中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)

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慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)

【摘要】《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》是由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)經(jīng)過多次專題會(huì)議討論及問卷調(diào)查而制定，主要內(nèi)容為慢性腎衰竭的概念與分期、西醫(yī)診治原則、中醫(yī)基本證型、中醫(yī)常見復(fù)合證型及其治療原則，旨在為廣大中西醫(yī)結(jié)合腎病工作者在臨床和科研工作中提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】腎功能衰竭，慢性；中西醫(yī)結(jié)合；指南

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)具有患病率高、預(yù)后差和醫(yī)療費(fèi)用高的特點(diǎn)，現(xiàn)已成為危害人類健康的重要疾病。慢性腎衰竭 (chronic renal failure，CRF)是CKD發(fā)展到后期的一種臨床綜合征，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。因此，如何延緩CRF的進(jìn)展、減輕并發(fā)癥的危害、減少尿毒癥的發(fā)生和提高患者的生活質(zhì)量，具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值和社會(huì)意義。

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治CRF取得了很大的進(jìn)展，但是中醫(yī)藥治療腎病具有悠久的歷史和較好的療效。針對(duì)CKD和CRF均有一些西醫(yī)和中醫(yī)的診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，但各自均有一定的局限性。長(zhǎng)期以來，很多西醫(yī)醫(yī)師在臨床中廣泛使用中成藥，但不了解患者的中醫(yī)證候證型和中成藥的功能主治；而一些中醫(yī)師面對(duì)日新月異的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展和新藥的選用，缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。辨證論治是中醫(yī)的核心和精髓，但缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)、可重復(fù)性差，是限制其發(fā)展和開展國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流的瓶頸。中西醫(yī)結(jié)合可以取長(zhǎng)補(bǔ)短、優(yōu)化診療方案、提高診療效果，更好地延緩疾病的進(jìn)展。

本指南以成人CRF患者為對(duì)象，從臨床診療的實(shí)際出發(fā)，堅(jiān)持科學(xué)、實(shí)用的原則，提出中醫(yī)、西 醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師易懂、適用的CRF中西醫(yī)相關(guān)概念、西醫(yī)診斷與治療、中醫(yī)基本辨證分型及治法方案，力求突出中西醫(yī)結(jié)合診療CRF的特色。在本指南的形成過程中，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)，先后多次組織全體委員和專家開展專題會(huì)議討論及問卷調(diào)查，最終形成目前的《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》，推薦給廣大中西醫(yī)結(jié)合腎病工作者在臨床和科研工作中應(yīng)用。

1慢性腎衰竭的概念與分期

CRF是在各種CKD基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退直至衰竭的一種臨床綜合征。臨床上以腎小球?yàn)V過率下降、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)。屬中醫(yī)學(xué)“溺毒”“癃閉”“關(guān)格”“腎勞”“虛勞”等疾病的范疇。

關(guān)于慢性腎衰竭的分期，我國(guó)多采用1992年的黃山會(huì)議紀(jì)要建議，即將CRF分為4個(gè)階段：腎功能不全代償期、腎功能不全失代償期、腎功能衰竭期(尿毒癥前期)和尿毒癥期。近年來，美國(guó)Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI)工作組和Kidney Disease： Improving Global Outcomes(KDIGO)工作組分別提出CKD的概念及分期。2012年KDIGO對(duì)CKD定義為對(duì)健康產(chǎn)生影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常>3個(gè)月[1]，包括：(1)腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)，可表現(xiàn)為以下任何一條：白蛋白尿(尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h或尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g(≥3 mg/mmol)；尿沉渣檢查異常(如血尿、紅細(xì)胞管型等)；腎小管功能異常導(dǎo)致的電解質(zhì)異常等；腎臟病理檢查異常；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)構(gòu)異常；有腎移植病史。(2)腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)下降，GFR<60 mL/(min·1．73 m2)>3個(gè)月。CKD和CRF是兩個(gè)不同的概念，兩者有重疊，CKD范圍廣，CRF則只代表CKD患者中GFR下降、有異常表現(xiàn)的那一部分患者。

