認(rèn)識(shí)，激勵(lì)他們認(rèn)真履行職責(zé)、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，促使其自我約束和管理。

三、結(jié)語(yǔ)

總之，我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管完善是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要持續(xù)不斷地進(jìn)行。未來(lái)，在我國(guó)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度建設(shè)的過(guò)程中，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系可能會(huì)暴露出其他問(wèn)題，由于個(gè)人能力有限，本文的研究可能存在不足，因此希望其他學(xué)者或?qū)＜依^續(xù)加強(qiáng)對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管完善工作的研究，并提出有效的意見(jiàn)或建議，以期加速我國(guó)社會(huì)主義建設(shè)的進(jìn)程，為實(shí)現(xiàn)中國(guó)偉大復(fù)興夢(mèng)做貢獻(xiàn)。

主要參考文獻(xiàn)：

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中圖分類號(hào)：F840.684

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