楊世祥，王　偉

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅天水741000）

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髖臼造架+全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭無(wú)菌性壞死的臨床研究

楊世祥，王偉

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅天水741000）

關(guān)鍵詞：股骨頭無(wú)菌性壞死；全髖關(guān)節(jié)置換；髖臼造架

股骨頭無(wú)菌性壞死（ONFH）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其致病原因復(fù)雜，報(bào)道的原因有：酒精中毒、口服皮質(zhì)激素、腎移植、鐮狀細(xì)胞病、Gaucher病等，我國(guó)致病原因以酗酒和激素性股骨頭壞死最為常見(jiàn)。股骨頭無(wú)菌性壞死致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于SteinbergⅢ期以上ONFH，需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換，以保留關(guān)節(jié)功能，但以往手術(shù)方法并發(fā)癥較多，尤其是年輕患者會(huì)面臨更多的問(wèn)題。本次研究以115例（127個(gè)髖關(guān)節(jié)）股骨頭無(wú)菌性壞死患者為研究對(duì)象，觀(guān)察和評(píng)價(jià)髖臼造架+全髖關(guān)節(jié)置換治療的效果，為今后的工作提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用髖臼造架+全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭缺血性壞死髖臼扁平或缺損（ARCO IV期）患者102例（113個(gè)髖關(guān)節(jié)）、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并股骨頭壞死29例（35個(gè)髖關(guān)節(jié)）。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并股骨頭壞死的35個(gè)髖關(guān)節(jié)中Crowe分型Ⅰ型11個(gè)、Ⅱ型18個(gè)、Ⅲ型6個(gè)，按ARCO分型，均為IV期。排除伴有嚴(yán)重心肺功能疾患及髖局部有感染灶等不適合手術(shù)者。以上患者全部使用非骨水泥型假體。隨訪(fǎng)方式為電話(huà)或信件方式，督促患者門(mén)診復(fù)查。截至終末隨訪(fǎng)時(shí)，16例（21個(gè)髖關(guān)節(jié)）失訪(fǎng)。共115例患者（127個(gè)髖關(guān)節(jié)）獲得至少5年的隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間5～8年，平均隨訪(fǎng)時(shí)間6.5年。其中男83例（85個(gè)髖關(guān)節(jié)），女32例（42個(gè)髖關(guān)節(jié)）；患者初次手術(shù)時(shí)年齡25～72歲，平均年齡42.5歲；身高141～178 cm，平均身高161 cm。115例患者均獲得最新的影像學(xué)資料（2013年），其中35例（39個(gè)髖關(guān)節(jié)）的影像學(xué)資料源自當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，其臨床評(píng)分通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)獲得。

1.2臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的采用分型標(biāo)準(zhǔn)是Crowe分型，是根據(jù)股骨頭從髖臼脫位的嚴(yán)重程度劃分的。

股骨頭缺血性壞死采用國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（Association Research Circulation Osseous，ARCO）將Ficat分期與Steinberg定量概念以及學(xué)者的位置概念綜合在一起得出國(guó)際分期。

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)功能以Harri's髖關(guān)節(jié)評(píng)分表評(píng)價(jià)。

全麻下取側(cè)臥位，做后外側(cè)切口，依次切開(kāi)，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露脫位股骨頭。注意避免損傷坐骨神經(jīng)或鄰近盆腔的重要血管、神經(jīng)，盡量徹底清除瘢痕及肉芽組織，必要時(shí)行大粗隆截骨，以獲得更好的視野，使髖臼和股骨近端顯露出正常骨質(zhì)。術(shù)中視髖臼畸形、扁平、缺損的情況進(jìn)行髖臼造架，股骨假體植入時(shí)，測(cè)量股骨頭、股骨頸直徑，選擇相應(yīng)型號(hào)假體。

在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，正確的手術(shù)操作技術(shù)和假體位置的選擇是成功的關(guān)鍵[1]。在髖臼側(cè)，手術(shù)時(shí)應(yīng)首先確定真髖臼的位置，術(shù)前必須對(duì)X線(xiàn)片進(jìn)行測(cè)量，行CT檢查，確定髖臼的位置，了解髖臼底的厚度，必要時(shí)術(shù)中行C型臂透視。

本組均采用金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)假體（Zimmer公司，美國(guó)），假體規(guī)格為髖臼46～52 mm，假體柄長(zhǎng)度59～75 mm。髖臼杯均植入1～3枚松質(zhì)骨螺釘加強(qiáng)固定，骨螺釘長(zhǎng)度25～32 mm。手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成。

