譚小宇　陳瑤　唐園　廖歡　姜慶

1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科 400010 重慶

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論著

輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較

譚小宇1陳瑤1唐園1廖歡1姜慶1

1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科 400010 重慶

[摘要]目的：比較輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)治療輸尿管上段結(jié)石的安全性及有效性。方法：回顧性分析2013年10月～2015年10月收治的輸尿管上段結(jié)石(直徑>10 mm)患者118例，其中52例行FURL，66例行PCNL。對兩組患者的手術(shù)時間、結(jié)石清除率、術(shù)后第1天視覺模擬疼痛評分(VAS)、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后血白細(xì)胞計數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：118例患者均順利完成手術(shù)，兩組在結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但FURL組手術(shù)時間長于PCNL組，F(xiàn)URL組術(shù)后第1天VAS評分、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后血白細(xì)胞計數(shù)值、術(shù)后住院時間均顯著低于PCNL組(P<0.05)。結(jié)論：FURL與PCNL治療輸尿管上段結(jié)石總體療效相當(dāng)，F(xiàn)URL創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛不適更輕，術(shù)后并發(fā)癥較輕，術(shù)后恢復(fù)時間更短，值得有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]輸尿管軟鏡碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石

輸尿管上段結(jié)石自然排出率低，常需要泌尿外科手術(shù)治療[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopy lithotripsy, FURL)逐漸成為實(shí)際臨床工作中微創(chuàng)治療直徑>10 mm輸尿管上段結(jié)石應(yīng)用較多的方式，但目前對于兩者的療效尚存爭議?；仡櫺苑治鑫以?013年10月～2015年10月收治的118例單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，比較其在兩種手術(shù)方式下的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2013年10月～2015年10月在我院收治的輸尿管上段結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①位于腎盂輸尿管交界處(ureteropelvic junction, UPJ)至第四腰椎(L4)平面的單發(fā)單側(cè)輸尿管結(jié)石；②結(jié)石直徑>10 mm；③不存在無法行PCNL和FURL的解剖異常。最后納入患者118例，按手術(shù)方式分為PCNL組66例，F(xiàn)URL組52例。所有入選患者術(shù)前均經(jīng)過泌尿系彩超、腹部平片(plain film of kidney-ureter-bladder, KUB)、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography, IVP)、全腹CT平掃等明確診斷，血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)控制到正常水平，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石大小方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性(表1)。

表1　兩組患者基本資料

1.2手術(shù)方法

PCNL組：患者先取截石位，以輸尿管硬鏡于患側(cè)輸尿管內(nèi)安置輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿，固定輸尿管導(dǎo)管及尿管，防止輸尿管導(dǎo)管脫出。再取俯臥位，墊高腎區(qū)腹部，在B超引導(dǎo)下，于11肋間腋后線和肩角下線之間以后組腎盞入路穿刺建立經(jīng)皮腎通道，依次使用F8～F16筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，留置F16剝皮鞘，用輸尿管硬鏡進(jìn)入輸尿管上段尋找到結(jié)石后，將剝皮鞘體深入至UPJ，使用超聲氣壓彈道碎石，將結(jié)石粉碎至4 mm以下，反復(fù)退鏡，利用形成的水流沖出全部所見殘石。取出輸尿管導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置雙J管，通過經(jīng)皮腎通道留置F14腎造瘺管，保留尿管，手術(shù)結(jié)束。

FURL組：術(shù)前2周患側(cè)安置F5雙J管被動擴(kuò)張輸尿管?；颊呷〗厥唬幂斈蚬苡茬R取出患側(cè)雙J管，將導(dǎo)絲逆行插入患側(cè)輸尿管至腎盂，沿導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘(ureteral access shealth, UAS)，然后直視下置入輸尿管軟鏡。尋找到結(jié)石后，予鈥激光光纖以“蠶食”式將結(jié)石碎至2 mm以下，用取石籃盡量取凈較大殘石，取出UAS，留置雙J管及尿管，手術(shù)結(jié)束。

所有手術(shù)均在術(shù)前30 min靜脈輸注抗生素，術(shù)中常規(guī)給予呋塞米及地塞米松，術(shù)后常規(guī)放置雙J管4周。

1.3評價指標(biāo)

