宋濤　王春楊　陳文政　孫圣坤　張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

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繼續(xù)教育

精囊鏡技術臨床教學初探

宋濤1王春楊1陳文政1孫圣坤1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

[摘要]精囊鏡技術是近年發(fā)展起來的泌尿男科新技術，用于治療頑固性血精、精囊結石、精囊囊腫和射精管梗阻。現(xiàn)針對精囊鏡手術的教學進行探討，指出泌尿男科醫(yī)師應具備全面的理論和解剖學知識，重視手術經驗的積累，加強相關的臨床實踐培訓，以便盡快掌握精囊鏡技術。

[關鍵詞]精囊鏡；教學；探討

自1996年Shimada等[1]首次在體外應用內窺鏡觀察前列腺及膀胱切除術后所得到的精囊標本的內部情況。Okubo等[2]隨后成功地在體內應用內窺鏡觀察到了精囊。2002年Yang等[3]則首次大樣本研究經尿道、射精管開口逆行插入輸尿管鏡，觀察精囊內部情況，并提出精囊鏡的概念，總結出精囊鏡診斷治療精道遠端及精囊疾病是安全和可行的。近年來，應用精囊鏡技術對頑固性血精、精囊結石、精囊囊腫及射精管梗阻等男科疾病的診斷和治療[4,5]給泌尿男科醫(yī)師提供了一個極其有效的診治方法。

1精囊鏡檢查適應證

1.1復發(fā)性和頑固性血精

血精經藥物持續(xù)治療1個月以上或經其他保守治療無效，血精持續(xù)出現(xiàn)超過6個月。

1.2射精管結石或精囊結石

射精管結石及精囊結石多伴有血精、會陰部不適，射精疼痛及睪丸疼痛等，結石阻塞射精管或射精管結石均可引起不育。結石的形成與慢性精囊炎、前列腺炎、射精管梗阻和代謝紊亂有關。經直腸前列腺超聲和盆腔CT可幫助明確診斷。

1.3射精管梗阻導致的無精、不育及精液減少

射精管炎癥的刺激、息肉、膀胱頸部疾患或反復血精的凝固物質可以引起射精管的狹窄或閉塞，導致無精及精液減少，引起不育。在射精管梗阻的診斷方面，Turek等[6]認為通過經直腸超聲檢查，患者具有下列四個條件之一即可診斷為射精管梗阻：①精囊擴張，橫徑>15 mm；②射精管擴張(直腸超聲下發(fā)現(xiàn)射精管)；③精阜內或射精管內鈣化、結石形成；④在靠近精阜的中線或偏離中線區(qū)域出現(xiàn)囊腫(Mullerian管囊腫或wolffian管囊腫)。

1.4射精管囊腫及精囊囊腫

射精管囊腫及精囊囊腫可表現(xiàn)為尿頻、會陰及陰囊不適、頑固性血精、射精疼痛、膀胱刺激癥及前列腺炎等，與先天性和后天性因素有關。經直腸超聲和磁共振影像能清晰顯示精囊、射精管及其周圍的精確結構變化，是首選的影像學檢查。

2手術方法

采用硬膜外麻醉下截石位進行，應用F6～F7.3輸尿管硬鏡經尿道進入膀胱，常規(guī)先行尿道膀胱鏡檢，然后退鏡至后尿道，找到精阜和兩側射精管開口，在斑馬導絲引導下沿精道解剖位置逆行進入一側射精管和精囊，為保持視野清晰和擴張射精管，助手可用注射器推注沖水。對于射精管開口狹窄梗阻或看不到難以進鏡者，則經精阜腔穿刺射精管進鏡。精囊鏡通過射精管開口進入精囊后，可以清楚的觀察到精囊內壁存在很多皺襞，有大量的小房小梁，可看到乳白色的精漿樣物質；在精囊的內上方，可辨認出輸精管壺腹，有時可見精液向外噴出。精囊內有時可見多房樣結構，且相互貫通，鏡檢時需注意仔細檢查，以免遺漏。射精管梗阻或老年患者精囊中的皺襞組織會變得相對平坦，小房小梁減少甚至消失，精囊腔變小。血精患者可見血性精漿樣物質，術中可用生理鹽水反復沖洗將血性物質沖洗干凈，抗生素鹽水沖洗精囊腔；對于精阜腔或精囊結石可采用異物鉗夾取直接取出或鈥激光碎石后用套石籃取出結石；射精管口狹窄或梗阻可直接用精囊鏡擴張或激光切開后再擴張；有腫物患者可先取活檢后用激光切除腫物或待病理結果匯報后再行處理。術后留置尿管1 d，抗生素治療3～7 d。

