孫桂鋒　劉宇　王艷霞

[摘要]目的 觀察合并腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降老年心力衰竭患者應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊的安全性和有效性。方法 2016年2～4月，連續(xù)納入在老年醫(yī)學(xué)科住院的合并eGFR下降的老年心力衰竭患者172例，將其隨機(jī)分為兩組，每組86例。對(duì)照組接受心力衰竭規(guī)范化治療，研究組在接受規(guī)范化治療基礎(chǔ)上給予芪藶強(qiáng)心膠囊治療。12周后，比較兩組的eGFR、B型利鈉肽（BNP）和明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分（MLHFQ）評(píng)分。結(jié)果 兩組患者治療前的各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；12周后，兩組與治療前比較，BNP水平、估算的eGFR、MLHFQ評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 ）。研究組與對(duì)照組比較，BNP水平下降[（865.0±124.5）pg/ml vs. （997.0±141.7）pg/ml（P<0.05）]，估算的eGFR改善[（74.2±16.2）ml/（min·1.73 m2） vs. （69.3±15.4）ml/（min·1.73 m2）（P<0.05）；MLHFQ評(píng)分降低[（24.5±11.2）分 vs.（36.6±12.3）分]（P<0.05）。結(jié)論 老年心力衰竭患者在規(guī)范治療基礎(chǔ)上接受芪藶強(qiáng)心膠囊不影響患者的腎功能，且可改善其心功能和提高其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]心力衰竭；腎功能不全；芪藶強(qiáng)心膠囊；B型利鈉肽；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（a）-0004-04

[Abstract]Objective To observe the safety and effectiveness of Qiliqiangxin Capsules applied in elderly patients with heart failure complicated with decreased glomerular filtration rate.Methods A total of 172 elderly patients with heart failure complicated with decreased glomerular filtration rate treated in department of geriatrics were enrolled continuously from February to April 2016，and they were randomly divided into the two groups.The control group was treated with standardized treatment of heart failure，while the study group was treated with Qiliqiangxin Capsules on the basis of standardized treatment received.After 12 weeks，eGFR， B type natriuretic peptide （BNP） and Minnesota Living with Heart Failure questionnaire （MLHFQ） score were compared between the two groups.Results There was no significant difference between the two groups before treatment （P>0.05）.After 12 weeks，the difference of BNP level and estimated eGFR and MLHFQ score in the two groups was statistically significant compared with before treatment （P<0.05）.Study group compared with the control group，the BNP level decreased [（865.0±124.5） pg/ml vs. （997.0±141.7） pg/ml （P<0.05），the estimated eGFR improved [（74.2±16.2） ml/（min·1.73 m2） vs. （69.3±15.4） ml/（min·1.73 m2）] （P<0.05） and MLHFQ score decreased [（24.5±11.2） points vs. （36.6±12.3）points] （P<0.05）.Conclusion For elderly patients with heart failure received Qiliqiangxin Capsules does not affect the renal function of patients based on standard treatment，and can improve cardiac function and improve the quality of life.

[Key words]Heart failure；Renal insufficiency；Qiliqiangxin Capsules；B-type natriuretic peptide；Quality of life

心力衰竭是各種心臟病的“最后共同通道”，而心力衰竭患者多合并腎功能下降[1]，腎功能下降又影響心臟的康復(fù)，增加了藥物選擇的難度。芪藶強(qiáng)心膠囊于2004年在我國(guó)被批準(zhǔn)用于慢性心力衰竭的治療，被認(rèn)為是心血管領(lǐng)域的一大進(jìn)展，但缺乏其在腎功能不全患者中應(yīng)用的證據(jù)，因此，筆者設(shè)計(jì)了本研究，以觀察芪藶強(qiáng)心膠囊在合并腎功能不全的老年心力衰竭患者中應(yīng)用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2～4月在我院老年醫(yī)學(xué)科和心內(nèi)科住院的老年患者共246例，共納入合格患者172例，均完成隨訪。男128 例，占74.4%，女44例，占25.6%，年齡60～94歲，平均（75.4±8.3）歲，均為漢族。原發(fā)病主要為冠心病，其次為高血壓、糖尿病、擴(kuò)張性心肌病，心功能NYHA分期Ⅱ～Ⅳ級(jí)，Ⅱ級(jí)22例，占12.8%，Ⅲ級(jí)138例，占80.2%，Ⅳ級(jí)12例，占7.0%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南2014[2]；③15 ml/（min·1.73 m2）≤估算的eGFR<90 ml/（min·1.73 m2）；④心功能相對(duì)穩(wěn)定的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心力衰竭患者；②終末期患者；③不能接受隨訪的患者。將患者隨機(jī)分為兩組，每組86例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2 研究方法