1.4術(shù)后評(píng)價(jià)

根據(jù)疼痛、功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)，臨床采用髖關(guān)節(jié)Harri 's評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90分，良80～89分，尚可70～79分，差＜70分。術(shù)后1周內(nèi)首次拍X線(xiàn)片，術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)各拍1次，以后每年拍1次。所有患者拍攝骨盆正位和患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用t檢驗(yàn)，Harri 's評(píng)分以（±s）表示。

這種速度下，滑翔翼一旦與巖壁相撞，無(wú)異于飛卵擊石，定會(huì)粉身碎骨。但就在這千鈞一發(fā)的緊要關(guān)頭，他看到奔騰的江水中，猛地躍起了一個(gè)巨大的浪頭。

2　結(jié)果

2.1臨床療效評(píng)價(jià)

截至終末隨訪(fǎng)時(shí)，共115例患者（127個(gè)髖關(guān)節(jié)）獲得至少5年的隨訪(fǎng)。術(shù)前Harri 's評(píng)分為（36.41±6.43）分，術(shù)后1周評(píng)分為（90.48±2.74）分，終末隨訪(fǎng)評(píng)分為（90.13±2.67）分。術(shù)前與術(shù)后1周的Harri 's評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后1周與終末隨訪(fǎng)的Harri' s評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。根據(jù)Harri 's評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：110個(gè)髖關(guān)節(jié)；良：11個(gè)髖關(guān)節(jié)；尚可：6個(gè)髖關(guān)節(jié)；差：0個(gè)髖關(guān)節(jié)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

表1　手術(shù)前后Harri's評(píng)分（±s，分）

表1　手術(shù)前后Harri's評(píng)分（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.01

項(xiàng)目疼痛功能活動(dòng)范圍總評(píng)分術(shù)前13.21±5.44 18.71±4.68 3.18±0.86 36.41±6.43術(shù)后1周39.14±2.73*48.32±3.31*4.40±0.25*90.48±2.74*終末隨訪(fǎng)38.89±2.65 48.19±2.54 4.41±0.34 90.13±2.67

術(shù)后1個(gè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位，采用閉合手法復(fù)位成功。術(shù)后有2個(gè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，均為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)脫位、肢體短縮大于5 cm者。無(wú)下肢深靜脈血栓等其他并發(fā)癥。

2.3影像學(xué)資料評(píng)估

終末隨訪(fǎng)時(shí)的X線(xiàn)片顯示，移植骨均已愈合或基本愈合，與半年以上的X線(xiàn)檢查相比，未見(jiàn)假體位置的改變。初始X線(xiàn)片顯示，4個(gè)髖關(guān)節(jié)（3.15％）和2個(gè)髖關(guān)節(jié)（1.57％）分別為內(nèi)翻和外翻固定，終末隨訪(fǎng)時(shí)，假體柄位置無(wú)改變。所有假體柄均無(wú)下沉或松動(dòng)，均表現(xiàn)為穩(wěn)定的骨長(zhǎng)入。89個(gè)髖關(guān)節(jié)股骨近端存在不同程度的吸收性骨重塑（應(yīng)力遮擋），Engh等[2]認(rèn)為這種現(xiàn)象主要是因?yàn)榧袤w穩(wěn)定固定后產(chǎn)生的近端應(yīng)力遮擋所致。所有髖臼假體均穩(wěn)定固定，股骨側(cè)假體遠(yuǎn)端均未發(fā)現(xiàn)骨溶解，均未出現(xiàn)涂層脫落或假體斷裂。有11例影像學(xué)資料顯示不同程度的髖臼假體周?chē)噶翈?，但患者無(wú)明顯癥狀及假體松動(dòng)跡象。

3　討論

在扁平髖、髖臼畸形的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，髖臼重建是一個(gè)非常復(fù)雜的環(huán)節(jié)，處理不當(dāng)常導(dǎo)致髖臼假體早期機(jī)械性松動(dòng)[3-5]。

