錢少敏　高　霞

225001　揚(yáng)州市　江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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PDCA循環(huán)法在藥物治療掌上電腦規(guī)范使用中的應(yīng)用

錢少敏高霞

225001揚(yáng)州市江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

摘要目的：運(yùn)用PDCA循環(huán)法對臨床護(hù)士使用掌上電腦(PDA)進(jìn)行全面質(zhì)控，提高PDA藥物規(guī)范治療執(zhí)行率。方法:通過對2014年7～8月臨床護(hù)士正確使用PDA執(zhí)行率低的相關(guān)原因分析，運(yùn)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行全面質(zhì)控，在人員、設(shè)備、管理三方面進(jìn)行改進(jìn)，完善PDA硬件和軟件設(shè)計(jì)、加強(qiáng)人員培訓(xùn)，規(guī)范使用流程，建立考核制度，充分發(fā)揮PDA核對功能，減少用藥治療的差錯事故方式。結(jié)果:2014年9～10月藥物治療PDA正確執(zhí)行率提高了。結(jié)論:PDCA循環(huán)法可有效提高藥物治療PDA的正確使用率，保證臨床用藥安全。

關(guān)鍵詞PDCA 循環(huán)法；藥物治療；PDA儀器；用藥安全

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.055

藥物治療是臨床工作的重要內(nèi)容，護(hù)理人員用藥安全是保證患者安全最有效的措施[1]。為了保證治療用藥的準(zhǔn)確性，提高掌上電腦(PDA)正確使用率，我科自2014年7月開始運(yùn)用PDCA循環(huán)法對治療用藥PDA執(zhí)行情況進(jìn)行全面質(zhì)控。PDCA循環(huán)方法即管理學(xué)理論中的-戴明環(huán)方法[1]，包括計(jì)劃(P階段)、實(shí)施( D階段)、檢查( C階段)、處理(A 階段)4個階段，4個階段的工作環(huán)環(huán)扣緊，使管理的質(zhì)量在不斷循環(huán)中逐步提高[2]。隨著我院信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，PDA作為掌上型移動終端，將各項(xiàng)治療護(hù)理工作移到床邊，它改變了原有的護(hù)理工作方法，提高了護(hù)理工作的效率和管理水平。我科將PDCA循環(huán)質(zhì)量管理法應(yīng)用于患者用藥安全管理中，減少給藥錯誤，對發(fā)現(xiàn)的問題按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我科2014年7～8月(干預(yù)前)共收治住院患者338例，男172例，女166例；平均年齡(52±13.54)歲。9～10月(干預(yù)后)共收治住院患者325例，男158例，女167例；平均年齡(50±16.54)歲。病種有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、格林巴利、脊髓炎、重癥肌無力、后循環(huán)缺血等。兩組患者在性別、年齡、病種等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1計(jì)劃階段(P)(1)現(xiàn)狀分析。為了確保治療用藥的準(zhǔn)確性，提高PDA正確使用的執(zhí)行率，科室內(nèi)成立了安全用藥小組，成員包括護(hù)士長及護(hù)士組長。組長每日檢查，護(hù)士長不定期抽查。