孟慶禹　羅國雄　彭城　李世超　趙超飛　王雷　姚遠(yuǎn)新　馬明輝　武翀　劉侃　馬鑫

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

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論著

腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)在腹膜后腫瘤切除中的對比研究(附57例病例報告)

孟慶禹1羅國雄1彭城1李世超1趙超飛1王雷1姚遠(yuǎn)新1馬明輝1武翀1劉侃1馬鑫1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

[摘要]目的：探討不同手術(shù)方法在腹膜后腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用。方法：回顧性分析2008～2015年收治的57例腹膜后腫瘤患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)診斷、手術(shù)方式、病理結(jié)果、術(shù)中情況及預(yù)后情況。結(jié)果：腹膜后腫瘤早期無特異性臨床表現(xiàn)，早期腫瘤多為體檢時發(fā)現(xiàn)。完整手術(shù)切除42例，腹腔鏡手術(shù)切除26例，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)切除2例，開放性手術(shù)切除14例，未切除15例。腹腔鏡手術(shù)中位手術(shù)時間105 min，中位出血量90 ml，術(shù)后中位住院天數(shù)7 d；完全機(jī)器人輔助下手術(shù)2例，中位手術(shù)時間180 min，中位出血量250 ml，術(shù)后中位住院天數(shù)7 d；開放性手術(shù)14例，中位手術(shù)時間180 min，中位出血量600 ml，術(shù)后中位住院天數(shù)9 d。未手術(shù)患者15例，入院時已多發(fā)轉(zhuǎn)移3例，1年內(nèi)死亡6例，3年內(nèi)死亡10例， 手術(shù)患者42例，良性腫瘤37例，手術(shù)后至今未復(fù)發(fā)，惡性腫瘤5例，術(shù)后1年無死亡病例，術(shù)后3年死亡1例。結(jié)論：腹膜后腫瘤早期診斷早期手術(shù)切除能顯著改善患者預(yù)后；腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，開放性手術(shù)在切除腹膜后腫瘤時同樣安全有效，但前兩者在控制術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間及減少術(shù)后住院天數(shù)上更具優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)技術(shù)；開放手術(shù)；腹膜后腫瘤

原發(fā)性腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal tumor, PRT)，起源于腹膜后間隙，組織學(xué)來源多樣[1, 2]，繼發(fā)性腹膜后腫瘤大多為轉(zhuǎn)移性腫瘤，惡性程度較高。腹膜后腫瘤通常覆蓋重要的解剖結(jié)構(gòu)，這一特點(diǎn)對手術(shù)策略的選擇，腫瘤能否完整切除產(chǎn)生重要影響 。近年來腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科，普通外科，婦產(chǎn)科等領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，并取得了良好的治療效果，特別是自機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)引入國內(nèi)后，通過幾年的實(shí)踐，截至2015年12月，全國累計完成機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)22 917例，在此期間劉欽等[3]在機(jī)器人輔助腹腔鏡治療腹膜后腫瘤方面進(jìn)行了初步探索，證實(shí)機(jī)器人輔助腹腔鏡治療腹膜后腫瘤安全可行?；仡櫡治鑫覀?008～2015年收治的57例腹膜后腫瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組57例患者，男31例，女26例，年齡21～80歲，中位年齡50歲。首發(fā)癥狀：腹部疼痛不適14例(24.6%)， 高血壓7例(12.3%)，無癥狀體檢時由B超或CT偶然發(fā)現(xiàn)26例(45.6%)，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3例(5.3%)，其他偶發(fā)不典型癥狀7例(12.2%)。B超檢查57例，CT檢查46例，磁共振檢查28例，陽性提示率均為100% 。

1.2手術(shù)方法

完整手術(shù)切除42例，腹腔鏡手術(shù)26例，開放性手術(shù)14例，機(jī)器人輔助下腹腔鏡切除2例，未切除15例，見表1。

表1　采用不同術(shù)式切除腫瘤例數(shù)統(tǒng)計表　例

1)含機(jī)器人輔助腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)1例。

2結(jié)果

術(shù)后病理類型示：畸胎瘤2例、平滑肌肉瘤1例、神經(jīng)鞘瘤9例、異位嗜鉻細(xì)胞瘤腫瘤6例、副節(jié)瘤3例、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤7例、精原細(xì)胞腫瘤1例、梭形細(xì)胞腫瘤4例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、炎性組織2例、支氣管源性囊腫2例、血管淋巴管瘤2例、間葉組織來源肉瘤2例。

2.1不同手術(shù)方法的各項指標(biāo)統(tǒng)計

不同手術(shù)方法的各項指標(biāo)統(tǒng)計見表2。

表2　不同手術(shù)方法的各項指標(biāo)統(tǒng)計

腹腔鏡手術(shù)中位手術(shù)時間小于開放手術(shù)，1)P<0.05；腹腔鏡及機(jī)器人輔助下手術(shù)術(shù)中出血量顯著少于開放手術(shù)，2)P<0.05；腹腔鏡及機(jī)器人輔助下手術(shù)術(shù)后中位住院天數(shù)少于開放手術(shù)，3)P<0.05。