結(jié)合國(guó)外的研究進(jìn)展和中國(guó)的具體情況，本指南所指的CRF分為3個(gè)階段：CRF早期、中期、晚期，分別相當(dāng)于CKD的3期[GFR 30～59 mL/(min·1．73 m2)]、4期[GFR 15～29 mL/(min·1．73 m2)]和5期[GFR<15 mL/(min·1．73 m2)的非透析患者]。CRF分期對(duì)于病情嚴(yán)重程度的判斷、中西醫(yī)結(jié)合治療及學(xué)術(shù)交流具有指導(dǎo)意義。CRF早期，臨床上除原發(fā)病的癥狀外，開始出現(xiàn)氮質(zhì)潴留和并發(fā)癥的表現(xiàn)，治療上以治療原發(fā)病為主，同時(shí)要評(píng)價(jià)、預(yù)防和治療并發(fā)癥。CRF中期，患者可出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，要兼顧原發(fā)病和并發(fā)癥的綜合治療，延緩疾病的進(jìn)展。CRF晚期，患者多已出現(xiàn)并發(fā)癥的不適表現(xiàn)，主要是對(duì)癥治療，減輕患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，做好替代治療的準(zhǔn)備。

2慢性腎衰竭的西醫(yī)診治原則

CRF的西醫(yī)診治原則，主要參照2012年KDIGO診治CKD臨床實(shí)踐指南的推薦意見、《臨床診療指南：腎臟病學(xué)分冊(cè)》[2]，結(jié)合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)專家們的經(jīng)驗(yàn)和意見，具體措施如下。

2.1積極治療原發(fā)病CRF的病因多樣，包括各種原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病、腎小管間質(zhì)疾病、腎血管疾病、遺傳性腎病等，其中原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓腎損害是三大主要病因。有效治療原發(fā)病，可阻抑或延緩CRF的進(jìn)展。

2.2避免和糾正CRF進(jìn)展的危險(xiǎn)因素包括避免CRF急性惡化的危險(xiǎn)因素和減少CRF漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素。急性惡化的危險(xiǎn)因素主要有：腎臟基礎(chǔ)疾病的未控制和急性加重、血容量不足(低血壓、脫水、大出血或休克等)、腎臟局部血供急劇減少、各種感染、尿路梗阻、使用腎毒性藥物(西藥如氨基糖苷類抗生素等，中藥如馬兜鈴、關(guān)木通、廣防己、青木香等)、嚴(yán)重高血壓未能控制、其他器官功能衰竭(如心力衰竭和嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重肝衰竭)等。漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素主要有：高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、貧血、老年、高脂血癥、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙等。

2.2.1嚴(yán)格控制血壓2012年KDIGO指南建議CKD患者高血壓控制靶目標(biāo)：CKD患者無論是否伴有糖尿病，若尿白蛋白<30 mg/24 h，建議控制血壓<140/90 mmHg；若尿白蛋白≥130 mg/24 h，建議控制血壓<130/80 mmHg。如果尿蛋白≥1 g/24 h，則目標(biāo)血壓應(yīng)更低。2014年成人高血壓管理指南(JNC8)提出≥60歲的老年人，血壓應(yīng)控制在150/90 mmHg以內(nèi)；<60歲的患者或合并糖尿病或慢性腎臟病，血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg以內(nèi)；超過上述界限應(yīng)開始降壓[3]。

降壓措施包括生活方式的調(diào)整(強(qiáng)調(diào)低鹽飲食)和降壓藥物的同時(shí)啟用。合并腎臟病的高血壓患者，降壓藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或者血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB)，也可選用鈣通道阻滯劑和噻嗪類利尿劑。ACEI和ARB除具有良好降壓作用，還有減低高濾過和減輕蛋白尿的作用，但在應(yīng)用時(shí)需注意：(1)單用ACEI或ARB降壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑或其他降壓藥物，但一般情況下ACEI和ARB兩者不宜聯(lián)合使用；(2)對(duì)老年或腎衰竭患者，使用ACEI或ARB時(shí)，需密切觀察血肌酐和血鉀的變化；(3)血清肌酐(serum creatinine，SCr)>256 μmol/L(或3 mg/dL)時(shí)宜慎用ACEI和ARB；(4)使用ACEI或ARB后，SCr值無變化或輕度升高(升高幅度<30%)可繼續(xù)使用；若用藥2周內(nèi)SCr上升>30%～50%，提示有腎動(dòng)脈狹窄或脫水、腎病綜合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量減少等情況；此時(shí)宜停止使用ACEI或ARB，并積極尋找SCr升高的原因；若能及時(shí)糾正其原因并使SCr降至用藥前水平，則可繼續(xù)使用這類藥物；否則不宜繼續(xù)使用。