每周末進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，在每周一的晨會匯報(bào)上周未正確執(zhí)行PDA的情況。通過對7，8月份住院患者的用藥治療PDA執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)2個月中共使用PDA 16 661例次，其中靜脈輸液有11 293例次，未規(guī)范使用PDA 1017例次；靜脈推注3226例次，未規(guī)范使用PDA 141次；肌內(nèi)注射693例次，未規(guī)范使用PDA 23例次；鼻飼252例次，未規(guī)范使用PDA 53次；皮下注射687例次，未規(guī)范使用PDA 70例次；霧化吸入418例次，未規(guī)范使用PDA 26例次；其他途徑給藥92例次，未規(guī)范使用PDA 29例次。PDA正確執(zhí)行率只有92.16%。(2)查找原因。以上的數(shù)據(jù)顯示病房護(hù)士依然存在不規(guī)范使用PDA的情況，我科從護(hù)士、醫(yī)師、信息系統(tǒng)、PDA儀器、管理5個方面積極查找原因(圖1)。①護(hù)士因素。大部分護(hù)士法律意識淡薄、自我保護(hù)意識不強(qiáng)，使用完P(guān)DA后未能及時退出登錄，其他人員繼續(xù)使用，造成PDA執(zhí)行人簽名和實(shí)際操作者不符，可能會引起一些不必要的醫(yī)療糾紛。護(hù)理人員學(xué)歷層次不一、工作年資不一，部分年輕護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，不知曉按規(guī)定執(zhí)行治療的重要性，違反操作規(guī)程，先更換液體再進(jìn)行掃描[3]。例如在上午輸液的高峰時段，護(hù)士正在為1例患者進(jìn)行輸液操作，另一位患者要更換液體，同時需要使用PDA，個別護(hù)士會先換液體再進(jìn)行掃描?；蛘呤侵形缁蛲砩涎惨暡》康臅r候恰巧遇到更換輸液，因?yàn)闆]有攜帶PDA又怕患者或家屬著急，所以也會先換液體再掃描。這樣做就失去了PDA核對的優(yōu)越性。②醫(yī)師因素。病房醫(yī)師在開醫(yī)囑時常存在醫(yī)囑不規(guī)范、用法錯誤、劑量不準(zhǔn)確、給藥時間不對等情況。如醫(yī)師在開醫(yī)囑時未開具成組醫(yī)囑，靜脈輸液組同時有幾種藥物時，醫(yī)師未將其歸為一組，會造成同一瓶輸液需執(zhí)行2次的情況。臨床一些藥物藥房不拆零，是整盒發(fā)到病房，病房護(hù)士按時發(fā)給患者，醫(yī)師在開具此類醫(yī)囑時需注明自服，自服藥物PDA無具體發(fā)藥時間提示。醫(yī)師在HIS系統(tǒng)上開出醫(yī)囑，由主班護(hù)士接收、總務(wù)辦護(hù)士核對。處理后的醫(yī)囑各責(zé)任護(hù)士可通過打開PDA，輸入用戶名和密碼后進(jìn)入本科室的患者選擇，選擇相應(yīng)的病床，即可顯示該病床患者新開的和已執(zhí)行醫(yī)囑如靜脈輸液、靜脈注射、肌內(nèi)注射、口服藥等，每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行的時間、頻次等，護(hù)士選擇執(zhí)行靜脈輸液、推注、注射、發(fā)藥等項(xiàng)目[4]。當(dāng)護(hù)士執(zhí)行完相應(yīng)的治療后在PDA上打√，PDA自動記錄執(zhí)行時間和操作者。并將執(zhí)行醫(yī)囑的情況通過無線網(wǎng)絡(luò)病房護(hù)理管理系統(tǒng)即刻回傳到HIS系統(tǒng)，醫(yī)師可以通過醫(yī)師工作站查看患者的治療執(zhí)行情況[5]。病房老醫(yī)師未能掌握查詢功能，經(jīng)?？陬^詢問護(hù)士。③信息系統(tǒng)。