張　宏　童　茜

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康復(fù)護(hù)理對(duì)促進(jìn)宮頸癌根治術(shù)患者膀胱功能恢復(fù)的影響

張宏童茜

摘要目的：探討康復(fù)護(hù)理對(duì)促進(jìn)宮頸癌根治術(shù)患者膀胱功能恢復(fù)的效果。方法：選擇2013年7月～2014年7月我科收治的80例宮頸癌根治術(shù)后留置尿管的患者，隨機(jī)等分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組給予常規(guī)的護(hù)理方法，研究組則采用康復(fù)護(hù)理，主動(dòng)訓(xùn)練膀胱功能。比較兩組患者術(shù)后拔除尿管第1次排尿后膀胱功能恢復(fù)情況。結(jié)果：研究組患者殘余尿量少于對(duì)照組，膀胱功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)前術(shù)后早期引入康復(fù)護(hù)理，主動(dòng)訓(xùn)練膀胱功能，可加快盆叢神經(jīng)的恢復(fù)并改善手術(shù)后膀胱功能，促進(jìn)術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

關(guān)鍵詞康復(fù)護(hù)理； 宮頸癌根治術(shù)； 膀胱功能訓(xùn)練

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.071

Influence of rehabilitation care on promoting bladder function rehabilitation of patients after the radical treatment of cervical cancer

ZHANG Hong,TONG Qian(Tongji Hospital Affiliated Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology，Wuhan430030)

AbstractObjective:To explore the effect of rehabilitation care on promoting bladder function rehabilitation of patients after the radical treatment of cervical cancer.Methods:The 80 cases of patients with placing catheters after the radical treatment of cervical cancer admitted to our department from July 2013 to July 2014 were selected and randomly divided into the control group and the experimental group;the control group was given routine nursing methods while the experimental group was given rehabilitation nursing with active training of bladder function.Recoveries of bladder function of postoperative patients of two groups after the first urination with catheter removed were compared.Results:The residual urine volume of the experimental group was less than that of the control group,and the bladder function recovery of the experimental group was better than that of control group; there was statistical significance of the differences (P<0.05).Conclusion:Rehabilitation nursing introduced in the early period of pre-operation and post-operation and active training of bladder function for patients with the radical treatment of cervical cancer can accelerate the pelvic plexus nerve recovery,improve and promote the postoperative bladder function and reduce the occurrence of the postoperative urinary retention.

Key wordsRehabilitation nursing;Radical hysterectomy;Bladder function training

宮頸癌是發(fā)生在宮頸陰道部或移行帶的鱗狀上皮細(xì)胞及宮頸管內(nèi)膜的柱狀上皮細(xì)胞交界處的惡性腫瘤，是全球婦女中僅次于乳腺癌常見(jiàn)惡性腫瘤，在我國(guó)居?jì)D科惡性腫瘤的首位[1]，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。近年來(lái)，隨著社會(huì)生活模式與觀念的逐步改變，發(fā)病年齡趨于年輕化。得益于對(duì)育齡期婦女宮頸細(xì)胞學(xué)與高危型人乳頭瘤狀病毒(HPV)篩查的廣泛開(kāi)展，以及陰道鏡引導(dǎo)下定點(diǎn)活檢等技術(shù)的應(yīng)用，使早期宮頸癌能及時(shí)診斷，明顯降低了宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率及死亡率。早期宮頸癌(Ⅰa～Ⅱa期)患者一般以手術(shù)治療為主，需行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除范圍包括至少3 cm寬的主骶韌帶、陰道旁組織及陰道壁。此類手術(shù)范圍廣，對(duì)盆腔自主神經(jīng)破壞較大，因支配膀胱的盆腔自主神經(jīng)大部分被切斷，常出現(xiàn)膀胱感知障礙及收縮功能障礙，從而引起尿潴留，進(jìn)而引起泌尿系感染及腎后性腎功能不全。據(jù)報(bào)道[2]，尿潴留的發(fā)生率約為2.6%～44.9%，若不進(jìn)行干預(yù)，2周內(nèi)需再次留置導(dǎo)尿管率約占30%～70%。因此，如何盡快恢復(fù)膀胱自主神經(jīng)功能、減少尿潴留的發(fā)生是宮頸癌術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。