手術(shù)時間：PCNL手術(shù)時間從經(jīng)皮穿刺開始計算至撕開剝皮鞘結(jié)束，F(xiàn)URL手術(shù)時間從安置UAS開始計算至退出UAS結(jié)束。結(jié)石清除率：術(shù)后1個月拔出雙J管時行KUB檢查結(jié)石無殘留的百分比，KUB提示無殘石及殘石小于或等于4 mm，且無臨床癥狀視為碎石成功。術(shù)后第1天詢問患者疼痛情況，記錄視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale, VAS)，0分為無疼痛，10分為劇痛。術(shù)前及術(shù)后第1天查血常規(guī)，記錄血紅蛋白(Hb)下降值及術(shù)后WBC值，出院時計算術(shù)后住院時間。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：依據(jù)Clavien系統(tǒng)分級術(shù)后并發(fā)癥的百分比。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

118例患者均順利完成手術(shù)。兩組患者結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)后Hb下降值、術(shù)后WBC、術(shù)后第1天VAS評分、術(shù)后住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。FURL組手術(shù)時間長于PCNL組，而FURL組術(shù)后Hb下降值、術(shù)后WBC值、術(shù)后第1天VAS評分、術(shù)后住院時間均顯著低于PCNL組。FURL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%，均為Clavien 2級，有6例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱(>38.0℃)，常規(guī)行降溫、抗感染治療后好轉(zhuǎn)。PCNL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.21%，其中Clavien 2級并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%，有11例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱(>38.0℃)，常規(guī)行降溫、抗感染治療后好轉(zhuǎn)，另有1例患者出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)性出血，術(shù)后Hb下降至66.8 g/L，予腎造瘺管夾閉、輸血及止血藥物治療后好轉(zhuǎn)，而Clavien 3級并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%，有1例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱(39.6℃)、寒戰(zhàn)、血壓下降(<80/60 mm Hg, 1 mm Hg=0.133 kPa)、血WBC值28.24×109/L、中性粒細(xì)胞百分比97.6%、血PCT值17.48 μg/L，血培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，轉(zhuǎn)入我院中心ICU重癥監(jiān)護(hù)，給予多巴胺、呋塞米、地塞米松、升級敏感抗生素治療后好轉(zhuǎn)，另有1例患者出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)性出血，術(shù)后Hb下降至67.4 g/L，予腎造瘺管夾閉、輸血及止血藥物治療后仍無明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后Hb進(jìn)行性下降至59.6g/L，最終于我院介入中心行高選擇性腎動脈栓塞治療后好轉(zhuǎn)。 兩組患者術(shù)后評價指標(biāo)比較見表2。

3討論

輸尿管上段結(jié)石常引起尿路梗阻，可致腰痛、泌尿系統(tǒng)感染、腎積水，梗阻長期不解除可導(dǎo)致不可逆的腎功能損害。目前治療輸尿管上段結(jié)石的主要微創(chuàng)方式有體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithoyripsy, ESWL)、輸尿管硬鏡碎石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy, URL)、PCNL和FURL[2]。UPJ至L4平面之間的輸尿管易發(fā)生扭曲、狹窄，較大的結(jié)石容易嵌頓、息肉包裹，導(dǎo)致ESWL效果欠佳且容易形成石街[3]，而采用URL則易出現(xiàn)結(jié)石或殘石移位退回腎盂，硬鏡無法深入至盂盞系統(tǒng)導(dǎo)致碎石失敗[4]。直徑>10 mm的輸尿管上段結(jié)石往往合并不同程度的腎積水，容易建立經(jīng)皮腎通道， PCNL運(yùn)用超聲氣壓彈道碎石，能量大，效率高，手術(shù)時間短。Goel等[5]報道一組PCNL治療輸尿管上段結(jié)石療效確切，手術(shù)時間短，本研究中PCNL組結(jié)石清除率98.48%，手術(shù)時間(42.36±9.87)min，與國外報道相近。雖然PCNL碎石效果顯著，但有文獻(xiàn)報道，PCNL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[6]，嚴(yán)重并發(fā)癥中，敗血癥占0.9%～4.7%，嚴(yán)重腎出血占0.6%～1.4%[7]。腎血流量豐富，而PCNL須穿刺腎臟建立經(jīng)皮腎通道，雖然與傳統(tǒng)的開放切開取石術(shù)比較損傷較小，但仍不可避免出血，術(shù)后出血若不能控制，則最終須行腎動脈栓塞或腎切除止血[8, 9]。本研究中，PCNL組有2例患者出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)性出血，其中1例最終行腎動脈栓塞止血。Michel 等[10]通過回顧性分析認(rèn)為PCNL術(shù)后感染性休克發(fā)生率為 0.3%～1%，死亡率高達(dá) 66%～80%。本研究中，PCNL組有1例患者術(shù)后發(fā)生感染性休克，我們考慮可能與PCNL沖洗液流量大、灌注壓力大導(dǎo)致術(shù)中腎內(nèi)壓增加，細(xì)菌、毒素隨沖洗液吸收致發(fā)生尿膿毒血癥有關(guān)。