3精囊鏡手術操作的教學要點

3.1能否找到射精管開口是精囊鏡技術的關鍵

首先要熟悉前列腺、精阜、射精管及精囊的局部解剖，射精管由輸精管壺腹的末端與精囊的排泄管匯合而成，左右輸精管基本等長，為1～2 cm，也有兩側射精管合并后共同一個開口的情況。射精管位于前列腺底部的后方，斜穿前列腺實質，開口于尿道前列腺精阜的兩側，也有開口在精阜內。精囊腺的發(fā)育和分泌功能受雄激素的調控。精囊腺的大小因年齡而異，同一個體左右大小也可不一樣，且可隨充盈程度而變化，老年人精囊腺會逐漸縮小[7,8]。我們認為精囊或射精管疾病患者在前列腺精阜處的雙側射精管開口因炎癥或狹窄多不明顯，精囊鏡很難直接進入，大部分患者精囊鏡是經精阜腔穿刺射精管進入的。

3.2操作要點和技巧

進行此項操作需要熟練的輸尿管鏡技術作為基礎，操作需輕柔，操作不當可能導致射精管及精囊的損傷，甚至直腸損傷，出血會嚴重影響視野，增加手術難度。初學者可以反復觀看輸尿管鏡和精囊鏡檢查的視頻，結合理論和局部解剖結構的學習，會對精囊鏡手術有更為直觀、形象的認識與理解。我們認為操作時可使用較細的斑馬導絲優(yōu)勢做引導進鏡，同時助手配合低壓注水沖洗，大部分患者因反復的炎癥、出血、狹窄或梗阻，射精管開口往往不容易看到。此時再將輸尿管鏡進入精阜腔進行觀察，在精阜腔的4～5點和7～8點位置，大部分患者射精管被一層半透明薄膜狀物覆蓋，進鏡后往往難以直接發(fā)現(xiàn)雙側射精管口，低壓沖水時可見薄膜輕度凸出半透明，用導絲穿刺薄膜有輕微的落空感可確定射精管位置，繼而穿刺進鏡。但也有長期慢性炎癥、血精的患者，因炎癥反復刺激使薄膜結構增厚，與周圍組織差別不明顯，不易尋找，操作時可采取導絲反復輕柔穿刺尋找射精管口的方法，或采用激光燒灼尋找射精管口的方法。雖然大部分患者可通過這些方法找到射精管開口，但仍有部分患者最終失敗，這些失敗病例原因還不清楚，可能與射精管開口解剖位置變異有關，我們碰到有在精阜腔11點位置射精管共同一個開口的情況。有時也可配合經直腸前列腺精囊按摩，如有精液溢出可輔助尋找射精管開口。對中老年以上患者如上述方法仍不能找到射精管開口，可考慮換用電切鏡在相應部位切除部分精阜表面來尋找開口，但要掌握好深度，以免損傷尿道和直腸。而對于青年患者，我們不建議行精阜部位的電切來尋找射精管口，除非已明確為射精管梗阻性無精需生育的患者。