無線護(hù)士站以HTTP為傳輸協(xié)議，護(hù)士通過PDA根據(jù)URL地址訪問Web服務(wù)器，Web 服務(wù)器請求數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，并將獲得的結(jié)果以HTML形式返回客戶端瀏覽器最終形成用戶界面[6]。當(dāng)無線局域網(wǎng)信號不穩(wěn)定時，會出現(xiàn)PDA信號弱，核對掃描無反應(yīng)，讀取數(shù)據(jù)資料速度慢，耗時。有時某些病房房間PDA無信號，甚至全院無網(wǎng)絡(luò)的情況。出現(xiàn)系統(tǒng)故障或死機(jī)時，PDA登錄不上或者登錄特別費(fèi)時。部分功能還有待開發(fā)完善，數(shù)據(jù)存儲和處理能力有限，界面切換太慢，容易導(dǎo)致誤操作。一些醫(yī)囑沒有打出對應(yīng)的二維碼，不能進(jìn)行掃描，就只能口頭查對執(zhí)行。④儀器因素。PDA體積小，易于攜帶，但屏幕較小，輸入方式是以觸控筆及按鍵輸入為主，會造成輸入不易。PDA電池充電時間長，使用時間短，長時間使用后蓄電能力下降。PDA核對掃描時會受到二維碼平整度、清晰度以及距離的影響，條碼符號的尺寸應(yīng)小于PDA掃描器窗口的尺寸[7]。臨床上常遇到部分患者腕帶磨損嚴(yán)重，有污漬，掃碼掃不到；100 ml的輸液瓶體積較小，輸液瓶簽貼的不平整導(dǎo)致掃碼失?。徊僮鞑划?dāng)也會導(dǎo)致掃碼失敗，掃描器的掃描窗口有約10 mm的焦距深度，能夠非接觸性地進(jìn)行讀碼。若距離太遠(yuǎn)讀取條碼或碼符長度大于掃描器口徑時，就會導(dǎo)致讀碼失敗[8]。在儀器使用的過程中護(hù)士不注意保護(hù)PDA屏幕，隨意放置、有硬物劃傷PDA的屏幕；也有不慎把消毒液灑在PDA上，液體流進(jìn)PDA里，對PDA造成主板損壞；使用過程中發(fā)現(xiàn)電池電量不足時未及時充電等。⑤管理因素。隨著責(zé)任制整體護(hù)理的開展，1名護(hù)士一般分管6～8例患者，受慣性思維的影響，少數(shù)高年資護(hù)士會認(rèn)為自己分管的患者自己都認(rèn)識，不會出錯。使用PDA程序復(fù)雜，浪費(fèi)時間，沒有意識到PDA執(zhí)行核查功能的重要性。部分年輕護(hù)士安全意識欠缺，尤其晚夜班時，覺得反復(fù)登錄麻煩。經(jīng)常有護(hù)士使用完P(guān)DA后將其隨意放置在護(hù)士吧臺內(nèi)，也不退出登錄，而到病房做其他事情，存在一定的安全隱患?？剖覍π逻M(jìn)護(hù)理人員培訓(xùn)力度不夠，特別對曾在我院實(shí)習(xí)又分在我院工作的人員，覺得之前用過就不要再教了。護(hù)士長日常檢查也發(fā)現(xiàn)有不規(guī)范使用PDA的現(xiàn)象，大多以口頭教育為主，沒有與當(dāng)事人績效掛鉤，怕影響護(hù)士的工作積極性。護(hù)理部雖然也對PDA進(jìn)行了質(zhì)量控制并反饋給各個科室，但是沒有大力度的進(jìn)行考核扣分，也沒有直接與護(hù)士長管理績效掛鉤，所以個別護(hù)士及護(hù)士長抱著僥幸心理。(3)設(shè)立目標(biāo)?？苾?nèi)召開護(hù)理質(zhì)量分析會，分析PDA執(zhí)行率低的各項(xiàng)原因，結(jié)合科室實(shí)際情況設(shè)立質(zhì)量目標(biāo)，計(jì)劃將PDA執(zhí)行率提高3%，達(dá)到98%。(4)擬定計(jì)劃。針對PDA使用中出現(xiàn)的問題，我們擬從人員、設(shè)備、管理3個方面進(jìn)行改進(jìn)。人員方面制定培訓(xùn)計(jì)劃，對醫(yī)師和護(hù)士定期培訓(xùn)和考核；設(shè)備方面包括硬件設(shè)備和軟件設(shè)備，與信息部門溝通，保證網(wǎng)絡(luò)通暢，對信號差的房間進(jìn)行檢測、維修，PDA出現(xiàn)問題及時維修，定期更換蓄電池；管理方面護(hù)士長及組長加強(qiáng)管理與質(zhì)控，將考核結(jié)果與績效掛鉤。

