曾艷芳，王亞軍，韓芳*

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京101149；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053）

神經(jīng)內(nèi)科本科臨床實習(xí)教學(xué)實踐探索

曾艷芳1，王亞軍2，韓芳1*

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京101149；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053）

高質(zhì)量的臨床實習(xí)對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)至關(guān)重要。作為二級學(xué)科的神經(jīng)病學(xué)，由于輪轉(zhuǎn)時間短，疾病復(fù)雜性強(qiáng)、癥狀多變，給臨床實習(xí)帶教提出較高要求?？偨Y(jié)神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)實踐經(jīng)驗，通過多種途徑充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生較好地掌握本學(xué)科常見病、多發(fā)病的診治方法，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合思維能力、交流能力、臨床實踐能力，從而提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

神經(jīng)病學(xué)；臨床實習(xí)；教學(xué)實踐

神經(jīng)病學(xué)作為臨床二級學(xué)科，專業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容復(fù)雜抽象難懂，臨床種類繁多、病情多變，臨床診斷思維方式特別，醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)掌握存在一定困難，影響了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性［1］，甚至使部分學(xué)生喪失了學(xué)習(xí)興趣。雖然臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)實習(xí)在整個醫(yī)療培養(yǎng)體系中發(fā)揮著重要作用［2］，但是隨著近年來醫(yī)患糾紛逐漸增多、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療事故責(zé)任法》等政策的相繼出臺，同時學(xué)生面臨就業(yè)與考研等多重壓力，使得本科臨床實習(xí)受到很大沖擊。與此同時，神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)的時間少了，導(dǎo)致畢業(yè)生臨床技能不強(qiáng)、實際操作能力逐漸下降，以至于在未來醫(yī)療工作中事故頻出，畢業(yè)后不能勝任工作。因此，如果要想在較短的神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)階段使實習(xí)生較好地掌握神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診療及基本操作，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、發(fā)現(xiàn)與解決問題的能力，提高臨床實習(xí)質(zhì)量至關(guān)重要。我們立足學(xué)院教學(xué)實際，進(jìn)行了積極的臨床實習(xí)教學(xué)改革與探索，保證了教學(xué)質(zhì)量。

1　因勢利導(dǎo)，緩解教學(xué)不利因素

1.1充分了解學(xué)生，加強(qiáng)關(guān)懷和引導(dǎo)

由于學(xué)生多為獨(dú)生子女，吃苦能力差，存在高分低能現(xiàn)象。同時面臨就業(yè)和考研壓力，本科畢業(yè)生到大醫(yī)院工作的機(jī)會較少，但大部分醫(yī)學(xué)生不愿下基層工作，這就導(dǎo)致本科醫(yī)學(xué)生忙于找工作或考研，無暇顧及臨床實習(xí)［3］，影響了實習(xí)質(zhì)量。進(jìn)入醫(yī)院實習(xí)，學(xué)習(xí)及生活環(huán)境發(fā)生了較大變化，加上社會經(jīng)驗少、生活能力差、對社會期望值較高、現(xiàn)實和理想差距較大等因素，學(xué)生往往適應(yīng)不了，工作中難免出現(xiàn)差錯，努力卻不一定得到肯定，會產(chǎn)生不良情緒，影響實習(xí)效果，所以一定要注意學(xué)生的心理變化，不僅在學(xué)習(xí)工作上給予幫助、引導(dǎo)，還要在生活上給予關(guān)懷。

1.2充分了解帶教教師，提高帶教意識，保障合理工資收入

由于實習(xí)生少了，教師學(xué)習(xí)新知識的動力就減弱了，往往偏重經(jīng)驗教學(xué)，不努力學(xué)習(xí)理論新進(jìn)展，不研究新的教學(xué)方法，從而影響了教學(xué)效果及質(zhì)量。不少醫(yī)院不重視教學(xué)，將主要精力放在增加經(jīng)濟(jì)收入上，導(dǎo)致脫產(chǎn)帶教教師收入不及臨床醫(yī)師，無法安心教學(xué)。因此，必須加強(qiáng)帶教教師的教學(xué)意識［4］，穩(wěn)定帶教教師隊伍，提升臨床教學(xué)質(zhì)量。

2　做好入科教育

2.1以德育人，以制度規(guī)范實習(xí)行為

實習(xí)階段對于學(xué)生實現(xiàn)向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換非常關(guān)鍵，需要學(xué)生實現(xiàn)從被動聽課、記筆記到主動詢問采集病史、獨(dú)立操作、處理各種疾病的轉(zhuǎn)變與成長。因此，要做好學(xué)生實習(xí)前的入科教育。由于每個科室病種不同，環(huán)境、服務(wù)對象不同，帶教教師要有耐心，認(rèn)真對待每一位學(xué)生，教導(dǎo)他們必須先學(xué)會做人，必須有高尚的道德情操和較強(qiáng)的心理素質(zhì)，才能處理好與上級醫(yī)師、護(hù)士以及病人之間的關(guān)系［5］。我們還對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)、院紀(jì)院規(guī)、科室規(guī)章制度、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療安全、神經(jīng)內(nèi)科的專業(yè)特色及需重點(diǎn)掌握的技能等進(jìn)行了講述，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度和出科制度，對神經(jīng)內(nèi)科要求掌握的基本理論知識、基本操作等不達(dá)標(biāo)的實習(xí)生重新考試，使實習(xí)生從根本上重視實習(xí)。