FURL利用人體的自然腔道操作，具有出血少、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。軟鏡的纖細(xì)及可彎曲性使之更加容易通過輸尿管上段的狹窄部位而較少引起副損傷，在手術(shù)過程中即使結(jié)石上移至腎盂，也可向上追蹤至盂盞系統(tǒng)繼續(xù)碎石[11]。FURL采用鈥激光光纖“蠶食”式碎石，可將結(jié)石充分粉末化(殘石<2 mm)[12]，更有利于術(shù)后排石，加之我們術(shù)中利用取石籃盡可能取凈較大殘石，使FURL組與PCNL組比較結(jié)石清除率無差異，可見兩種手術(shù)方式的總體療效相近，有國外研究也認(rèn)為FURL適用于處理輸尿管上段結(jié)石，碎石效果確切[13, 14]。FURL組術(shù)后Hb下降值明顯小于PCNL組，可見與PCNL需穿刺建立經(jīng)皮腎通道比較，F(xiàn)URL利用自然腔道逆行碎石對腎臟的創(chuàng)傷更小。雖然兩組患者術(shù)后均有血WBC值增高，但FURL組術(shù)后血WBC值明顯低于PCNL組，Stern等[15]也認(rèn)為，F(xiàn)URL術(shù)中留置的UAS可有效降低腎內(nèi)壓，減少細(xì)菌、毒素的吸收，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報道，F(xiàn)URL嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于1%[16]，本研究中FURL組未出現(xiàn)超過Clavien 2級的并發(fā)癥，雖然兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但FURL組的并發(fā)癥顯然更輕。由于FURL組無需留置腎造瘺管，術(shù)后2～3 d即可拔除尿管出院，而同期PCNL組患者尚未拔除腎造瘺管。從兩組的統(tǒng)計結(jié)果可以看出，在相當(dāng)?shù)目傮w療效下，F(xiàn)URL術(shù)后恢復(fù)時間更短。

我們近年來在FURL治療輸尿管上段結(jié)石方面有如下體會：①術(shù)前安置雙J管2周，被動擴(kuò)張輸尿管，可提高安置UAS成功率，減少發(fā)生輸尿管斷裂、黏膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險；②術(shù)中留置UAS，可降低腎內(nèi)壓，降低術(shù)后感染的發(fā)生率；③控制手術(shù)時間在60 min以內(nèi)，術(shù)中常規(guī)靜脈使用呋塞米和地塞米松，可減少細(xì)菌及毒素的吸收，減輕炎癥反應(yīng)；④使用鈥激光“粉末化碎石”，用取石籃取出較大殘石，有利于提高排石效果，預(yù)防術(shù)后石街形成。

表2　兩組患者術(shù)后評價指標(biāo)比較

綜上所述，F(xiàn)URL與PCNL治療直徑>10 mm輸尿管上段結(jié)石總體療效相當(dāng)。FURL創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛不適更輕，術(shù)后并發(fā)癥較輕，術(shù)后恢復(fù)時間更短，值得在有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Türk C, Knoll T, Petrik A, et al. Guideline on urolithiasis. EAU guidelines, 2015.http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/

[2]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)(2013版 上下卷).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2012: 786.

