金　莉　祁愛蓉　楊　棟　程靜刁　路　遙　傅　博　譚　靜

518033　深圳市　廣東省深圳市中醫(yī)院血液凈化中心

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鈍針扣眼穿刺法在自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用

金莉祁愛蓉楊棟程靜刁路遙傅博譚靜

518033深圳市廣東省深圳市中醫(yī)院血液凈化中心

摘要目的：探討鈍針扣眼穿刺法在自體動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果。方法：選擇2012年9月～2013年9月在我院血液凈化中心采用自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺進(jìn)行維持性血液透析患者126例為研究對象，隨機(jī)將患者等分成試驗組和對照組，試驗組采用鈍針扣眼法，對照組采用銳針區(qū)域法穿刺內(nèi)瘺，比較兩組患者的一次性穿刺成功例數(shù)、滲血例數(shù)、穿刺疼痛程度。結(jié)果：試驗組一次性穿刺成功較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組穿刺口滲血較對照組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組患者的穿刺疼痛程度較對照組明顯減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對維持性血液透析患者采用鈍針扣眼法穿刺內(nèi)瘺可提高穿刺成功率，減少滲血，減輕穿刺疼痛感。鈍針扣眼法手法較復(fù)雜，適宜于穿刺難度大、對疼痛敏感的患者以及自我管理能力較強(qiáng)者。

關(guān)鍵詞鈍針；扣眼穿刺法；動靜脈內(nèi)瘺

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.056

自體動靜脈內(nèi)瘺是迄今為止最理想的長期血管通路，而內(nèi)瘺使用壽命的長短與血管條件及恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒ㄓ嘘P(guān)。不恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒〞黾觾?nèi)瘺血管的損傷[1-2]。動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法包括繩梯穿刺法、區(qū)域穿刺法和扣眼穿刺法。繩梯穿刺法對血管長度要求較高，且穿刺疼痛感較強(qiáng)；區(qū)域穿刺法血管瘤形成率較高[3]，目前在歐美國家已不常用，但在我國由于血管瘤形成后穿刺方便，也可能由于概念上的模糊，許多醫(yī)院仍在沿用區(qū)域穿刺法；扣眼法的內(nèi)瘺并發(fā)癥率明顯低于區(qū)域穿刺法，同時對內(nèi)瘺血管的長度要求不高，又可以減輕患者的疼痛，降低血腫的發(fā)生率[4]。美國腎病基金會血管徑路臨床指南明確推薦扣眼法穿刺，并認(rèn)為它是目前防止內(nèi)瘺血管瘤形成的最有效的方法。2012年9月，我科推廣鈍針扣眼法穿刺，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年9月～2013年9月我院血液凈化中心就診的126例患者為研究對象，男83名，女43名。年齡26～80歲。原發(fā)病為慢性腎炎82例，糖尿病腎病30例，高血壓腎病6例，多囊腎3例，梗阻型腎病3例，腎結(jié)核1例，急進(jìn)型腎炎1例。穿刺部位均為上肢前臂動靜脈內(nèi)瘺或側(cè)支血管。隨機(jī)將患者等分為試驗組和對照組，兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病、穿刺部位等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法鈍針規(guī)格：16Ga，內(nèi)徑25 mm，長度30 cm，型號：FN-1612ZS。銳針使用規(guī)格：1.6×25，型號：16G的穿刺針。

1.2.1對照組采用常規(guī)銳針區(qū)域法穿刺，操作方案如下：

1.2.1.1技術(shù)培訓(xùn)第1步理論學(xué)習(xí)：組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)銳針穿刺法的具體操作方法、意義、操作流程、要點、不良反應(yīng)及應(yīng)急處理，以及不同穿刺法對內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響。第2步技能操作培訓(xùn)：觀看視頻，掌握穿刺技巧。第3步建立銳針穿刺觀察登記本，并做好交接班。第4步對患者的宣教：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行內(nèi)瘺護(hù)理，保持針眼的清潔干燥，防止針眼感染。銳針穿刺操作法：(1)鋪無菌墊巾，暴露患者前臂內(nèi)瘺血管。(2)扎止血帶并選擇穿刺點消毒，放松止血帶，待干。(3)使用銳針分別穿刺動靜脈內(nèi)瘺的動脈端以及靜脈回血端并固定，動脈穿刺點旁開內(nèi)瘺吻合口5 cm以上，靜脈穿刺點距動脈穿刺點8 cm以上；銳針穿刺切忌定點穿刺。(4)動靜脈針管分別用膠布固定妥帖。(5)操作中嚴(yán)格遵循無菌操作原則。

1.2.2試驗組采用鈍針扣眼穿刺法，操作方案如下：

1.2.2.1技術(shù)培訓(xùn)第1步理論學(xué)習(xí)：組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)鈍針扣眼穿刺的具體操作方法、意義、操作流程、要點、不良反應(yīng)、應(yīng)急處理等，以及扣眼穿刺法對內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響。第2步成立鈍針穿刺小組，制定鈍針穿刺具體操作流程，建立鈍針穿刺觀察登記本，并做好交接班。第3步技能操作培訓(xùn)：觀看扣眼穿刺法視頻，掌握扣眼穿刺法的技巧。第4步對患者的宣教：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行內(nèi)瘺及鈍針針眼的護(hù)理，每日用碘伏消毒針眼處，并保持針眼的清潔干燥。每次穿刺前先用碘伏棉簽濕潤10 min以利于去除血痂等。

