張曉毅　趙國(guó)華　孫博　劉德忠　孫家各　劉川?！」x

1中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院泌尿外科 100088 北京

?

論著

介入技術(shù)治療輸尿管梗阻性腎功能不全的療效觀察

張曉毅1趙國(guó)華1孫博1劉德忠1孫家各1劉川海1郭輝1

1中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院泌尿外科 100088 北京

[摘要]目的：探討應(yīng)用介入方法治療因腫瘤、放療或其他原因引起輸尿管梗阻，導(dǎo)致腎功能不全的治療價(jià)值。方法：32例患者采用介入治療的方法，擴(kuò)張狹窄段輸尿管，逆行或順行放置導(dǎo)絲后留置雙豬尾輸尿管支架。觀察手術(shù)情況、術(shù)后尿量以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：32例患者均放置雙J管成功，術(shù)后尿量明顯增加，腎功能肌酐2～7 d恢復(fù)正?；蚪咏！＝Y(jié)論：介入方法放置雙豬尾輸尿管支架，手術(shù)安全度高、恢復(fù)快、引流充分，可作為輸尿管梗阻性腎功能不全姑息治療的首選方法。

[關(guān)鍵詞]介入方法；輸尿管梗阻；腎功能不全

盆腔及腹膜后腫瘤侵犯或壓迫輸尿管，常引起輸尿管梗阻導(dǎo)致腎積水或腎功能不全[1]，與梗阻的程度、時(shí)間及原發(fā)腫瘤的情況有關(guān)[2]。臨床處理較為困難。2010年2月～2012年10月我們對(duì)32例輸尿管梗阻性腎功能不全患者采用介入治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組32例患者中男4例，女28例，44～76歲，平均57歲。其中卵巢癌7例，宮頸癌20例，直腸癌4例，盆腔脂肪增多癥1例(外院行雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)后)，其中孤立腎或功能性孤立腎4例。32例中單側(cè)21例，雙側(cè)11例。臨床表現(xiàn)為尿量逐漸減少，10例無(wú)尿。術(shù)前9例患者血肌酐>800 μmol/L，23例為200～800 μmol/L。B超及泌尿系CT檢查均提示輸尿管擴(kuò)張、腎積水。

1.2手術(shù)方法

患者均采用硬膜外麻醉，取截石位后在膀胱鏡或輸尿管鏡下置入超滑導(dǎo)絲，在C臂X線(日本島津WHA-200)監(jiān)視下行輸尿管狹窄段球囊擴(kuò)張，然后放置雙豬尾輸尿管支架(COOK，F(xiàn)6～F7，金屬管或1～2根雙豬尾輸尿管支架)；若逆行放置導(dǎo)絲失敗，改用在B超引導(dǎo)下行腎盂穿刺，見(jiàn)尿液流出后，經(jīng)18G穿刺針順行放置超滑導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管進(jìn)入膀胱后拉出體外，然后在C臂機(jī)下行輸尿管狹窄段球囊擴(kuò)張后放置雙豬尾輸尿管支架。

2結(jié)果

32例患者全部成功置入雙豬尾輸尿管支架，其中19例成功逆行置入雙豬尾輸尿管支架，13例患者逆行放置失敗后，改行經(jīng)皮腎盂穿刺順行導(dǎo)絲入膀胱，然后置入雙豬尾輸尿管支架成功，無(wú)留置腎造瘺及外引流，術(shù)后所有病例引流通暢，腎積水消失或減輕，腎功能基本恢復(fù)正?；蚝棉D(zhuǎn)，術(shù)后2～3 d出院。

3討論

腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤放療后累及雙側(cè)輸尿管時(shí)出現(xiàn)腎功能受損，此類(lèi)患者多為腫瘤晚期，身體狀況較差，預(yù)期壽命短，在處理上宜采用簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、有效的引流方法。解除輸尿管梗阻傳統(tǒng)的治療方法主要有輸尿管皮膚造口術(shù)、腎造瘺術(shù)及長(zhǎng)期的血液透析等[3]。隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，置入雙豬尾輸尿管支架等微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)成為首選。