[3]尉春曉,陳修德,張安學(xué),等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石(附15例報告).泌尿外科雜志(電子版),2012,4(3):13-16.

[4]Ito H, Kawahara T, Terao H, et al. Evaluation of preoperative measurement of stone surface area as a predictor of stone-free status after combined ureteroscopy with holmium laser lithotripsy: a single-center experience. J Endourol, 2013,27(6):715-721.

[5]Goel R, Aron M, Kesarwani PK, et al. Percutaneous antegrade removal of impacted upper-ureteral calculi: still the treatment of choice in developing countries. J Endourol, 2005,19(1):54-57.

[6]Hu G, Guo Z, Liu H, et al. A novel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy technique: safety and efficacy report. Scand J Urol, 2015,49(2):174-180.

[7]Skolarikos A, de la Rosette J. Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy. Curt Opin Urol, 2008, 18(2):229-234.

[8]Lee WJ, Smith AD, Cubelli V, et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy. AJR Am J Roentgenol, 1987,148(1):177-180.

[9]Rana AM, Zaidi Z, El-Khalid S. Single-center review of fluoroscopy-guided percutaneous nephrostomy performed by urologic surgeons. J Endourol, 2007,21(7):688-691.

[10]Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol, 2007,51(4):899-906.

[11]Argyropoulos AN, Tolley DA. SWL is more cost-effective than ureteroscopy and Holmium:YAG laser lithotripsy for ureteric stones: A comparative analysis for a tertiary referral centre. Bri J Med Surg Urol, 2010,3(2):65-71.

[12]程躍,嚴(yán)澤軍,謝國海,等."粉末化碎石"在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的應(yīng)用.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(3):210-212.

[13]Cocuzza M, Colombo JR Jr, Cocuzza AL, et al. Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser for upper urinary tract calculi. Int Braz J Urol, 2008,34(2):143-150.

[14]Hussain M, Acher P, Penev B, et al. Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy. J Endourol, 2011,25(1):45-49.

[15]Stern JM, Yiee J, Park S. Safety and efficacy of ureteral access sheaths. J Endourol, 2007,21(2):119-123.

[16]Rajamahanty S, Grasso M. Flexible ureteroscopy update: indications, instrumentation and technical advances. India J Urol, 2008,24(4):532-537.

通信作者：姜慶，jq001002@sina.com

收稿日期：2016-01-12

基金項(xiàng)目：重慶市衛(wèi)計委科技計劃項(xiàng)目資助(2013-1-020)

[中圖分類號]R693

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)03-154-04

Corresponding author:Jiang Qing, jq001002@sina.com

Efficacy of flexible ureteroscope lithotripsy vs. percutaneous nephrolithotomy in treating proximal ureteral calculi

Tan Xiaoyu1Chen Yao1Tang Yuan1Liao Huan1Jiang Qing1

(1Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)

AbstractObjective: To compare the safety and efficacy between flexible ureteroscope lithotripsy (FURL) and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in treating proximal ureteral calculi. Methods: The clinical data of 118 patients who underwent FURL and PCNL for impacted proximal ureteral calculi (diameter>10 mm) from October 2013 to October 2015 were retrospectively analyzed. Fifty-two patients were treated with FURL and 66 patients were treated with PCNL. The operation time, stone-free rate, perioperative hemoglobin decrease, perioperative WBC, surgical complications rate and length of hospital stay were compared retrospectively between two groups. Results: All the operations were finished successfully. There was no statistically significant difference in stone-free rate and surgical complications rate between the two groups (P>0.05), but the visual analogue scale (VAS) score on the first postoperative day, perioperative hemoglobin decrease, perioperative WBC and length of hospital stay in FURL group were evidently reduced as compared with those in PCNL group (P<0.05). Conclusions: The overall curative effects of FURL and PCNL were similar in treating proximal ureteral calculi. FURL offers less trama, less postoperative pain and quicker recovery time than PCNL, and is worthy of popularization.

Key wordsflexible ureteroscope lithotripsy; percutaneous nephrolithotomy; proximal ureteral calculi