作者單位：430030武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科

張宏：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年7月～2014年7月我科收治的宮頸癌患者80例，年齡25～60歲，平均(44.0±8.3)歲。臨床分期：Ⅰa期28例，Ⅰb期32例，Ⅱa期15例，Ⅱb期5例。均在全麻下行擇期經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)(廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù))，手術(shù)時(shí)間2.1～4.9 h，平均(2.9±0.6)h。隨機(jī)將80例患者等分為對(duì)照組和研究組，兩組患者年齡、體重、臨床分期、手術(shù)時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組術(shù)后按婦科腫瘤專科臨床護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，于術(shù)前第2天和術(shù)后第3天開(kāi)始介入康復(fù)護(hù)理，即對(duì)患者有意識(shí)的進(jìn)行外陰部、腹肌、盆底肌群的收縮訓(xùn)練，具體如下：

1.2.1術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前針對(duì)患者的焦慮、恐懼心理等進(jìn)行耐心的疏導(dǎo)，向患者詳細(xì)講解手術(shù)過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)，幫助患者建立恢復(fù)疾病的信心。(1)指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，即用鼻吸氣，盡量挺腹，呼氣時(shí)用口呼氣，收縮腹部，持續(xù)5～6 s，早、中、晚各1次[3]。(2)指導(dǎo)患者進(jìn)行尿道、陰道、肛門括約肌及腹壁肌肉的舒縮運(yùn)動(dòng)，坐位、臥位、站立位都可以，每天3～4次，每次5～10 min。(3)排尿中斷訓(xùn)練。每次排尿分幾段排盡，即排一下、忍一下，鍛煉膀胱內(nèi)外括約肌、逼尿肌的收縮和協(xié)調(diào)功能[4]。(4)Crede手壓法。雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在下腹部膀胱區(qū)，先在下腹部膀胱區(qū)按摩數(shù)十下，刺激充盈的膀胱收縮，再用力向盆腔方向壓迫，以增加腹內(nèi)壓，間接增加膀胱內(nèi)壓，幫助排尿，也可用掌拳代替手指加壓，患者術(shù)后可利用Crede 手壓法協(xié)助排尿。