我們分析了手術(shù)時間與腫瘤最大徑的關(guān)系、術(shù)中出血量與腫瘤最大徑的關(guān)系，其相關(guān)系數(shù)分別為r=0.501，P<0.01，r=0.478，P<0.01(非參數(shù)檢驗)，由于術(shù)中出血量及手術(shù)時間與腫瘤大小直接相關(guān)，且開放手術(shù)切除的腫瘤多為大腫瘤，對周圍臟器壓迫、粘連較重，直接按不同術(shù)式來比較術(shù)中出血量及手術(shù)時間，術(shù)后恢復(fù)情況可能存在誤差，于是我們按腫瘤大小再分組來對比不同術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)果如表3所示。

2.2隨訪和預(yù)后

57例患者隨訪1～5年，中位隨訪3年，未手術(shù)患者15例 ，入院時已多發(fā)轉(zhuǎn)移3例，1年內(nèi)死亡6例，3年內(nèi)死亡10例。手術(shù)患者42例，良性腫瘤37例，手術(shù)后至今未復(fù)發(fā)，惡性腫瘤5例，術(shù)后1年無死亡病例，術(shù)后3年死亡1例。

3討論

腹膜后腫瘤分為PRT和繼發(fā)性腹膜后腫瘤。PRT是指起源于腹膜后潛在腔隙并除外起源于腹膜后實(shí)質(zhì)臟器的原發(fā)性腫瘤，該病發(fā)病率較低[1]， 如：神經(jīng)鞘瘤，平滑肌瘤，副節(jié)瘤等；繼發(fā)性腹膜后腫瘤多為來自其他惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移灶，發(fā)現(xiàn)時已多屬晚期，不宜手術(shù)治療。

由于腹膜后腫瘤處于腹腔深部，除部分具有腫瘤小于5 cm的腫瘤全部用腹腔鏡切除，≥10 cm腫瘤沒有用機(jī)器人輔助腹腔鏡切除。所有統(tǒng)計方法均采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗。5～<10 cm組及≥10 cm組中，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量明顯小于開放手術(shù)，1)P<0.05；5～<10 cm組及≥10 cm組中，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后住院天數(shù)明顯小于開放手術(shù)，2)P<0.05。

表3　按腫瘤最大徑分組的各種術(shù)式間的指標(biāo)比較

神經(jīng)內(nèi)分泌功能的腫瘤，可引起高血壓等相應(yīng)癥狀外，早期多無明顯癥狀，早期診斷率不高[4]，一旦出現(xiàn)癥狀，多數(shù)腫瘤較大，壓迫周圍器官，與周圍組織粘連，甚至與下腔靜脈粘連，造成手術(shù)切除困難而無法根治[5, 6]。未手術(shù)患者中，由于腫瘤發(fā)現(xiàn)時已無法根治性切除，導(dǎo)致患者預(yù)后較手術(shù)組差，我科收治的15例無法手術(shù)的患者中，3年內(nèi)死亡10例，而手術(shù)切除的5例惡性腹膜后腫瘤患者3年內(nèi)僅死亡1例。 手術(shù)切除14例≥10 cm的腫瘤中，出現(xiàn)與周圍臟器粘連的情況有8例占比57%，5～<10 cm的腫瘤中，9例粘連，占比64%，而小于5 cm的腫瘤中，僅有1例發(fā)生粘連。其中機(jī)器人輔助腹腔鏡無法根治被迫中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的患者，腫瘤大小為9 cm，因腫瘤與胰十二指腸、門靜脈、下腔靜脈、膽總管、腹腔干粘連緊密無法在腔鏡下切除，只能中轉(zhuǎn)開放手術(shù)手術(shù)探查，術(shù)中出血800 ml。鑒于首次手術(shù) R0切除是惡性腹膜后腫瘤患者獲得潛在治愈性療效的唯一機(jī)會，且腫瘤的大小是能否實(shí)現(xiàn)R0切除的關(guān)鍵影響因素，加之早期腫瘤較小無特異性臨床表現(xiàn)。因此我們建議定期體檢，以期提高腫瘤早期檢出率，提高手術(shù)切除率，從而改善預(yù)后。常規(guī)的檢查項目如：腹部超聲、CT等，對腹膜后腫瘤的診斷都具有良好的診斷效果[7～9]。

