武翀　陳路遙　陳鑫　趙超飛　劉侃　姚遠(yuǎn)新　馬明輝　羅國(guó)雄　孟慶禹　王雷　郭愛(ài)桃　張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京　2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院病理科

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論著

甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌臨床診療分析

武翀1陳路遙1陳鑫2趙超飛1劉侃1姚遠(yuǎn)新1馬明輝1羅國(guó)雄1孟慶禹1王雷1郭愛(ài)桃2張旭1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院病理科

[摘要]目的：探討甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌的診斷、治療及預(yù)后。方法：回顧分析2009年1月～2015年8月期間收治的5例病理診斷為甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌患者的臨床表現(xiàn)、診斷方法、手術(shù)方式、病理資料及預(yù)后情況等。結(jié)果：5例甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌患者中，男1例，女4例，年齡20～55歲，平均39歲。病變均位于單側(cè)腎臟，左腎3例，右腎2例。B超顯示偏強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，CT顯示不同程度強(qiáng)化。腫瘤最大徑為2.5～4.0 cm，平均3.2 cm。TNM分期：T1N0M0 4例，T1N1M0 1例。5例患者均行手術(shù)治療，其中根治性腎切除術(shù)3例，保留腎單位手術(shù)2例。術(shù)后均獲隨訪，隨訪3～82個(gè)月，平均49個(gè)月，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論：甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌是腎細(xì)胞癌中的一種罕見(jiàn)類(lèi)型，預(yù)后較好。影像學(xué)檢查對(duì)其早期診斷有重要價(jià)值，最終確診需要病理學(xué)檢查。手術(shù)治療為首選治療方法。

[關(guān)鍵詞]腎腫瘤；甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌；診斷；治療

甲狀腺濾泡癌樣腎細(xì)胞癌(thyroid-like follicular carcinoma of the kidney, TLFCK)是一種極為罕見(jiàn)的腎細(xì)胞癌，目前尚未歸入WHO腎臟腫瘤分類(lèi)的任何一個(gè)已知亞型，其具有特征性的甲狀腺濾泡癌樣結(jié)構(gòu)，但是和甲狀腺相關(guān)的免疫組織化學(xué)的標(biāo)志物均為陰性，且臨床檢查未發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)病變。這一類(lèi)腫瘤，最早由Angell等[1]于1996年報(bào)道發(fā)現(xiàn)，至今為止全世界一共報(bào)道19例[2～14]。且大多數(shù)文獻(xiàn)都是單獨(dú)的病例報(bào)告，而該類(lèi)腫瘤的臨床特點(diǎn)如發(fā)病年齡、性別、腫瘤大小、位置、影像學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)方式及預(yù)后等很少有人分析。現(xiàn)通過(guò)總結(jié)我院2009年1月～2015年8月期間收治的5例TLFCK癌患者的臨床、影像、病理、手術(shù)方式及預(yù)后情況資料，報(bào)告如下，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組5例，男1例，女4例，年齡20～55歲，平均39歲。病變位于左腎3例，右腎2例。5例患者均在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤，其中肉眼血尿1例，腰痛2例。1例有高血壓病史。5例均不伴有甲亢癥狀?；颊吲R床資料見(jiàn)表1。

1.2影像學(xué)表現(xiàn)

所有患者術(shù)前均行B超、平掃加增強(qiáng)CT掃描檢查。B超檢查均提示偏強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)較規(guī)則，有1例CDFI顯示可見(jiàn)血流信號(hào)，其他未見(jiàn)異常。CT檢查均表現(xiàn)為單側(cè)、孤立的腫塊。3例密度均勻，2例密度不均勻。增強(qiáng)掃描2例輕度強(qiáng)化，3例無(wú)強(qiáng)化，密度低于正常腎組織，呈現(xiàn)少血供表現(xiàn)(圖1)。腫瘤最大徑為2.5～4.0 cm，平均3.2 cm。5例患者均提示腎腫瘤可能。2例行MRI檢查，顯示少血供腫塊。

1.3手術(shù)方法

5例患者均行手術(shù)治療，其中根治性腎切除術(shù)3例，保留腎單位手術(shù)2例。4例行腹腔鏡手術(shù)，1例行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后5例均未行放療、化療及靶向治療。1例術(shù)后輔助中藥治療，用藥方案不明。