1.2.2.2鈍針穿刺操作法基礎(chǔ)操作方法與銳針穿刺法(1)(2)(4)(5)相同。鈍針扣眼穿刺法步驟如下：(1)鈍針扣眼小組成員負(fù)責(zé)患者的穿刺，首先由高年資的護(hù)士采用銳針穿刺，動脈穿刺點旁開內(nèi)瘺吻合口5 cm以上，靜脈穿刺點距動脈穿刺點8 cm左右。穿刺要點：由專人負(fù)責(zé)穿刺，做到三同，即同樣的進(jìn)針角度、同樣的進(jìn)針深度、同樣的進(jìn)針穿刺點，大約10次左右即可形成隧道[3]。(2)隧道形成后即可使用鈍針穿刺，預(yù)先用碘伏棉簽濕敷患者的針眼處，5～10 min后，再用碘伏棉簽去除結(jié)痂，清除困難者可用鈍針針尖輕輕剔除結(jié)痂，并再次用碘伏對針尖和扣眼口消毒。鈍針進(jìn)入針眼的角度比常規(guī)靜脈穿刺的角度要大些，約30°～40°角，速度要慢，沿著隧道，慢慢進(jìn)入，如遇阻力，表明鈍針不在隧道內(nèi)，不要強(qiáng)行進(jìn)入，應(yīng)退出重新進(jìn)針；重新進(jìn)針時可捻轉(zhuǎn)針管尋找到隧道即可順利進(jìn)針。若仍不能進(jìn)針者，可改用銳針在原隧道穿刺3次左右，重建隧道，并做好交接班，隧道形成后仍可使用鈍針穿刺。

1.3觀察指標(biāo)對兩組患者進(jìn)行為期1年的觀察，觀察一次性穿刺成功、穿刺口滲血、疼痛程度。疼痛程度采用五指疼痛評分表：在各手指上標(biāo)明疼痛分?jǐn)?shù)和語言描述，即大拇指代表5分，代表劇烈疼痛；示指代表4分，代表重度疼痛；中指代表3分，代表中度疼痛；無名指代表2分，代表輕度疼痛；小拇指代表1分，代表輕微疼痛，可忍受。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 10.0軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一次性穿刺成功、穿刺口滲血比較(表1)

表1　兩組患者的一次性穿刺成功、穿刺口滲血比較(例)

2.2兩組患者疼痛程度情況比較(表2)

表2　兩組患者的疼痛程度比較(例)

3討論

3.1穿刺成功例數(shù)提高鈍針扣眼法用于內(nèi)瘺穿刺，為定點穿刺使隧道形成，鈍針每次都通過隧道進(jìn)入內(nèi)瘺血管，從而使一次性穿刺成功率提高，也減少了內(nèi)瘺血腫的發(fā)生，特別適用于內(nèi)瘺血管條件不好的患者。分析鈍針穿刺不成功的案例，其原因為隧道不成熟或因患者出差、旅游而更換透析中心，目前多數(shù)醫(yī)院的透析中心仍用銳針穿刺，導(dǎo)致隧道閉塞而使鈍針穿刺無法繼續(xù)實施。

3.2針眼滲血減少表1顯示，試驗組患者無滲血發(fā)生。普通內(nèi)瘺針鋒利的針頭會損傷皮膚和血管，易造成針眼滲血，而鈍針的結(jié)構(gòu)特點是橢圓形的針尖，針的邊緣不具有切割鋒面，因而在進(jìn)針過程中不損傷隧道，因此發(fā)生滲血的機(jī)率較小。

3.3疼痛感減輕表2顯示，試驗組的疼痛程度明顯較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這可能與扣眼穿刺點因反復(fù)穿刺使神經(jīng)組織被破壞，導(dǎo)致穿刺點疼痛敏感度降低，且鈍針對皮膚和隧道的損傷小所致。

據(jù)文獻(xiàn)報道，繩梯扣眼法能有效縮短壓迫止血時間，防止內(nèi)瘺動脈瘤形成和血管狹窄，延長內(nèi)瘺的使用時間[5]。我科于2012年9月使用鈍針扣眼法穿刺，通過一年的實踐與觀察，發(fā)現(xiàn)鈍針扣眼法穿刺提高了一次性穿刺成功例數(shù)，減少了針眼滲血，降低了穿刺疼痛感，減輕了血液透析患者的痛苦。鈍針穿刺隧道并非使用隧道器，而是用銳針反復(fù)定點穿刺而形成，這樣的隧道越短，即可減少隧道內(nèi)形成其他隧道的機(jī)率，也減少隧道內(nèi)血栓堵塞穿刺針眼的機(jī)率，才能使鈍針扣眼法穿刺順利實施，真正提高穿刺成功率，減輕患者痛苦，提高護(hù)士的工作效率和滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1]Cao W,Chen L,Shi M,et al.Formation of abnormal fistula on arteriovenous fistula in a patient with buttonhole cannulation:a case report[J].Case Rep Nephrol Dial,2015,5(1)：71-76.

[2]Wong B,Muneer M,Wiebe N,et al.Buttonhole versus rope-ladder cannulation of arteriovenous fistulas for hemodialysis:a systematic review[J].Am J Kidney Dis,2014,64(6)：918-936.

[3]廖茂蕾.動靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)進(jìn)展[J].中國血液凈化,2013,12(1)：56-57.

[4]殷金梅，陳彥茹，李康來，等.不同穿刺法對血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺的影響[J].護(hù)理研究,2014,28(3)：321-322.

[5]楊雪群,梁業(yè)梅,鐘秋，等.繩梯扣眼法應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺穿刺口止血效果的觀察[J].護(hù)理研究,2014,28(4)：449-450.

(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-02-16)

金莉：女，本科，副主任護(hù)師

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