3.1腹腔鏡技術(shù)在腹膜后腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

Ahn等[10]報道20例腹腔鏡切除腹膜后腫瘤的應(yīng)用研究，指出腹腔鏡切除腹膜后腫瘤時，腫瘤大小及是否與周圍組織粘連不是絕對禁忌證。同時Dalpiaz等[11]也報道了腹腔鏡切除大于10 cm的腹膜后腫瘤經(jīng)驗。周俊等[12]報道了后腹腔鏡治療國人原發(fā)性腹膜后腫瘤的的可行性，我們結(jié)合自身后腹腔鏡技術(shù)優(yōu)勢以及腹膜后腫瘤的特點(diǎn)，開展了18例后腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)，均完整切除腫瘤，總結(jié)后腹腔技術(shù)優(yōu)勢如下：充分利用腹膜后間隙的解剖特點(diǎn)，無需進(jìn)入腹腔，保持了腹膜的完整，手術(shù)過程中對腹腔的內(nèi)環(huán)境影響小，并且可以避免術(shù)后腹腔粘連， 同時極大減少了術(shù)中出血，在我們手術(shù)切除的病例中，無論腫瘤是5～10 cm還是大于10 cm，腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)的術(shù)中出血量均少于開放手術(shù)，且術(shù)后住院天數(shù)腹腔鏡組明顯少于開放手術(shù)組。此外，Kim等[13]報道了單孔腹腔鏡在腹膜后腫瘤切除中的應(yīng)用，單孔腹腔鏡具備與常規(guī)的腹腔鏡技術(shù)同樣的治療效果，對有人體美學(xué)要求的患者，不失為一個好的選擇。

3.2機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用

Bindal等[14]、劉欽等[3]報道了機(jī)器人輔助腹腔鏡腹膜后腫瘤切除經(jīng)驗，初步證實(shí)了機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在腹膜后腫瘤的切除中切實(shí)可行。但由于目前開展機(jī)器人輔助腹腔鏡治療腹膜后腫瘤的病例數(shù)較少，在與開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)的對比方面尚未形成具有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論。但根據(jù)術(shù)者體會及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢如下：該系統(tǒng)具有清晰的3D視野、仿真手腕器械、手顫動消除，在輔助臂的幫助下，能夠更方便的顯露重要解剖結(jié)構(gòu)，并且成像系統(tǒng)能夠通過變焦改變視野范圍以及有針對性的放大重點(diǎn)手術(shù)區(qū)域而無需改變攝像頭的插入深度[15]，對于進(jìn)行精細(xì)的解剖性操作具有重要的意義，能夠擴(kuò)大微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證，使得以前很難在腹腔鏡下切除的腫瘤，在機(jī)器人的輔助下變得可行[16]，同時術(shù)者改變以往站立的手術(shù)姿勢，全程坐在椅子上手術(shù)，可以極大減輕術(shù)者疲勞感，有助于提高手術(shù)操作的精細(xì)程度，將出血量控制在更低程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們實(shí)行的2例機(jī)器人輔助腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)，術(shù)中出血量均小于同等大小腫瘤的開放手術(shù)。

綜上所述，對于腹膜后腫瘤，定期參加體檢，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，對于改善患者預(yù)后具有重要意義，同時隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)切除腹膜后腫瘤較開放式手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快的優(yōu)勢，但同時也必須認(rèn)識到，腹腔鏡技術(shù)的局限性，對于分離困難的術(shù)中粘連，不能強(qiáng)行分離，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，以免引起不必要的損傷。但隨著達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的開展，經(jīng)過多年的技術(shù)儲備，各項技術(shù)瓶頸會被逐漸突破，會有越來越多的患者從中獲益。

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通信作者：馬鑫，urologist@foxmail.com

收稿日期：2016-02-23

基金項目：國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863) (2014AA020607)

[中圖分類號]R737.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)03-137-04

Corresponding author:Ma Xin, urologist@foxmail.com

The comparison of minimally invasive surgery vs. open surgery in retroperitoneal tumor resection (57 cases reports)

Meng Qingyu1Luo Guoxiong1Peng Cheng1Li Shichao1Zhao Chaofei1Wang Lei1Yao Yuanxin1Ma Minghui1Wu Chong1Liu Kan1Ma Xin1

(1Department of Urology, Chinese PLA of General Hospital, Beijing 100853, China)

AbstractObjective: To explore the different surgical procedures applied in the retroperitoneal tumor resection. Methods: We retrospectively studies the clinical data of 57 cases of retroperitoneal tumors from 2008 to 2015 and analyzed their clinical manifestations, imaging diagnosis, surgical procedures, pathological results, intraoperative situations and prognosis. Results: The tumors were completely resected in 42 cases, in which 26 cases were given laparoscopic surgery with the median operation time being 105 min, median estimated blood loss being 90 mL, and the median hospital stay being 7 days. Two cases were given robotic assisted laparoscopic surgery with the median operation time being 180 min, median estimated blood loss being 250 mL, and the median hospital stay being 7 days. Open surgery was performed on 14 cases with the median operation time being 180 min, median blood loss being 600 mL, and the median hospital stay being 9 days. Fifteen patients missed the best operation time for treatment, 3 of which had multiple metastases at admission, 6 died within one year, and 10 died within three years. Among 42 surgery-treated patients, there were 37 cases of benign tumors and no recurrence occurred, and there were 5 cases of malignant tumors, the one-year survival rate were 100%, and 3-year survival rate was 80%. Conclusions: Retroperitoneal tumor patients can benefit from early diagnosis and early surgical resection. Laparoscopic surgery, robotic assisted laparoscopic surgery and open surgery all are safe and effective in the treatment of retroperitoneal tumors, however laparoscopic surgery and robotic assisted laparoscopic surgery performed better in the intraoperative blood loss control, operation time reduction and postoperative hospital days reduction.

Key wordsminimally invasive technology; open surgery; retroperitoneal tumors