2.2.2控制血糖糖尿病腎病是導(dǎo)致CRF的重要原發(fā)病，嚴(yán)格控制血糖可減輕糖尿病腎病的發(fā)展。2014年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦的糖尿病管理指南提出，CKD患者糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)的靶目標(biāo)<7%；但對(duì)于老年人、情緒抑郁或有低血糖傾向的患者，應(yīng)適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)至HbA1c 7%～8%[4]。

2.2.3降低蛋白尿?qū)⒒颊吣虻鞍卓刂圃?0.5 g/d，可改善CRF長(zhǎng)期預(yù)后。KDIGO指南推薦，若尿白蛋白定量>30 mg/24 h時(shí)，合并糖尿病的CRF患者可單用一種ARB或ACEI藥物；若尿白蛋白定量>300 mg/24 h時(shí)，無論是否合并糖尿病，均推薦采用ARB或ACEI藥物降低尿蛋白。

2．2．4調(diào)節(jié)血脂調(diào)脂治療可預(yù)防CRF患者心血管疾病的高發(fā)生率及高病死率，可能減慢蛋白尿患者腎功能損傷的進(jìn)展。推薦采用他汀類藥物及依哲麥布降低低密度脂蛋白膽固醇、非諾貝特類藥物降低甘油三酯水平。

2．2．5飲食控制(1)鹽攝入：低鹽飲食，如無其他禁忌，KDIGO推薦CRF成人每日鈉攝入<2 g(相當(dāng)于鹽<5 g)。(2)蛋白攝入：CRF患者蛋白攝入量一般控制在0．6～0．8 g/(kg·d)，以滿足基本生理需求。目前觀點(diǎn)認(rèn)為CRF蛋白攝入過多會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，加速GFR下降，但同時(shí)需關(guān)注CKD的蛋白質(zhì)—能量消耗狀態(tài)(protein-energy wasting，PEW)。在嚴(yán)格低蛋白飲食的同時(shí)可適量補(bǔ)充必需氨基酸或α-酮酸。低蛋白飲食的患者需注意保證攝入足夠的熱卡，一般為30～35 kcal/(kg·d)。(3)磷攝入：一般應(yīng)<600～800 mg/d；對(duì)嚴(yán)重高磷血癥患者，還應(yīng)同時(shí)給予磷結(jié)合劑。(4)鉀攝入：當(dāng)GFR<25 mL/(min·1．73 m2)時(shí)，應(yīng)限制鉀的攝入(一般為1．5～2 g/d)；當(dāng)GFR<10 mL/(min·1．73 m2)或血清鉀水平>5．5 mmol/L時(shí)，則嚴(yán)格限制鉀的攝入(<1 g/d)。

2.2.6其他包括改善生活方式，如戒煙、控制體重、有氧運(yùn)動(dòng)等。

2．3防治并發(fā)癥

2．3．1糾正酸中毒代謝性酸中毒(metabolic acidosis，MA)是CRF的常見并發(fā)癥，處理措施主要是補(bǔ)充碳酸氫鈉。陰離子間隙(AG)正?；蜉p度增高的MA，其酸中毒主要因?yàn)镠CO3-的凈丟失所致，故需要補(bǔ)充碳酸氫鈉，使血pH恢復(fù)正常。AG明顯增高的MA，需排除乳酸和酮體所致的MA(可代謝生成HCO3-，補(bǔ)堿可誘發(fā)不良反應(yīng))，首先宜積極治療原發(fā)病。一般情況下，血pH>7．2時(shí)，建議口服碳酸氫鈉；pH<7．2時(shí)應(yīng)靜脈滴注碳酸氫鈉；必要時(shí)行透析治療，透析是糾正MA最有效的方法。MA合并低鈣血癥的患者，補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正酸中毒時(shí)，要及時(shí)補(bǔ)充鈣以免游離鈣向結(jié)合鈣轉(zhuǎn)移誘發(fā)低鈣性抽搐。

2．3．2糾正貧血CRF患者如排除缺鐵等其他因素，若間隔2周或者以上連續(xù)2次血紅蛋白(haemoglobin，Hb)檢測(cè)值均<110 g/L，開始應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素治療。同時(shí)評(píng)估體內(nèi)是否缺鐵，如需補(bǔ)鐵，可優(yōu)先考慮靜脈補(bǔ)充蔗糖鐵。KDOGI推薦的CKD貧血治療Hb靶目標(biāo)值為110～120 g/L，不推薦>130 g/L。

