關麗娜，穆玉明，王春梅

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

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心臟基礎形態(tài)與手法結合在心臟超聲教學中的應用價值及體會

關麗娜，穆玉明*，王春梅

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

摘要：根據心臟解剖位置的特點，采用連續(xù)掃查法（宏觀方法）、間斷掃查法、局部放大掃查法（微觀方法）等方法實施手法教學，對學生的實踐操作進行及時指導和糾正，使學生根據超聲圖像能用病理知識、解剖知識或臨床資料予以正確解釋，做出正確、客觀的判斷，形成正確的診斷思路。心臟基礎形態(tài)與手法教學結合可提高心臟超聲教學效果，值得推廣應用。

關鍵詞：心臟超聲；手法教學；心臟基礎形態(tài)

超聲心動圖學是一門實踐性非常強的學科，相比于其他影像學科實踐性更強、對儀器操作水平要求高，集儀器操作技術和診斷思維于一體，需要手眼腦并用，因此診斷醫(yī)生對超聲儀器操作技術的掌握尤為重要[1]。

心臟超聲是以解剖學為基礎、以病理改變?yōu)樵\斷基礎、以血流動力學的動態(tài)變化為特點對疾病進行診斷的，即便是同一種疾病，由于就診時期不同，也可以出現不同的血流動力學變化，也就會有不同的超聲表現。往往同一位病人由于操作手法不一致，切面的大小也不一致，有時可以出現診斷意見差異很大的情況，因為該學科的診斷是靠動態(tài)和實時為依據的，診斷醫(yī)生必須親自操作，通過持續(xù)不斷掃查動態(tài)圖像，使動態(tài)圖像在大腦中形成立體圖像，并綜合分析后即時診斷，而不是僅靠一張或幾張圖片就做出診斷，因此，心臟超聲的操作手法很重要，在教學中應注重手法教學。

超聲圖像的形成是以組織器官的解剖形態(tài)為基礎的，因此學習心臟超聲診斷學必須掌握正常的心臟解剖和切面解剖、心臟與周圍器官的位置關系，并且要有較強的空間想像能力，這樣才能有正確的判斷結果。超聲圖像是二維圖像，若想獲得臟器的完整立體形態(tài)，則要求教師在進行手法教學時應用多切面掃查、全面掃查的理念，還要有一定的空間想像力，而空間想像力建立在對人體器官解剖知識熟練掌握的基礎之上。因此，在講解正常超聲聲像圖之前，應先復習相關的解剖知識[2]。超聲圖像不同回聲的形成與組織器官的密度是密切相關的，如何判斷某種組織或某個器官的回聲是否正常，其組織學特點是關鍵。例如心肌層和心包結構，由于心肌組織的成分與心包組織不同，兩者之間形成了界面，在圖像上顯示心肌組織的邊界和內部低回聲以及心肌運動與心包之間的滑動感以區(qū)別壁層心包與心肌組織的心外膜。把這些知識與超聲圖像有機融入手法教學中，使學生在大腦中建立起正確的器官立體結構和相互之間的毗鄰關系及組織學特征，故在進行手法教學時應注重滲透解剖和組織學知識。根據心臟解剖位置的特點，采用以下幾種方法實施手法教學。

1　連續(xù)掃查法（宏觀方法）

在常規(guī)胸骨旁第三至第四肋間開始掃查，依次自胸骨左緣區(qū)、心尖區(qū)、劍下（肋下）區(qū)、胸骨上凹區(qū)、胸骨右緣區(qū)順序掃查。依次掃查的切面為胸骨旁長軸切面、大血管短軸切面、心尖部切面，以主動脈為中心進行全部切面的掃查，對病人心臟進行大體掃查，以掌握病人心臟的初步信息，如腔室的大小、心臟的功能、是否伴發(fā)畸形。

2　間斷掃查法

由于不同個體心臟位置有區(qū)別，在常規(guī)掃查區(qū)域可能探查不清相應的標準切面，這時則應進行間斷局部調整，同時配合病人體位改變，使病人采取左側臥位，以實現相應切面圖像的標準掃查。在可疑疾病的范圍進行重點掃查，以突出疾病的特點，如房間隔缺損在連續(xù)掃查后，大血管短軸切面及心尖部四腔切面、房間隔局部間斷掃查是必需的，由于房間隔自身的組織特點在局部常常引起假性回聲失落，因此在重要區(qū)域進行重點切面掃查、重復掃查是間斷掃查的核心內容。

3　局部放大掃查法（微觀方法）

可實施局部放大對可疑區(qū)域實現重點掃查，如瓣膜疾病一般同時伴有瓣膜的其他病變，如脫垂、穿孔、贅生物等。由于受高速血流信號等其他信息的干擾無法凸顯疾病的原貌時，可使用局部放大的功能，以實現重點掃查。

由于掃查得到的圖像并非標準的橫斷、冠狀或矢狀圖像，對于方位的理解完全取決于操作者的手法和習慣，因此在進行手法教學時，給學生機會進行實踐操作也是手法教學中的重要內容。通過自己動手親自實踐，使學生充分理解圖像的方位，辨別圖像的結構，能夠正確評價心臟的二維結構和血流動力學狀態(tài)。教師通過講解和糾正學生的操作，明確不同疾病的診斷體位，完成心臟各個切面的采集，學生通過切身體驗，將理論課所學內容運用于實踐，進一步掌握了心臟超聲手法[3]。

對于超聲圖像要能用病理知識、解剖知識或臨床資料予以正確解釋，做出正確、客觀的判斷，讓學生在學習階段能注重正確診斷思路的形成。在進行手法教學前，先講解風濕性心臟病的概念、重難點，再進行手法操作教學。因風濕性心臟病以二尖瓣病變尤其是二尖瓣狹窄多見，所以重點是從M超、二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒等方面對二尖瓣狹窄邊操作邊講授。二尖瓣病變常常會合并主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全，此時需綜合分析二者病變，評價病情。提問、討論：風濕性心臟病心臟瓣膜通過手術置換后進行超聲復查時，我們需要觀察哪些內容（超聲復查的要點：觀察是否有瓣周漏、測量二尖瓣開放幅度、測量二尖瓣口峰值流速、估測肺動脈壓、評價恢復情況）。教師還要教會學生書寫超聲報告，培養(yǎng)學生獨立思考的能力，使難于理解的書本內容便于理解和記憶[4]。通過這樣的教學，學生會形成一個從基礎到影像再到臨床的完整思路，使其將所學知識融會貫通。

講知識、教方法、練能力是手法教學的實質。達爾文說過：“最有價值的知識是關于方法的知識?！蓖ㄟ^手法教學，將心臟超聲診斷知識、能力傳授給學生，使學生建立正確的診斷思維，提高教學質量。

參考文獻：

[1]關麗娜，穆玉明，唐琪.心臟超聲診斷教學中的實踐教學體會[J].中國高等醫(yī)學教育，2008（9）：10-11.

[2]袁麗君，段云友，曹鐵生.臨床本科生超聲醫(yī)學教學的實踐與思考[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2015，14（1）：38-41.

[3]趙映，何怡華.醫(yī)學留學生心臟超聲教學的幾點體會[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，28（1）：79-80.

[4]陳智毅，王琨，劉金炳.超聲診斷思維在超聲影像教學中的作用探討[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2015，17（1）：63-64.

（*通訊作者：穆玉明）

項目基金：新疆醫(yī)科大學Ⅴ期醫(yī)學教育教學改革研究項目（YG2008007）

中圖分類號：G424.1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）04-0045-02