劉志輝　何偉喜　馮驥

[摘要]目的 探討主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下急診經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死合并心源性休克的臨床效果。方法 選取本院2014年10月～2016年10月急性心肌梗死合并心源性休克患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組患者43例實(shí)施急診經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療，觀察組患者43例實(shí)施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下急診經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療，比較兩組患者治療前后的臨床指標(biāo)改變情況；并發(fā)癥情況、預(yù)后情況。結(jié)果 治療后，兩組患者的平均動(dòng)脈壓、心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、每搏輸出量增加（P<0.05）。兩組患者的心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、心率降低（P<0.05）。觀察組患者的平均動(dòng)脈壓、心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、每搏輸出量高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組患者心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、心率、總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者的預(yù)后情況好于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下急診經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死合并心源性休克的效果顯著，可明顯改善患者的臨床病癥與指征，安全性高。

[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死；心源性休克；經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

[中圖分類號(hào)] R542.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（a）-0054-04

[Abstract]Objective To investigate clinical effect of emergency percutaneous coronary intervention with intra aortic balloon pump applied in acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock.Methods 86 patients with cardiogenic shock complicated with acute myocardial infarction treated in our hospital from October 2014 to October 2016 were selected and they were divided into two groups according to the random number table method.43 patients received emergency percutaneous coronary intervention were selected as control group.43 patients received emergency percutaneous coronary intervention with intra aortic balloon pump were selected as observation group.Change of clinical indicators before and after treatment，complications，prognosis were compared between two groups.Results After treatment，mean arterial pressure，cardiac output，left ventricular ejection fraction，cardiac index，stroke volume increased in two groups （P<0.05）.Cardiac troponin，creatine kinase isoenzyme，heart rate decreased in two groups （P<0.05）.Mean arterial pressure，cardiac output，left ventricular ejection fraction，cardiac index，stroke volume in observation group were higher than control group （P<0.05）.Cardiac troponin，creatine kinase isoenzyme，heart rate，the total incidence rate of complication in observation group were lower than control group.Prognosis in observation group was better than that in control group （P<0.05）.Conclusion Emergency percutaneous coronary intervention with intra aortic balloon pump has significant effect int reatment of cardiogenic shock complicated with acute myocardial infarction，which can significantly improve clinical symptoms and signs and it also has high safety.

[Key words]Acute myocardial infarction；Cardiogenic shock；Percutaneous coronary intervention

急性心肌梗死合并心源性休克是臨床常見的一種急危重癥，病死率可高達(dá)60%～70%[1-2]，而老年人身體狀況更差，病死率可能更高。臨床治療急性心肌梗死合并心源性休克的常用方法為經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)[3-4]，該方法可迅速、完全、持續(xù)的開通梗死部位相關(guān)血管，有效恢復(fù)機(jī)體冠狀動(dòng)脈血流，挽救患者瀕死的心肌，發(fā)揮保護(hù)心臟的功能，從而提高治療成功率，并改善患者的預(yù)后。但由于存在血流動(dòng)力學(xué)改變，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，仍具有較高病死率。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)可在一定程度上改善患者的心肌供氧，有助于提高心功能，擴(kuò)大手術(shù)療效[5-7]。本研究探討主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下急診經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死合并心源性休克的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年10月～2016年10月急性心肌梗死合并心源性休克患者86例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，心電圖特征性和動(dòng)態(tài)性改變，心肌損傷標(biāo)記物發(fā)生動(dòng)態(tài)性改變，血壓顯著降低，尿量不足（17 ml/h），心臟指數(shù)<2.2 L/（min·m2），有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病因所致低血壓、嚴(yán)重心律不齊、器質(zhì)性疾病的患者，過敏性休克或感染性休克患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組患者43例，男26例，女17例，年齡為49～78歲，平均（64.9±6.7）歲；觀察組患者43例，男27例，女16例，年齡為48～79歲，平均（64.2±7.0）歲。兩組患者的基礎(chǔ)資料（年齡、性別）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究已取得患者同意，簽訂知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施急診經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療。穿刺患者右股動(dòng)脈，以標(biāo)準(zhǔn)Judkins方法行冠脈造影，將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊沿動(dòng)脈送至冠狀動(dòng)脈相應(yīng)的狹窄部位，進(jìn)行擴(kuò)張數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，消除冠脈狹窄。