圖1造成PDA執(zhí)行率低的原因分析魚骨圖

1.2.2執(zhí)行階段(D)(1)思想上高度重視。PDA的使用提高了護(hù)理工作效率及安全性，應(yīng)強(qiáng)調(diào)PDA的優(yōu)點(diǎn)，激勵所有人員積極參與醫(yī)院信息系統(tǒng)的構(gòu)建。使用PDA掃描患者腕帶進(jìn)行身份確認(rèn)，執(zhí)行給藥治療時腕帶與條形碼核對均通過HIS系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，真正做到了“正確的對象、正確的藥物、正確的劑量、正確的時間、正確的方法與途徑”，杜絕了差錯事故的發(fā)生，為護(hù)理質(zhì)量管理提供了強(qiáng)有力的保證[9]。PDA可以實(shí)時、準(zhǔn)確、完整地記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間和執(zhí)行人，并自動保存記錄，為醫(yī)療糾紛的舉證倒置提供了客觀證據(jù)。PDA可以降低護(hù)士醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄和給藥執(zhí)行錯誤，有效提高患者用藥安全，這一優(yōu)勢在昏迷、無陪護(hù)、精神障礙患者的護(hù)理中體現(xiàn)得尤為明顯，充分保護(hù)了護(hù)士的權(quán)益。(2)完善軟件設(shè)計(jì)、加強(qiáng)硬件維護(hù)。加強(qiáng)PDA使用過程中的技術(shù)支持，醫(yī)院信息處專門指派技術(shù)人員定期去病房巡視PDA的使用情況，使用過程中出現(xiàn)故障的隨時可以打電話請技術(shù)人員解決。病區(qū)有專門的信息聯(lián)絡(luò)員，一般選擇本科生，熟悉網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計(jì)算機(jī)操作熟練的護(hù)士和醫(yī)師擔(dān)任。信息聯(lián)絡(luò)員及時將PDA移動護(hù)士工作站需完善的功能及使用中出現(xiàn)的問題反饋給信息中心，真正實(shí)現(xiàn)PDA移動護(hù)士工作站的閉環(huán)式管理。注重系統(tǒng)的安全性和法律性，逐級設(shè)置護(hù)理人員操作權(quán)限，護(hù)士長可以通過管理界面查看本病區(qū)PDA執(zhí)行情況，科護(hù)士長和護(hù)理部可以查看全院的執(zhí)行情況。為了方便護(hù)士判斷掃描確認(rèn)的結(jié)果，設(shè)計(jì)了“聲音提示”和“文字顯示”2種方法判斷掃描結(jié)果。愉悅的聲音提示匹配成功，刺耳的聲音提示匹配失敗，以幫助護(hù)士更容易判斷掃描結(jié)果。護(hù)理部制定了PDA使用流程、注意事項(xiàng)、規(guī)章制度，做到三定二嚴(yán)一及時。三定即定人保管、定點(diǎn)放置、定期保養(yǎng)；二嚴(yán)即嚴(yán)格操作規(guī)范、嚴(yán)格交接班；一及時為及時充電。信息聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)PDA儀器使用的培訓(xùn)、保養(yǎng)、考核。建立使用保養(yǎng)登記本，使用人員各自登記使用情況，信息聯(lián)絡(luò)員登記保養(yǎng)和檢查情況。(3)人員培訓(xùn)。人員培訓(xùn)是管理中的重要環(huán)節(jié)，再先進(jìn)的設(shè)備也要靠人的合理使用，應(yīng)有完善的培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)包含醫(yī)院層面和科室層面，信息處會定期開展PDA的使用和維護(hù)、移動護(hù)理信息系統(tǒng)的使用(包括PDA和PC端的各個模塊的使用)、計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)基本應(yīng)用、PDA出現(xiàn)故障的初步處理等培訓(xùn)。病區(qū)護(hù)士長和信息聯(lián)絡(luò)員接受培訓(xùn)后再循環(huán)組織數(shù)次培訓(xùn)科室內(nèi)所有人員，保證每一位護(hù)士獲得足夠的信息并正確使用新的系統(tǒng)，最大限度實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)的效果。年輕護(hù)士大多能夠較快掌握PDA使用，對于年齡較大，接受能力較慢的人員，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，培訓(xùn)的目的是為了更好的使用。科室培訓(xùn)內(nèi)容除了信息處提供的內(nèi)容外，還包括PDA使用流程、保養(yǎng)制度、掃描的距離及角度，如何提高一次性掃描成功率等實(shí)際操作的經(jīng)驗(yàn)等。(4)管理監(jiān)督，加大考核力度。護(hù)理安全的實(shí)現(xiàn)要有章可循、有法可依，以完善的制度為基礎(chǔ)，以規(guī)范的流程為依托[10]。PDA上線后護(hù)理部制定了“PDA使用流程”和“信息系統(tǒng)癱瘓應(yīng)急處理流程”，要求人人掌握，護(hù)士長為主要責(zé)任人。嚴(yán)格按照規(guī)范流程使用PDA。用經(jīng)濟(jì)杠桿作為獎懲的指標(biāo)，督察其規(guī)范使用PDA。按照驗(yàn)證、標(biāo)識、使用、維護(hù)、消毒、保管的程序，實(shí)施有效的控制。中班在準(zhǔn)備第2天的大型輸液時，盡量保證將輸液瓶簽貼平整，以防因瓶簽不平整而出現(xiàn)無法掃碼的現(xiàn)象。做好前期準(zhǔn)備工作，每班做好PDA的充電，確保下一班可以正常使用。儀器設(shè)備認(rèn)真做好交接班，查漏補(bǔ)缺。責(zé)任組長每天對PDA的使用情況進(jìn)行實(shí)時查看，隨時做出改進(jìn)。護(hù)士長不定期抽查對PDA的使用情況進(jìn)行督察，將不規(guī)范使用信息拍照后通過微信反饋給當(dāng)事人。每日中、夜查房的護(hù)士長抽查PDA執(zhí)行情況并納入質(zhì)控。護(hù)理部每月的護(hù)理質(zhì)量檢查對未在醫(yī)囑時間范圍內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑進(jìn)行質(zhì)控并實(shí)時反饋到科室。