圖1　TLFCK患者術(shù)前雙腎CT影像

1.4術(shù)后隨訪

術(shù)后每6個(gè)月采用電話(huà)詢(xún)問(wèn)的方式隨訪一次?；颊咝g(shù)后定期復(fù)查胸片、肝腎超聲、肝腎功能等，必要時(shí)查腹部CT和骨掃描。患者生存時(shí)間是以術(shù)后第1天為隨訪起點(diǎn)，到患者因各種原因死亡為隨訪終點(diǎn)，隨訪截止日期為2015年11月15日。

2結(jié)果

5例術(shù)后病理診斷為T(mén)LFCK，大體標(biāo)本可見(jiàn)3例腫物界限清楚，2例界限不清。切面呈灰褐色、灰白色，灰黃色，灰紅色，1例可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化。鏡下可見(jiàn)甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞呈甲狀腺濾泡樣排列(圖2)，5例患者均行免疫組織化學(xué)檢查，結(jié)果詳見(jiàn)表2。按照2010年AJCC的TNM分期[15]。TNM分期：T1N0M04例，T1N1M01例。5例患者獲3～82個(gè)月隨訪，平均49個(gè)月，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。

表1　5例TLFCK患者臨床資料

表2　5例TLFCK患者免疫表型特點(diǎn)

圖2　TLFCK患者手術(shù)切除組織病理(HE,×200)

3討論

原發(fā)的TLFCK是罕見(jiàn)病例。1996年被Angell等[1]報(bào)道發(fā)現(xiàn)后直到2006年由Jung等報(bào)道了第2例[2]，隨后該病被更多的人所了解，除Amin等[3]報(bào)道6例外，其余都為單例報(bào)道，目前文獻(xiàn)報(bào)道的一共只有19例[2～14]。我們對(duì)本資料報(bào)道的5例病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，該病患者平均年齡39歲(20～55歲，中位年齡40歲)，女性患者占大多數(shù)(4/5，80%)，部分患者可出現(xiàn)腰痛(2/5，40%)，血尿(1/5，20%)癥狀。腫瘤最大徑為2.5～4.0 cm，平均3.2 cm。文獻(xiàn)報(bào)道TLFCK好發(fā)于中青年女性(女性占64.3%，男性占35.7%)，發(fā)病年齡22～83歲，中位數(shù)45歲。大多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀，部分可出現(xiàn)血尿(28.6%)。腫瘤最大徑1.9～16.0 cm[2～14]。本資料所報(bào)道病例與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。本組5例中，T1N0M04例，T1N1M01例。TLFCK的臨床表現(xiàn)和其他腎腫瘤相比無(wú)明顯特異性。盡管多數(shù)病例的病理級(jí)別很低，但仍有一個(gè)病例存在腎門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示此類(lèi)腫瘤的轉(zhuǎn)移潛能。

TLFCK的影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似于很多腎臟的良惡性腫瘤，在診斷過(guò)程中需仔細(xì)加以鑒別。多數(shù)病例表現(xiàn)為B超顯示偏強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，CT平掃加增強(qiáng)掃描顯示部分病例出現(xiàn)輕度強(qiáng)化，部分不強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)鈣化點(diǎn)，MRI提示腫瘤少血供。腎細(xì)胞癌中最常見(jiàn)類(lèi)型即腎透明細(xì)胞癌通常在皮髓交界期強(qiáng)化最明顯，而TLFCK則強(qiáng)化明顯較弱。從有限的資料來(lái)看，TLFCK多表現(xiàn)為一個(gè)囊性或?qū)嵭缘哪[物，同時(shí)伴隨著壞死和出血。最突出的表現(xiàn)是增強(qiáng)掃描后大多數(shù)病例無(wú)強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯，這和其他腎細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)有很大不同，需與其他乏血供腫瘤如嫌色細(xì)胞癌，乳頭狀細(xì)胞癌等相鑒別[16]，此外影像學(xué)檢查對(duì)于提示腫瘤位置、大小、血管侵犯及對(duì)其后的手術(shù)治療方式的選擇等具有重大意義。

大體標(biāo)本3例可見(jiàn)腫物界限清楚，2例界限不清。切面呈灰褐色、灰白色，灰黃色，灰紅色，1例可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化。鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈甲狀腺濾泡樣排列，呈現(xiàn)出廣泛的大小不等的濾泡，其內(nèi)充滿(mǎn)豐富的嗜酸性膠樣物質(zhì)，與甲狀腺濾泡癌的鏡下表現(xiàn)極其相似[3]。本資料5例患者之間免疫組織化學(xué)結(jié)果有較大差異，但甲狀腺免疫球蛋白TG和甲狀腺相關(guān)的標(biāo)志物TTF-1表達(dá)均為陰性(表2)，均符合之前文獻(xiàn)報(bào)道的病例及其免疫組織化學(xué)結(jié)果，提示該甲狀腺濾泡癌樣物質(zhì)并非來(lái)源于甲狀腺，不屬于甲狀腺轉(zhuǎn)移癌[2～10]。