1.2.2術(shù)后指導(dǎo)(1)指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)控制盆底肌肉運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)盆底血供，增強(qiáng)盆底肌力，緩解肌肉痙攣，幫助患者及早恢復(fù)盆底神經(jīng)肌肉功能，掌握正確盆底肌肉群收縮的方法。評(píng)估患者訓(xùn)練體位。斜躺仰臥位120°，整個(gè)身體放松，雙腳分開(kāi)，與肩等寬，臀部旋轉(zhuǎn)腳尖向外60°。(2)腹肌的訓(xùn)練。仰臥位下進(jìn)行雙側(cè)下肢的屈伸運(yùn)動(dòng)，反復(fù)20次，鍛煉腹肌的力量。術(shù)后患者可根據(jù)身體恢復(fù)的狀況適當(dāng)增加鍛煉。(3)盆底肌群的訓(xùn)練。指導(dǎo)患者做提肛運(yùn)動(dòng)，女性盆底的恥骨陰道肌控制著尿液的排出，指導(dǎo)患者自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉(即外陰部、肛門括約肌)，首先進(jìn)行5次快速收縮，每次收縮前放松10 s；然后進(jìn)行5次持續(xù)收縮和放松，收縮10 s,放松10 s；最后進(jìn)行60 s的持續(xù)收縮，60 s后進(jìn)入休息狀態(tài)，再次進(jìn)行盆底肌肉群的功能訓(xùn)練。每天不少于15 min。術(shù)后隨著身體的康復(fù)適當(dāng)增加訓(xùn)練次數(shù)，以不感到疲勞為宜。(4)指導(dǎo)家屬參與康復(fù)護(hù)理。親情的鼓勵(lì)會(huì)激發(fā)患者的斗志，恢復(fù)疾病的信心。責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者家屬正確的下肢按摩方法，促進(jìn)下肢靜脈回流，督促患者進(jìn)行盆底肌群的訓(xùn)練，以利于盆腔自主神經(jīng)的恢復(fù)，防止肌肉的萎縮。(5)預(yù)防感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作下的導(dǎo)尿，注意觀察尿液的顏色、尿量，保持尿管的引流通暢，防止扭曲、受壓，每天更換尿袋，每日用5%活力碘擦洗外陰及尿道口周圍，包括尿管前端2～3 cm，每次大便后及時(shí)清洗尿道口及肛周。在病情允許的情況下，每日飲水2000 ml以上，促進(jìn)尿液生成，達(dá)到自身沖洗的目的，以預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染。(6)責(zé)任護(hù)士講解定時(shí)開(kāi)放尿管的方法及注意事項(xiàng)，及時(shí)反饋患者的掌握情況。為規(guī)范住院期間留置尿管患者的管理，我科特別制定了宮頸癌術(shù)后留置尿管患者的查檢表，明確患者夾閉尿管的時(shí)間，每天康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間和次數(shù)，并要求患者逐一在查檢表上做好記錄，出院時(shí)交給責(zé)任護(hù)士，以此來(lái)督促和協(xié)助患者做好尿管的管理及康復(fù)訓(xùn)練，為順利排尿做好準(zhǔn)備。具體方法是讓兩組患者分別在拔管前3 d開(kāi)始夾閉尿管，由患者的尿意決定開(kāi)放尿管的時(shí)間，一般2～4 h?；颊哂心蛞鈺r(shí)開(kāi)放尿管，無(wú)尿意時(shí)也要開(kāi)放尿管，以免膀胱過(guò)度充盈，夜間不夾閉尿管，以免影響患者休息。每日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，早、中、晚3次，每日不少于15 min。(7)誘導(dǎo)排尿。排尿前盡量選擇患者熟悉的環(huán)境，鼓勵(lì)患者像平時(shí)排尿一樣，如在痰盂中放些熱水，溫?zé)嶙饔媚艽龠M(jìn)會(huì)陰部肌肉松弛，讓患者全身放松。同時(shí)指導(dǎo)患者聽(tīng)流水聲及熱敷下腹部，囑患者2 h排尿1次，以免膀胱過(guò)度充盈引起排尿困難，并且通過(guò)腹肌收縮及Crede手壓法等方式增加腹壓，協(xié)助排尿，盡可能一次性排空膀胱。拔管后指導(dǎo)患者測(cè)量膀胱殘余尿，排尿后及時(shí)測(cè)定膀胱內(nèi)存留的尿量是判斷宮頸癌患者術(shù)后膀胱恢復(fù)功能的重要指標(biāo)。(8)觀察殘余尿量。如果膀胱殘余尿量大于100 ml，則需要重新留置尿管，繼續(xù)定時(shí)開(kāi)放，訓(xùn)練膀胱功能，必要時(shí)輔以中藥及膀胱電生理治療?；蜃襻t(yī)囑給予恢復(fù)膀胱功能的藥物及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療。(9)對(duì)頑固性尿潴留、精神高度緊張的患者，應(yīng)注重心理護(hù)理，因?yàn)槟蜾罅魰r(shí)間越長(zhǎng)，患者對(duì)自行排尿的自信心也日益減弱，因此要了解患者的心理，耐心解釋，使其正確認(rèn)識(shí)疾病，解除思想顧慮，調(diào)整好個(gè)人心態(tài)，積極配合治療及護(hù)理。

1.3評(píng)價(jià)方法兩組患者在第1次拔除尿管后通過(guò)膀胱B超或?qū)蚍y(cè)量膀胱殘余尿量。一般首次拔除尿管時(shí)間最早為術(shù)后14 d。如果拔管后患者可通過(guò)自行隨意排尿及自行增加腹壓排尿，可在排尿后立即測(cè)量膀胱殘余尿量。如果膀胱殘余尿量≤100 ml，即判斷為膀胱功能恢復(fù)，可自行鍛煉至膀胱功能完全恢復(fù)，不需再次留置導(dǎo)尿管。如果膀胱殘余尿量>100 ml，則需要重新留置尿管，繼續(xù)定時(shí)開(kāi)放，訓(xùn)練膀胱功能，必要時(shí)輔以中藥及膀胱電生理治療。訓(xùn)練7 d后，可考慮再次拔除尿管并測(cè)殘余尿量，直至殘余尿量在100 ml 以下。記錄從術(shù)后到膀胱功能恢復(fù)所需天數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料比較采用t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者膀胱功能恢復(fù)情況比較(表1)

±s)

2.2兩組患者拔除尿管后重新留置尿管情況比較(表2)