所有納入患者均進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)體化的治療方案，避免應(yīng)用影響腎功能的藥物，研究組同時(shí)給予芪藶強(qiáng)心膠囊服用，用法：每天3次，每次4粒，并進(jìn)行隨訪，隨訪服藥的依從性和不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)要進(jìn)行評(píng)估，分析其原因，是否是由芪藶強(qiáng)心所致或相關(guān)。研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽屬知情同意書(shū)。

1.2.1設(shè)計(jì)調(diào)查表 調(diào)查表包括人口學(xué)資料、臨床資料及隨訪資料。人口學(xué)資料包括患者的性別、年齡、經(jīng)濟(jì)水平、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式。臨床資料包括基礎(chǔ)疾病、用藥、心功能評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查、估算的eGFR、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）評(píng)分。隨訪資料包括患者生活質(zhì)量評(píng)分、B型利鈉肽（BNP）水平、估算的eGFR和其他不良反應(yīng)。

1.2.2 觀察指標(biāo) BNP的檢測(cè)使用BNP試劑盒，在我院生化室進(jìn)行BNP檢測(cè)；估算的eGFR是用改良的eGFR估算公式計(jì)算eGFR；生活質(zhì)量的評(píng)估采用MLHFQ進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3研究終點(diǎn) 其安全性指標(biāo)采用估算的eGFR，研究結(jié)束時(shí)其不低于研究起始時(shí)為用藥安全；有效性指標(biāo)以BNP和生活質(zhì)量評(píng)分為觀察指標(biāo)，以降低BNP且生活質(zhì)量評(píng)分下降為有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后eGFR、BNP、MLHFQ評(píng)分的比較

治療12周后，兩組患者的eGFR與用藥前比較增高，BNP水平、MLHFQ評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組治療12周后的eGFR、BNP、MLHFQ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

有1例因出現(xiàn)胃部不適未停藥，無(wú)其他不良反應(yīng)。

3討論

心力衰竭是一種由于心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的復(fù)雜綜合征，主要表現(xiàn)為可能限制運(yùn)動(dòng)耐力的呼吸困難和乏力，以及可以引起肺部或內(nèi)臟充血及外周水腫的液體潴留。隨著治療水平的增高，心力衰竭患者的生存周期延長(zhǎng)，使心力衰竭患者的絕對(duì)數(shù)量越來(lái)越多，人均壽命增高也是心力衰竭患者數(shù)量增多的一個(gè)因素。美國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明隨著年齡的增加心力衰竭的發(fā)病率逐漸增高，從60～69歲的約20例/1000人，升高到85歲的80例/1000人[3]。心力衰竭患者的5年死亡率達(dá)50%[4-5]，且這一人群的生活質(zhì)量明顯受影響，醫(yī)療支出明顯增高[6]。

心力衰竭顯著降低健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL），尤其是在生理功能和活力方面[7-8]。出院后HRQOL缺乏改善是再住院和死亡的一項(xiàng)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)[9-10]。目前能改善HRQOL的措施是長(zhǎng)期ACEI類藥物的應(yīng)用，但其作用有限，僅能適度改善HRQOL或延期患者HRQOL惡化的進(jìn)展速度[11]。心臟再同步化治療可改善HRQOL，但在我國(guó)尚未普及。

目前心力衰竭診療目的是降低患者的死亡率和發(fā)病率[12]，近20余年也取得了很大的進(jìn)展，但其作用不盡人意，尤其是對(duì)HRQOL的作用很小。指南導(dǎo)向的心力衰竭藥物治療[13]說(shuō)明對(duì)心力衰竭的治療方案已非常明確，化學(xué)藥物治療心力衰竭似乎已走到了盡頭。但中國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭有獨(dú)立的理論體系和治療措施。依據(jù)中醫(yī)理論，心力衰竭為心陽(yáng)虛，氣虛血滯所致，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)其有廣泛的探索和用藥經(jīng)驗(yàn)，因缺乏循征醫(yī)學(xué)的依據(jù)，不能得到證實(shí)，更難以推廣。近年來(lái)我國(guó)也重視了這方面的研究，一些中藥的安全性有效性得到了證實(shí)[14-15]，尤其是Li等[16]主導(dǎo)的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照評(píng)價(jià)芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心力衰竭的臨床研究奠定了芪藶強(qiáng)心治療心力衰竭的地位，并得到國(guó)際醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。

芪藶強(qiáng)心膠囊是我國(guó)治療心力衰竭的經(jīng)典方劑，有確切的療效，2004年被中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于心力衰竭的治療，由黃芪、人參、黑順片、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮組成。功能主治益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，利水消腫。動(dòng)物試驗(yàn)顯示可使模型動(dòng)物的心肌收縮力、心輸出量和腎血流量增加，可降低心室壁厚度，改善心臟重構(gòu)[17]。