3.1關(guān)于髖臼重建的方法

髖臼重建的重要原則是恢復(fù)骨量和髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心。應(yīng)重建髖臼的完整結(jié)構(gòu)及活動(dòng)的正確旋轉(zhuǎn)中心，以便使臼杯獲得足夠的骨性覆蓋和持久穩(wěn)定的固定[6]，使其在功能狀態(tài)下獲得合理、理想的應(yīng)力傳遞，從而保證假體長(zhǎng)期的生存率及良好功能[7]。目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中重建髖臼的方法有：（1）植骨造蓋；（2）真髖臼內(nèi)移，可增加臼杯假體的宿主骨覆蓋，有利于肢體縮短的矯正，避免產(chǎn)生假體的內(nèi)外翻應(yīng)力導(dǎo)致松動(dòng)[8]；（3）使用較小型號(hào)髖臼假體或特殊設(shè)計(jì)假體，以實(shí)現(xiàn)臼杯的完全骨性覆蓋[9]；（4）在原來(lái)位置放入髖臼假體，建立高位髖關(guān)節(jié)中心。筆者認(rèn)為，關(guān)于髖臼重建，應(yīng)采用綜合方法，包括植骨、截骨，髖臼成形等，本研究均按該理念進(jìn)行手術(shù)，并獲得了良好的效果。

3.2關(guān)于手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

（1）關(guān)節(jié)周?chē)M織松解術(shù)中必須充分松解和延長(zhǎng)攣縮組織。（2）關(guān)于髖臼假體的位置，Kim等[10]認(rèn)為，45°～55°外展角對(duì)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性來(lái)說(shuō)是最合適的。股骨頭假體的放置應(yīng)掌握好股骨頭的前傾角和頸干角，前傾角應(yīng)以股骨小轉(zhuǎn)子和股骨頭、股骨頸的關(guān)系為參考，使股骨頭假體前傾角與原股骨頭的前傾角相一致。（3）髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。筆者通過(guò)調(diào)整假體的帶檐內(nèi)襯，增加假體的頸長(zhǎng)，去除造成撞擊的骨贅等來(lái)增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。（4）雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同期置換問(wèn)題。對(duì)于雙側(cè)晚期股骨頭壞死患者，如果患者身體及經(jīng)濟(jì)條件允許，應(yīng)盡量選擇同期置換，分期置換不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是導(dǎo)致術(shù)后術(shù)側(cè)疼痛緩解后會(huì)承擔(dān)過(guò)多的負(fù)荷，影響假體的使用壽命。

3.3關(guān)于假體的選擇及固定

（1）假體類(lèi)型的選擇：扁平髖或髖臼缺損患者應(yīng)盡量選擇廣泛涂層或全涂層假體。（2）假體的固定：如果髖臼對(duì)假體的包容性好而植骨量很少，則可以直接用生物型假體，我們建議加用2～3枚螺釘進(jìn)行加固。（3）真髖臼的判斷：在一些病例中尚存有卵圓窩，這足以用來(lái)判斷真髖臼的位置，而先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的真髖臼位置判斷困難，一般可根據(jù)X線(xiàn)顯示的“淚滴”及髖臼橫韌帶的位置、假髖臼下緣與真髖臼后上緣的距離，并借助術(shù)中C形臂透視確認(rèn)。

3.4關(guān)于髖臼重建植骨問(wèn)題

（1）植骨材料的選擇：先考慮用廢棄的正常自體骨，再考慮自體髂骨或同種異體骨；（2）植骨床的制備：應(yīng)徹底清除髖臼內(nèi)增生的纖維肉芽組織，直至顯露出新鮮且均勻滲血的骨床；（3）顆粒性植骨時(shí)要分次填塞、逐層打壓；（4）異體骨結(jié)構(gòu)性植骨前要對(duì)植骨塊進(jìn)行塑形；（5）結(jié)構(gòu)性植骨塊應(yīng)牢固固定。

3.5關(guān)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴股骨頭壞死

對(duì)于保守治療無(wú)效的髖臼發(fā)育不良伴股骨頭壞死患者，需采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對(duì)于晚期股骨頭壞死并發(fā)扁平髖，或髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并股骨頭壞死患者行髖關(guān)節(jié)置換的技術(shù)難度較大，而且術(shù)后相關(guān)問(wèn)題較多。通過(guò)本研究觀(guān)察，髖臼造架重建對(duì)于術(shù)后減少假體松動(dòng)等療效可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究還存在較多不足之處，如病例數(shù)量偏少、失訪(fǎng)率較高等，這可能導(dǎo)致研究結(jié)果的代表性較差，相關(guān)問(wèn)題還需進(jìn)一步研究。

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文章編號(hào)：1671-1246（2016）04-0153-03

中圖分類(lèi)號(hào)：R195

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B