1.2.3檢查階段(C)通過護(hù)理組長每天統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)9，10月份共使用PDA 17 854例次，其中靜脈輸液有11 809例次，未規(guī)范使用PDA 89次；靜脈推注3787例次，未規(guī)范使用PDA 35次；肌內(nèi)注射514例次，未規(guī)范使用PDA 11次；鼻飼295例次，未規(guī)范使用PDA 1次；皮下注射622例次，未規(guī)范使用PDA 14次；霧化吸入664例次，未規(guī)范使用PDA 9次；其他途徑給藥163例次，未規(guī)范使用PDA 3次。PDA正確執(zhí)行率上升到99.10%。

1.2.4處理階段(A)標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣繼續(xù)改善對策：加強(qiáng)宣教，做好PDA維護(hù)與保養(yǎng)。PDA價格昂貴，電池是最容易損耗的部件，充電次數(shù)是恒定的，如果長時間不使用，應(yīng)關(guān)閉電源，節(jié)省電力，有1/4電量時，應(yīng)立即充電，這樣可延長電池壽命?？剖腋鶕?jù)工作量及人員配置，配備足夠的PDA與備用電池，保證PDA處于備用狀態(tài)。PDA攜帶時注意不要接觸銳器，避免損壞顯示屏及掃描窗口的玻璃。定期更換腕帶，對有嚴(yán)重污漬或磨損的嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行掃描的腕帶要及時更換。對輪轉(zhuǎn)護(hù)士、新進(jìn)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)與考核，指導(dǎo)其使用PDA并正規(guī)操作。對輪轉(zhuǎn)護(hù)士、新進(jìn)護(hù)士加大監(jiān)管力度，實(shí)行績效考核掛鉤。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果(表1)

表1　干預(yù)前后PDA正確執(zhí)行情況比較(例次)

3討論

PDCA循環(huán)是由美國管理專家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出的，被稱作管理學(xué)的基本方法，PDCA強(qiáng)調(diào)全員參與與持續(xù)改進(jìn)的原則,注重細(xì)節(jié)量化，環(huán)節(jié)監(jiān)控，全程互動。PDA 的臨床使用發(fā)揮了強(qiáng)大的核查功能，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生，保證了患者的治療安全。醫(yī)囑被自動拆分后打印，形成帶有條碼的執(zhí)行單，執(zhí)行單上的條碼和患者的腕帶上條碼一致，在執(zhí)行靜脈輸液、采血、肌內(nèi)注射等，護(hù)士可通過PDA快速掃描腕帶，識別患者身份，查對工作準(zhǔn)確、簡單[11]。國內(nèi)外研究均報(bào)道，臨床應(yīng)用PDA 可以顯著降低給藥錯誤、標(biāo)本采集錯誤及輸血錯誤等護(hù)理不良事件的發(fā)生率[12]。在患者輸液、注射、發(fā)口服藥時，PDA依次掃描患者的腕帶，靜脈輸液袋、注射單上的條形碼、如一致則PDA顯示執(zhí)行成功，醫(yī)囑前方畫“√”；若不一致則PDA提示患者與醫(yī)囑不匹配[13]。PDA的身份確認(rèn)功能真正做到了5R：正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的時間、正確的方法與途徑，杜絕了差錯[14]。護(hù)理管理者可以通過專屬權(quán)限查詢醫(yī)囑執(zhí)行情況以及個人、科室、全院的護(hù)理工作量，變經(jīng)驗(yàn)管理為科學(xué)管理，根據(jù)護(hù)理工作量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)更合理的進(jìn)行人力資源的配置，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-03-09)

通信作者：高霞，女，本科，副主任護(hù)師

錢少敏：女，本科，護(hù)師