膀胱鏡下置入雙豬尾輸尿管支架操作簡(jiǎn)單、患者痛苦小，但是此類(lèi)患者由于輸尿管狹窄較重或重度扭曲時(shí)，導(dǎo)絲常不能置入導(dǎo)致置管失敗。此時(shí)可通過(guò)輸尿管鏡直視觀察輸尿管內(nèi)情況，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張狹窄段，以順利置入雙豬尾輸尿管支架。但臨床上許多同類(lèi)患者因忽略上尿路相關(guān)病變，致使錯(cuò)過(guò)最佳治療期，在膀胱鏡下或其他方法如電切輸尿管周?chē)逸斈蚬芸谌匀粺o(wú)法找尋到輸尿管口而改用經(jīng)皮腎穿刺經(jīng)輸尿管順行置入導(dǎo)絲后 放置雙豬尾輸尿管支架[4]。本組資料中有13例患者按此方法成功實(shí)施手術(shù)。我們認(rèn)為放置雙豬尾輸尿管支架時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①所有操作都應(yīng)在膀胱鏡、輸尿管鏡直視下或在C臂監(jiān)視下進(jìn)行，確認(rèn)在正常通道內(nèi)，以免引起誤損傷；②應(yīng)根據(jù)需要選定適合長(zhǎng)度及材質(zhì)的雙豬尾輸尿管支架[5]，如可以放置抗壓性能較好的金屬材料引流管，或者放置1～2根硅膠材質(zhì)的雙豬尾輸尿管支架，達(dá)到既能引流通暢又能保留較長(zhǎng)時(shí)間；③應(yīng)定期復(fù)查，定期及時(shí)更換引流管，最大可能保護(hù)腎功能；④在放置前應(yīng)行尿培養(yǎng)檢查，預(yù)防性使用抗生素，避免因?yàn)槊谀蛳蹈腥径鴮?dǎo)致手術(shù)失敗。

如果逆行和順行的方法均不能成功，患者又不愿行腎造瘺術(shù)，還可選擇行腎盂膀胱皮下分流術(shù)。在1994年Lingam等[6]首先發(fā)明了腎盂膀胱皮下分流裝置，并利用F7雙豬尾輸尿管支架成功了實(shí)施了5例手術(shù)，之后分流管的材質(zhì)、長(zhǎng)度、手術(shù)方式等不斷得到完善發(fā)展，近年來(lái)臨床多采用 F9/54 cm 雙豬尾輸尿管支架進(jìn)行皮下腎盂分流術(shù)[7]，隨訪半年以上，情況穩(wěn)定，表明該手術(shù)是一種相對(duì)安全的手術(shù)方式[8]。

微創(chuàng)介入技術(shù)可很好地解決盆腔及腹膜后腫瘤引發(fā)的輸尿管梗阻所致的腎功能不全，與腎造瘺患者相比，腎臟逆行感染率低，患者不必?fù)?dān)心腎造瘺管的護(hù)理，日常生活、社交不受影響，生活質(zhì)量明顯提高，而且具有引流可靠、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能取得最好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Tekin MI, Aytekin C, Aygün C, et al. Covered metallic ureteral stent in the management of malignant ureteral obstruction:preliminary results. Urology, 2001,58(6):919-923.

[2] 梁東彥,李巧星,王偉錄,等.輸尿管內(nèi)留置雙J管治療晚期惡性腫瘤繼發(fā)的輸尿管梗阻.臨床外科雜志,2013,21(2):101-102.

[3] 溫星橋,高新,張勇,等.盆腔惡性腫瘤術(shù)后輸尿管下段梗阻的腔鏡手術(shù)治療.癌癥,2007,26(11);1227-1230.

[4] 王精兵,王悍,安瀟,等.盆腔惡性腫瘤致腎后性腎衰竭的雙介入治療.介入放射雜志,2008,17(9):645-646.

[5] 吳燁.輸尿管支架管留置后的并發(fā)癥原因分析及處理.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué).2012,(3),45-46.

[6] Lingam K, Paterson PJ, Lingam MK, et al. Subcutaneous urinary diversion:an alternative to percutaneous nephrostomy. J Urol, 1994,152(1):70-72.

[7] 李鈞,王曉峰.經(jīng)皮下腎盂膀胱分流手術(shù)的臨床應(yīng)用.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,42(4):473-475.

[8]Desgrandchamps F, Lerous S, Ravery V. Subcutaneous pyelovesical bypass as replacement for standard percutaneous nephrostomy for palliative urinary diversion: prospective evaluation of patient's quality of life. J Endourol, 2007,21(2):173-176.

通信作者：張曉毅，doctorzhxy@163.com

收稿日期：2016-02-07

[中圖分類(lèi)號(hào)]R692.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)03-172-02

Corresponding author:Zhang Xiaoyi, doctorzhxy@163.com

Clinical efficacy of interventional therapy for ureteral obstruction-induced renal insufficiency

Zhang Xiaoyi1Zhao Guohua1Sun Bo1Llu Dezhong1SUN Jiage1LlU Chuanhai1GUO Hui1

(1Department of Urology, the PLA Rocket Forc General Hospital, Beijing 100088, China)

AbstractObjective: To explore the value of interventional therapy as an initial treatment for ureteral obstruction-induced renal insufficiency caused by pelvic tumor or pelvic radiotherapy. Methods: Thirty-two patients with ureteral obstruction were subjected to interventional therapy, the stricture ureter was dilated and the guide wire was put by antegrade or retrograde method. The postoperative urinary volume and complications were observed. Results: The double J tubes were put successfully in 32 cases. No serious complications occurred. All cases were drained smoothly, urinary volume increased significantly, and renal faction improved with creatinine recovered in 2 to 5 days. Conclusions: Interventional therapy is a simple and useful initial method for ureteral obstruction-induced renal insufficiency, and can be regarded as a treatment method for the cases who were inoperable.

Key wordsInterventional therapy; ureteral obstruction; renal insufficiency