2.2加強(qiáng)醫(yī)患溝通

入科教育時強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通的重要性，教導(dǎo)實習(xí)生主動與病人及其家屬溝通，選擇恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞?，把醫(yī)患矛盾風(fēng)險降到最低，使實習(xí)生領(lǐng)悟到良好醫(yī)患溝通能力的重要性。病人進(jìn)行大型檢查與操作前，強(qiáng)調(diào)要詳細(xì)交代病情，特別是對危重病人家屬。描述病情時，強(qiáng)調(diào)語言表達(dá)的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性、邏輯性等，便于病人清楚了解病情、配合治療，從而提高治療效果。

3　注意實習(xí)細(xì)節(jié)

3.1強(qiáng)調(diào)詢問病史的重要性

對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，病史采集是最重要的。病史采集中，癥狀的發(fā)生時間、發(fā)病形式（急性、亞急性、慢性等）、發(fā)病前的可能誘因都會提供疾病的診斷依據(jù)，比如頭痛，動脈瘤破裂引起的頭痛可突然發(fā)生并立即達(dá)到高峰，多為爆裂痛，顱內(nèi)腫瘤引起的頭痛呈緩慢進(jìn)展，多為鈍痛或脹痛?？梢越o學(xué)生舉出實例，強(qiáng)調(diào)詢問病史的重要性。

3.2強(qiáng)調(diào)體格檢查的重要性

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，輔助檢查手段越來越多，極大地提高了臨床診斷水平，但是任何輔助檢查手段都有局限性，不能代替體格檢查。神經(jīng)內(nèi)科?？撇轶w對實習(xí)生來說較為復(fù)雜，強(qiáng)調(diào)實習(xí)生入科之前反復(fù)觀看神經(jīng)系統(tǒng)查體錄像，學(xué)生之間相互模擬練習(xí)；跟隨帶教教師查看其查體步驟、查體手法，觀察病人陽性體征。帶教教師要引導(dǎo)學(xué)生在病人的配合下加強(qiáng)查體練習(xí)，觀察學(xué)生查體手法、順序是否規(guī)范，操作是否熟練，必要時當(dāng)場做示范，使其體會查體的重要性。

4　有效實施教學(xué)查房

教學(xué)查房是理論知識與臨床實踐銜接的有效辦法，是實習(xí)帶教的重要環(huán)節(jié)，需要充分準(zhǔn)備。應(yīng)提前選好病例并告知學(xué)生，讓學(xué)生預(yù)習(xí)，帶著問題參加教學(xué)查房。教學(xué)查房時讓學(xué)生當(dāng)主角，以提高查房效率。查房首先由實習(xí)醫(yī)師匯報病例，帶教教師補(bǔ)充，實習(xí)生查體；然后帶教教師糾正學(xué)生查體手法，進(jìn)行定位診斷、定性診斷分析，提出治療方案；接著要求學(xué)生完善方案并針對此病人存在的問題進(jìn)行補(bǔ)充、總結(jié)、橫向分析、鑒別診斷等。注意不要一味空談理論或只談治療，要通過對病人病情的認(rèn)識，將理論與臨床實踐相結(jié)合，做到生動、有內(nèi)容、不枯燥，激發(fā)實習(xí)生學(xué)習(xí)興趣。

對于神經(jīng)科臨床教學(xué)無法單純用語言來表述的復(fù)雜的解剖與癥狀、體征等，可通過豐富、生動的圖形、圖像、三維動畫等現(xiàn)代教育技術(shù)手段豐富教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生思維的興奮點(diǎn)，做到記憶猶新［6］。比如在腦出血的臨床教學(xué)中，為了使學(xué)生更好地了解腦出血原因的多樣性，教師就得把平日積累起來的病例、影像學(xué)資料做成幻燈片，讓學(xué)生通過觀看真實病人的癥狀、體征、治療，學(xué)到更多疾病的知識，既節(jié)省了學(xué)習(xí)時間，又認(rèn)識了較多的疾病。

5　參加科內(nèi)病例討論、閱片、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

科室每周開展一次病例討論，要求實習(xí)生積極參加，現(xiàn)已取得良好效果。病例討論通過查閱資料、預(yù)習(xí)準(zhǔn)備、質(zhì)疑討論、分析精講、歸納總結(jié)達(dá)到學(xué)習(xí)目的。由于病例的真實性，通過病例討論可以使學(xué)生自己動手、動腦，分析推理，制訂自己初步的診治方案。學(xué)生在討論爭辯中各抒己見，教師把握討論方向，及時引導(dǎo)，通過點(diǎn)評、答疑來培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。在病例討論過程中，不僅培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維，還使其養(yǎng)成了主動思考的習(xí)慣，掌握了分析問題和解決問題的方法，有助于臨床技能的提高。

隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，臨床診斷的精準(zhǔn)性大大提高，影像學(xué)對中樞系統(tǒng)疾病有重要的診斷價值。實習(xí)生參加科內(nèi)閱片，可以掌握神經(jīng)內(nèi)科疾病的影像特征，為疾病的鑒別診斷打下堅實的基礎(chǔ)。

參加科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，是實習(xí)生了解學(xué)科新進(jìn)展的較好機(jī)會?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容主要是針對目前科里的疑難病例、典型病例，醫(yī)生以PPT形式，對疾病的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)、治療及最新進(jìn)展等進(jìn)行系統(tǒng)講解。對實習(xí)生來說，這是一次理論聯(lián)系實踐的好機(jī)會，可以加深對疾病的認(rèn)識，因而我們要求實習(xí)生積極參加。

6　把握門診教學(xué)時機(jī)，主動示教

門診教學(xué)的目標(biāo)是幫助即將從事醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)學(xué)生熟悉門診工作，抓住共性、把握個性，認(rèn)識門診工作的特點(diǎn)，掌握門診工作的規(guī)律。由于門診病人繁多，就診時間有限，教師不可能在接診當(dāng)時就每個病例給學(xué)生進(jìn)行詳細(xì)講解。因此，指導(dǎo)教師在遇到有教學(xué)意義的典型病例時，要把握機(jī)會主動示教，并讓學(xué)生比較自己與教師對同一位病人接診全過程的異同。

7　培養(yǎng)綜合臨床思維模式

急診實習(xí)對實習(xí)生要求較高，可培養(yǎng)實習(xí)生“判斷、處理、診斷、治療”的臨床思維模式。神經(jīng)內(nèi)科急診仍是醫(yī)患矛盾的高發(fā)部門，在急診教學(xué)工作中，不僅要教授給學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科的急診技能，還要讓學(xué)生學(xué)會與病人及病人家屬交流、溝通，避免醫(yī)患沖突。在神經(jīng)內(nèi)科急診，大多數(shù)是腦出血、腦梗死、意識障礙等病人，能幫助學(xué)生熟悉、掌握搶救技術(shù)，如心肺復(fù)蘇、溶栓技術(shù)等。

8　重視臨床操作的細(xì)節(jié)

由于目前醫(yī)療現(xiàn)狀不利于臨床教學(xué)，讓學(xué)生在真實的病人身上進(jìn)行侵入性操作練習(xí)越來越困難，且面臨著各種風(fēng)險，如家屬不理解引起醫(yī)療糾紛、操作失敗等會在一定程度上挫傷實習(xí)生的信心。為了解決這些問題，我們引入人體模型加強(qiáng)模擬教學(xué)，讓學(xué)生在人體模型上反復(fù)練習(xí)，以找出操作的不足和錯誤。比如神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)操作是腰椎穿刺，學(xué)生進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)時，一定要熟練掌握腰椎穿刺的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及其防治方法，注意各個小細(xì)節(jié)，如對神志清楚的病人，應(yīng)向其說明腰椎穿刺的目的和方法，取得信任和支持，提高穿刺的成功率。

綜上所述，實習(xí)生肩負(fù)著救死扶傷的神圣使命，臨床實習(xí)的成功與失敗直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生以后的工作質(zhì)量、工作態(tài)度、工作效率，只有高效率、高質(zhì)量地進(jìn)行實習(xí)，才能培養(yǎng)出高素質(zhì)、高水平的臨床醫(yī)務(wù)工作者，才能營造醫(yī)者仁心、患有所醫(yī)、健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。

［1］徐忠祥.改變教學(xué)方法，提高我院神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)質(zhì)量［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（12）：81-82.

［2］戴俏武，王中群，支月瑩，等.臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)的現(xiàn)狀分析與對策［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（21）：158-161.

［3］王亮，孟凡勇.對提高醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)效果的思考［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（1）：108-109.

［4］謝峰，脫燁，邱福建，等.大型?？漆t(yī)院進(jìn)修生教學(xué)管理的幾點(diǎn)思考［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（2）：418-420.

［5］詹劍，李小瓊，蔣國紅，等.激勵機(jī)制在基層醫(yī)院臨床教學(xué)中運(yùn)用的探討［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29（2）：70-71.

［6］王銀霞，張國華，賀娟，等.如何提高神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（6）：1228-1231.

（*通訊作者：韓芳）

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1671-1246（2016）10-0087-02

首都醫(yī)科大學(xué)校長基金“高等醫(yī)學(xué)院校臨床學(xué)院師資培訓(xùn)體系的研究”（14JYY109）