表2　兩組患者拔除尿管后重新留置尿管情況比較(例)

3討論

宮頸癌根治術(shù)是目前臨床上治療宮頸癌的最有效方法，但由于宮頸癌根治術(shù)手術(shù)范圍廣、創(chuàng)面大、涉及盆腔諸多臟器，術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的膀胱逼尿肌功能性障礙，以致排尿困難，形成尿潴留[5]。早期宮頸浸潤(rùn)癌根據(jù)術(shù)前宮頸組織活檢、婦科檢查等方式進(jìn)行臨床分期，根據(jù)分期不同選擇相應(yīng)的手術(shù)范圍。Ⅰa期患者行擴(kuò)大或次廣泛子宮切除，可不行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅰa～Ⅱa期患者，需行Ⅲ型根治性子宮切除術(shù)(廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù))，手術(shù)范圍包括至少3 cm的宮旁及陰道旁韌帶組織及3 cm陰道壁組織。Ⅱb期在有效的新輔助化療之后，可行IV型根治性子宮切除(超廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù))，手術(shù)范圍包括切除大于3 cm的宮旁、陰道旁組織及陰道壁，最廣可貼骨盆壁離斷宮旁及陰道旁組織及上2/3陰道壁。因手術(shù)范圍廣，不可避免切斷支配膀胱、直腸下段等部位的盆腔自主神經(jīng)分支，從而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，如腸管蠕動(dòng)遲緩、便秘、肛門墜脹感，膀胱充盈感覺(jué)減弱或喪失、膀胱逼尿肌收縮力減弱、尿潴留、性生活感覺(jué)減弱或喪失，其中以膀胱功能障礙表現(xiàn)最為明顯。如發(fā)生尿潴留，不僅增加患者術(shù)后痛苦，影響手術(shù)效果，而且易引起泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，并且可進(jìn)一步引起膀胱過(guò)度擴(kuò)張，輸尿管及腎臟積水，上行性感染，嚴(yán)重時(shí)可致腎功能衰竭。因此，宮頸癌術(shù)后患者需長(zhǎng)期留置尿管并定時(shí)開(kāi)放，直到膀胱排尿功能基本恢復(fù)，殘余尿量在100 ml以下，方可拔除尿管。該恢復(fù)過(guò)程長(zhǎng)短不一，最短術(shù)后2周，最長(zhǎng)可達(dá)術(shù)后3個(gè)月，取決于患者病變及手術(shù)范圍以及手術(shù)前后是否采用術(shù)后膀胱功能鍛煉及康復(fù)治療等因素。結(jié)果顯示，對(duì)宮頸癌根治術(shù)后尿潴留患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理非常重要。

排尿是在神經(jīng)系統(tǒng)的作用下受意識(shí)控制，依靠膀胱陰道尿道盆底會(huì)陰及腹部肌肉的協(xié)調(diào)作用而完成的[6]。由于宮頸癌根治術(shù)后支配膀胱的盆底自主神經(jīng)多數(shù)被切斷，導(dǎo)致尿液排出不受控制。通過(guò)術(shù)前術(shù)后引入康復(fù)護(hù)理，腹肌的訓(xùn)練、排尿中斷訓(xùn)練、Crede手壓法以及盆底肌群的訓(xùn)練即對(duì)患者有意識(shí)的進(jìn)行外陰部、腹肌、盆底肌群的收縮訓(xùn)練及排尿的指導(dǎo)，主動(dòng)訓(xùn)練膀胱功能，加快盆叢神經(jīng)的恢復(fù)并改善手術(shù)后膀胱功能的支撐，使支配膀胱的神經(jīng)得到恢復(fù)，阻止膀胱肌肉的萎縮，加強(qiáng)尿道逼尿肌的作用，促進(jìn)自主排尿功能的恢復(fù)。結(jié)果顯示，研究組在膀胱功能恢復(fù)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，其中初次拔除尿管殘余尿量?jī)山M有明顯差異(P<0.05)，初次拔除尿管后重新留置尿管人數(shù)、術(shù)后至膀胱功能恢復(fù)天數(shù)等指標(biāo)比較兩組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明康復(fù)護(hù)理不僅可以恢復(fù)患者對(duì)生活的信心，提高生活質(zhì)量，而且可以縮短患者的住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，值得推廣。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2014-04-28)

通信作者：童茜