病例1患者于2006年曾因右側(cè)甲狀腺癌行甲狀腺切除術(shù)，2008年因左側(cè)甲狀腺占位行左側(cè)甲狀腺切除術(shù)。因此我們需排除腎臟病變由甲狀腺癌轉(zhuǎn)移而來(lái)的可能。甲狀腺癌常轉(zhuǎn)移至骨、肺、肝等組織器官，全世界僅有不到50例病例報(bào)告為甲狀腺癌腎轉(zhuǎn)移[17]，并且免疫組織化學(xué)標(biāo)志物TTF-1及甲狀腺球蛋白TG表達(dá)均表達(dá)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性[17,18]。病例1患者的標(biāo)本由本院病理科多次切片并重復(fù)試驗(yàn)，TTF-1及TG均為陰性，因此我們排除了甲狀腺來(lái)源的可能，擬診為原發(fā)于腎臟的TLFCK。

TLFCK手術(shù)方式可根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)腎癌分期、患者情況、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等初步制定治療方案，可選擇根治性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù)。如果病灶較小、位于腎臟一極或外生性生長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)考慮保留腎單位手術(shù)作為首選術(shù)式，最大限度保護(hù)患者腎功能，且療效同根治性腎切除術(shù)[19,20]。本組5例患者均獲隨訪，隨訪3～82個(gè)月，平均49個(gè)月，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。此類(lèi)腫瘤惡性程度較低，多數(shù)患者手術(shù)后一般情況良好[2～10]，但仍然需要更多病例以及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察進(jìn)一步明確。

綜上所述，TLFCK極其罕見(jiàn)，起源未明，可能來(lái)源于腎細(xì)胞，是腎細(xì)胞癌未被認(rèn)知的新亞型。影像學(xué)常表現(xiàn)為少血供腫塊，惡性程度低，預(yù)后較好，一般不會(huì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，目前手術(shù)仍是主要治療手段，病理檢查和免疫組化是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。由于TLFCK發(fā)病率很低，目前對(duì)其研究較少，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本和進(jìn)行隨訪，以增進(jìn)認(rèn)識(shí)并對(duì)其診治提供有價(jià)值的信息。

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Diagnosis and treatment of thyroid-like follicular carcinoma of the kidney

WuChong1ChenLuyao1ChenXin2ZhaoChaofei1LiuKan1YaoYuanxin1MaMinghui1LuoGuoxiong1MengQingyu1WangLei1GuoAitao2ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Pathology, Chinese PLA General Hospital)

AbstractObjective: To discuss the diagnosis and treatment of thyroid-like follicular carcinoma of the kidney. Methods: The clinical data of manifestations, diagnosis, surgical approaches, pathology and prognosis of 5 patients with thyroid-like follicular carcinoma of the kidney treated from January 2009 to August 2015 were analyzed retrospectively. Methods: The clinical data of manifestations, diagnosis, surgical approaches, pathology and prognosis of 5 patients with thyroid-like follicular carcinoma of the kidney treated from January 2009 to August 2015 were analyzed retrospectively. Results: The mean age of all patients at diagnosis was 39 years-old (20-55 years), including 1 male and 4 females. All tumors were localized unilaterally with 3 in the left side and 2 in the right side. The B-ultrasound examinations showed strong echo, and the CT scan showed different degrees of enhancement. The average maximum diameter of tumors was 3.2 cm. The clinical TNM stage of 4 patients was T1N0M0, and that of one case was T1N1M0. All of the 5 patients received nephrectomy successfully. Three patients underwent radical nephrectomy and two patients received nephron sparing surgery. All patients were followed up with a mean duration of 49 months, and no local recurrence was found. Conclusions: Thyroid-like follicular carcinoma of the kidney is a rare subtype of renal cell carcinoma with infrequent recurrence and favorable prognosis. Imaging tests play an important role in the early diagnosis of thyroid-like follicular carcinoma of the kidney, while the final diagnosis relies on the pathological examination. Surgery is the preferred treatment for it.

Key wordsrenal neoplasms; thyroid-like follicular carcinoma of the kidney; diagnosis; treatment

Corresponding author:Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)01-030-04

[中圖分類(lèi)號(hào)]R737.11

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)(2013CB530803)

收稿日期：2015-12-08

通信作者：張旭，xzhang@foxmail.com