觀察組患者實(shí)施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下急診經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療，給予患者局麻后，采用Seldinger技術(shù)常規(guī)于左或右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)皮送入導(dǎo)絲，擴(kuò)張后置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏鞘導(dǎo)，將球囊導(dǎo)管植入后，連接主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)，用心電觸發(fā)模式1∶1起搏，將球囊導(dǎo)管保留體內(nèi)1～2周，期間終止搏動(dòng)≤30 min，給予患者低分子肝素40 mg皮下注射2次/d，導(dǎo)管中心腔每隔1 h用5～10 ml肝素鹽水沖洗（5000 U肝素/500 ml生理鹽水），在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下實(shí)施急診經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療，操作同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

于治療前后記錄兩組患者臨床指標(biāo)（平均動(dòng)脈壓、心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、每搏輸出量、心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、心率）改變情況，記錄患者的并發(fā)癥（穿刺部位滲血、穿刺部位血腫、輕度術(shù)側(cè)肢體缺血）情況和預(yù)后情況（心肌梗死再發(fā)、死亡、治愈出院）。

采用心電監(jiān)護(hù)儀可以直接獲得平均動(dòng)脈壓、心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、每搏輸出量、心率等指標(biāo)，心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶采用ELISA法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自于南京基蛋生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后臨床指標(biāo)的比較

治療后，兩組患者的平均動(dòng)脈壓、心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、每搏輸出量增加（P<0.05），兩組患者的心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、心率降低（P<0.05）。觀察組患者的平均動(dòng)脈壓、心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、每搏輸出量高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、心率低于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者預(yù)后情況的比較

觀察組患者的預(yù)后情況好于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

3討論

急性心肌梗死是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床常表現(xiàn)為胸痛和急性循環(huán)功能障礙，能反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變，嚴(yán)重時(shí)，可直接危及患者生命。該病高發(fā)于老年人，且近年來，隨著人口老齡化發(fā)展，其發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)[8-9]，嚴(yán)重威脅公眾的身體健康。

經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是臨床治療急性心肌梗死的常用方法，具有早期、快速、完全開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的功效，能大幅降低患者病死率，改善患者預(yù)后，已成為臨床治療ST段抬高型心肌梗死的常規(guī)療法[10-11]。但急性心肌梗死合并心源性休克后，患者病情將進(jìn)一步惡化，且伴有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)改變，會(huì)顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，危害極大[12-13]。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏是機(jī)械性輔助循環(huán)方法之一，通過物理作用，提高主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈供血和改善心肌功能，已被廣泛應(yīng)用于心功能不全等危重病患者的搶救和治療，效果顯著[14-15]。作用于機(jī)體后，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可使冠狀動(dòng)脈血流灌注增加，顯著降低心臟收縮時(shí)左心室壓力負(fù)荷，并增加心肌收縮力，可有效改善機(jī)體心肌細(xì)胞供氧，并增加心臟排血量，通過改善外周循環(huán)，糾正體內(nèi)低血壓狀況[16]。在實(shí)現(xiàn)經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)重建血運(yùn)過程中，早期應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，可以使機(jī)體外周循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)得到明顯改善，從而降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性，有助于改善患者的預(yù)后狀況[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的平均動(dòng)脈壓、心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、每搏輸出量增加（P<0.05），兩組患者的心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、心率降低；觀察組患者的平均動(dòng)脈壓、心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、每搏輸出量高于對(duì)照組，心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、心率、總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；觀察組患者的預(yù)后情況好于對(duì)照組，說明主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下急診經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死合并心源性休克的效果顯著，可明顯改善患者的臨床病癥與指征，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

平均動(dòng)脈壓、心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、每搏輸出量、心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、心率等諸多指標(biāo)均可在一定程度上反映機(jī)體心臟功能，臨床意義重大。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下急診經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死合并心源性休克能夠?yàn)榛颊呲A得先機(jī)，可大大降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，使患者可以安全度過危險(xiǎn)期，為患者接受徹底的再血管化治療贏得寶貴時(shí)間。但此次研究也存在一定弊端，樣本量較少，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大再研究。

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（收稿日期：2017-04-06 本文編輯：許俊琴）