2．3．3糾正礦物質(zhì)和骨代謝異常建議在CRF初診時(shí)至少檢測(cè)1次血鈣、磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶活性。CRF早期可限制磷攝入，靶目標(biāo)值全段甲狀旁腺激素(intact PTH，iPTH)35～70 ng/L、血鈣2．1～2．55 mmol/L、血磷0．87～1．48 mmol/L；CRF中期，應(yīng)用骨化三醇或帕立骨化醇等活性維生素D制劑及磷結(jié)合劑，靶目標(biāo)值iPTH 70～110 ng/L，血鈣、血磷靶目標(biāo)同CRF早期；CRF晚期，應(yīng)用骨化醇/維生素D衍生物/鈣敏感受體激動(dòng)劑，必要者可考慮甲狀旁腺切除，靶目標(biāo)值iPTH 15O～300 ng/L、血鈣2．1～2．37 mmol/L、血磷1．13～1．77 mmol/L。

2．3．4防治心血管疾病(cardiovascuIar disease，CVD)CVD是影響CRF患者預(yù)后的主要因素，CRF患者是CVD的極高危人群。隨著腎功能的減退，CVD發(fā)生率明顯升高。CKD患者的CVD主要表現(xiàn)為兩大類：一類是心肌疾病，包括向心性左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)和遠(yuǎn)心性LVH；一類是動(dòng)脈血管疾病，包括動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈硬化。兩類CVD均可導(dǎo)致缺血性心臟病、慢性心衰竭、腦血管病變和外周血管病變等表現(xiàn)。CRF患者應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)腦鈉肽和氨基末端腦鈉肽原排查心衰竭并進(jìn)行容量評(píng)估，檢測(cè)血肌鈣蛋白排查急性冠脈綜合征，在無出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，對(duì)存在動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)的CKD患者推薦進(jìn)行抗血小板治療。目前將CRF的CVD危險(xiǎn)因素分為兩類：“傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素”(與一般人群相同的CVD危險(xiǎn)因素)和“非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素”(與尿毒癥有關(guān)的CVD危險(xiǎn)因素)。應(yīng)及時(shí)預(yù)防CRF發(fā)生CVD，主要是干預(yù)各種CVD的危險(xiǎn)因素，具體包括降壓、調(diào)脂、糾正貧血、抗炎、改善鈣磷代謝、抗血小板等治療。

2．3．5防治水鈉代謝紊亂防治水鈉潴留，需適當(dāng)限制鈉攝入量。個(gè)別水腫嚴(yán)重病例，可適當(dāng)應(yīng)用袢利尿劑，如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等。SCr>220 μmol/L者不宜應(yīng)用噻嗪類利尿劑及潴鉀利尿劑，因這兩類藥物此時(shí)療效甚差。必要時(shí)及時(shí)給予血液凈化治療。對(duì)低鈉血癥的處理，需認(rèn)真分析不同原因，只對(duì)真性缺鈉者謹(jǐn)慎補(bǔ)充鈉鹽。輕中度低鈉血癥一般不必積極補(bǔ)鈉。

2．3．6防治高鉀血癥CRF患者應(yīng)避免食用含鉀量高的食物和水果；避免使用含鉀高或減少尿鉀排泄的藥物(包括含鉀高的中藥湯劑)；如因病情需要輸血時(shí)，避免使用庫(kù)存血。一旦出現(xiàn)高鉀血癥，宜根據(jù)情況，用氯化鈣或葡萄糖酸鈣拮抗鉀的毒性，用碳酸氫鈉等堿性藥物或葡萄糖促進(jìn)鉀的轉(zhuǎn)移，用降血鉀樹脂或排鉀利尿藥促進(jìn)鉀的排泄，如藥物治療無效，及時(shí)進(jìn)行血液凈化治療糾正高鉀血癥。

3慢性腎衰竭的中醫(yī)基本證型

CRF的病位廣泛，常涉及腎、脾胃、肝、肺、心、三焦等。病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，以本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)；本虛有氣、血、陰、陽之不同，標(biāo)實(shí)有濕、熱、瘀、毒等差異。常表現(xiàn)為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn)，并且呈現(xiàn)出多虛并存、多實(shí)互見和諸多虛證及實(shí)證交互錯(cuò)見，很難以幾個(gè)固定的證型進(jìn)行辨治。