降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，增加尿量。從其作用來(lái)看相當(dāng)于西藥中ACEI、利尿劑、強(qiáng)心劑、抗血小板和擴(kuò)冠劑的作用。幾乎包括了GDMT中的所有藥物，關(guān)于芪藶強(qiáng)心膠囊的一些基礎(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊可改善心臟功能，下調(diào)腫瘤壞死因子-α和IL-1的比值，下調(diào)心臟糜蛋白酶信號(hào)傳導(dǎo)通路以及心臟糜蛋白酶介導(dǎo)的血管緊張素Ⅱ生成，可改善心臟收縮和舒張功能，抑制小鼠心肌肥厚和心肌細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到改善心肌重構(gòu)的作用[18]。在Li等[16]的研究中以血漿NT-proBNP為主要研究終點(diǎn)，以復(fù)合心血管事件、NYHA心功能分級(jí)、6 min步行距離、超聲心動(dòng)圖檢查參數(shù)和受試者的生活質(zhì)量改善情況為次要終點(diǎn)，均得出了陽(yáng)性結(jié)果。本研究納入的患者為肝、腎功能正常，但我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)很多心力衰竭患者尤其是老年患者腎功能不全，這要占到老年患者的絕大部分。在本研究中，在我科住院的老年患者中eGFR異常的占65.8%，所以觀察芪藶強(qiáng)心膠囊在腎功能不全患者中應(yīng)用的安全性是非常有實(shí)際意義的。

在本研究中納入患者的標(biāo)準(zhǔn)是eGFR作為篩查標(biāo)準(zhǔn)，納入的是慢性腎臟病1～4期患者，依據(jù)是美國(guó)腎臟基金會(huì)制定的指南，15 ml/（min·1.73 m2）≤eGFR<90 ml/（min·1.73 m2）。安全性指標(biāo)主要選的估算的eGFR，它是慢性腎臟病診斷和分期依據(jù)的重要功能指標(biāo)。通過(guò)本研究的觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊不加重患者的腎損害，反而eGFR有所改善，其可能機(jī)制是心力衰竭患者腎功能下降與腎血流下降及神經(jīng)機(jī)制有關(guān)，心功能改善后患者的腎血流改善，從而使eGFR增高；另一可能機(jī)制是芪藶強(qiáng)心膠囊本身就有利水消腫的功效，說(shuō)明其本身具有改善腎功能的作用。

本研究納入的有效性觀察指標(biāo)有兩個(gè)，一個(gè)是BNP，它是ACCF/AHA心力衰竭指南中推薦的心功能不全生物標(biāo)志物，Ⅰ級(jí)推薦，證據(jù)水平A級(jí)，BNP不但用于對(duì)呼吸困難患者進(jìn)行鑒別診斷，也是反映慢性心力衰竭患者預(yù)后、判斷疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，與心力衰竭患者死亡率和發(fā)病率均有密切關(guān)聯(lián)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，芪藶強(qiáng)心膠囊可降低患者BNP水平。同樣說(shuō)明芪藶強(qiáng)心膠囊可以改善患者的心臟功能[21-22]。納入的另一觀察指標(biāo)是HRQOL，HRQOL是一個(gè)綜合現(xiàn)象，包含身體（生理）功能、心理能力、社會(huì)適應(yīng)能力和一般性的總體感覺(jué)四個(gè)方面；HRQOL多采用功能或行為術(shù)語(yǔ)來(lái)說(shuō)明，即應(yīng)著重于具有某種狀態(tài)的人其行為能力如何，而不是臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。在評(píng)價(jià)者方面，是采用自我評(píng)價(jià)，即由個(gè)人對(duì)自己的生命質(zhì)量作出評(píng)價(jià)，反映HRQOL的指標(biāo)常是主觀指標(biāo)。對(duì)于老年患者來(lái)講，更關(guān)注的是患者生活質(zhì)量和內(nèi)心體驗(yàn)，不是以延長(zhǎng)壽命、改善某項(xiàng)指標(biāo)為目標(biāo)。在本研究中采用MLHFQ進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示患者的生活質(zhì)量得到明顯改善，說(shuō)明芪藶強(qiáng)心膠囊不但可改善生物標(biāo)志物，而且可改善患者的生活質(zhì)量，真正體現(xiàn)了現(xiàn)代的健康觀。

總之，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)在腎功能不全的心力衰竭患者中應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊不增加腎損害，而且可降低BNP水平，提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-03-30 本文編輯：許俊琴）