3.3避免并發(fā)癥的發(fā)生

精囊鏡手術需要有豐富的經尿道手術和輸尿管鏡檢查經驗，操作不當易導致精囊、精阜甚至尿道的損傷，組織損傷后出血影響術野或造成射精管口撕裂，術中注意低壓注水，以免尿液反流，容易誘發(fā)附睪炎，嚴重的有損傷直腸的可能。因此我們在行精囊鏡手術如遇到出血不止或視野模糊影響操作時應及時終止手術，必要時1～2個月后再擇期手術。

3.4精囊鏡術后注意事項和處理方法

精囊鏡術后患者應多飲水，禁忌憋尿，保持會陰部清潔、衛(wèi)生。術后導尿管應至少留置24 h，如術中有出血、損傷，可適當延長并膀胱沖洗。對于會陰疼痛、排尿疼痛及射精疼痛，可采取對癥及抗生素治療。附睪炎患者需行抗感染治療1周。對于因精道狹窄或結石而行精囊鏡手術的患者術后應鼓勵患者盡早排精，可減少術后精道梗阻可能，也可促進精道內血凝塊排出，防止精道的繼發(fā)感染再次梗阻或形成新的結石。前列腺損傷出血可持續(xù)膀胱沖洗，必要時電切或激光止血治療。直腸損傷需禁食水、加強營養(yǎng)及預防抗感染治療，一般情況下都可愈合。

總之，精囊鏡手術是一種安全、創(chuàng)傷小、效果好、恢復快、并發(fā)癥少的微創(chuàng)技術。泌尿男科醫(yī)師可以在已熟練掌握輸尿管鏡操作技術的基礎上，通過學習相關基礎理論和解剖，積極參加學術講座和學術交流，觀看手術演示或手術錄像，由專家進行現(xiàn)場指導等形式，循序漸進，逐步積累手術經驗，以便盡快掌握精囊鏡的相關技術。

[參考文獻]

[1]Shimada M, Yoshida H. Ex vivo ultrathin endoscopy of the seminal vesicles. J Urol, 1996,156(4):1388-1390.

[2]Okubo K, Maekawa S, Aoki Y, et al. In vivo endoscopy of the seminal vesicle. J Urol, 1998,159(6):2069-2070.

[3]Yang SC, Rha KH, Byon SK, et al. Transutricular seminal vesiculoscopy. J Endourol, 2002,16(6):343-345.

[4] 宋濤,陳文政,張旭.精囊鏡技術在泌尿外科的應用.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(2):84-87.

[5]Song T, Zhang X, Zhang L, et al. Transurethralseminal vesiculoscopy in the diagnosis and treatment of seminalvesicle stones. Chin Med J, 2012, 125(8):1475-1478.

[6]Turek PJ, Magana JO, Lipshultz LI. Semen parameters before and after transurethral surgery forejaculatory duct obstruction. J Urol,1996,155(4):1291-1293.

[7]梅驊,蘇澤軒,鄭克立.泌尿外科臨床解剖學.濟南:山東科學技術出版社,2001:38-41.

[8]吳宏飛.精道外科學.南京:東南大學出版社,2008:21-27.

Exploration of the teaching methods of transurethral seminal vesiculoscopy

SongTao1WangChunyang1ChenWenzheng1SunShengkun1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

AbstractTransurethral seminal vesiculoscopy is a new developing technology in Urology and Andrology, which is widely used in the treatment of refractory hemospermia, seminal vesicle stones, seminal vesicle cyst and ejaculatory duct obstruction azoospermia. This article explores the teaching methods of transurethral seminal vesiculoscopy operation training of the beginners. We reviewed therelative theory and anatomy. In order to master these skills in a shorter curve, the urologists should accumulate their surgery experience and clinical training.

Key wordstransurethral seminal vesiculoscopy; teaching method; exploration

Corresponding author:Song Tao, songtao6669@163.com

[文章編號]2095-5146(2016)01-049-03

[中圖分類號]R454.1

[文獻標識碼]A

收稿日期：2015-11-23

通信作者：宋濤，songtao6669@163.com