本指南重點(diǎn)介紹CRF常見基本證型，以多元組合的方法辨識(shí)CRF的復(fù)合證型，旨在對(duì)CRF復(fù)雜紛紜的臨床證候作出切合實(shí)際的診斷。所謂基本證型是構(gòu)成CRF臨床上諸多復(fù)雜證型的基本單元，它包括正虛與邪實(shí)兩大方面，其中常見的正虛證型主要有氣虛證、血虛證、陰虛證和陽虛證，常見的標(biāo)實(shí)證型主要有水濕證、濕熱證、血瘀證和溺毒證，這些基本證型是CRF貫穿始終的主要表現(xiàn)。而復(fù)合證型是由兩種或兩種以上的基本證型所構(gòu)成的多元證候的組合。臨床上從辨識(shí)基本證型入手，依據(jù)臨床實(shí)際，通過諸多基本證型的疊加，以達(dá)到辨識(shí)CRF復(fù)合證型的目的。這一辨證方法在臨床上可以起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。

CRF不僅在臨床上表現(xiàn)為基本證候的多元組合，并且各個(gè)基本證型在多元證候組合的復(fù)合證型中所處的主次地位也不盡一致，在臨床辨治時(shí)應(yīng)當(dāng)舉重放輕，抓大放小。CRF是各種CKD發(fā)展的最后階段，其病位以腎為中心，兼及脾胃、肺、肝、心、三焦等。故其病位雖不止于腎而又離不開腎，因此，基本證型只著眼于虛、實(shí)之病性而不涉及臟腑之病位，從而使證候的辨識(shí)更加簡(jiǎn)單易行。

CRF還可在病程中出現(xiàn)一些兼夾證，主要兼夾證有熱毒證、氣滯證、痰阻證、飲停證等；晚期尤易出現(xiàn)動(dòng)風(fēng)證、動(dòng)血證、水凌心肺證和傷神證等危重證型。多數(shù)兼夾證的出現(xiàn)，往往成為病勢(shì)急性進(jìn)展、腎功能快速惡化的重要因素。及時(shí)有效地診治兼夾證，有助于延緩腎衰竭的進(jìn)展。

制定本指南的基本思路是通過CRF的常見基本證型的多元組合加以辨識(shí)復(fù)雜證型，形成方法靈活、覆蓋面廣、可操作性強(qiáng)的中醫(yī)辨證論治方案。

3．1慢性腎衰竭的中醫(yī)基本正虛證型參照文獻(xiàn)[5]，分為氣虛證、血虛證、陰虛證及陽虛證4型。

3．1．1氣虛證氣虛證是各種腎臟病久延不愈致腎元虧虛，從而使整個(gè)臟腑功能減退的證候。臨床上以少氣、乏力、動(dòng)則氣促、脈弱為辨證要點(diǎn)。常見的有肺腎氣虛證或脾腎氣虛證。臨床表現(xiàn)：神疲乏力，少氣懶言，動(dòng)則氣促，自汗易外感，納差便溏，舌胖有齒痕，脈弱。

3．1．2血虛證血虛證的特征是貧血，血液虧虛、臟腑及四肢百骸失養(yǎng)，表現(xiàn)為全身虛弱，臨床上以面、唇、舌、甲等皮膚黏膜組織暗淡無華。臨床表現(xiàn)：面色無華，唇甲色淡，經(jīng)少色淡，舌胖質(zhì)淡，脈細(xì)。

3．1．3陰虛證陰虛證主要是指體內(nèi)津液精血等陰液虧少而無以制陽，滋潤(rùn)、濡養(yǎng)等作用減退所表現(xiàn)的陰傷失養(yǎng)和陰虛生熱等證候。臨床以形瘦、舌紅、虛熱、口干、脈數(shù)為辨證要點(diǎn)。常見的有肝腎陰虛證。臨床表現(xiàn)：潮熱汗出，或有盜汗；口干咽燥、目澀；大便干結(jié)；手足心熱或五心煩熱；腰酸乏力或眩暈耳鳴；舌瘦紅少苔，或有裂紋；脈細(xì)數(shù)。

3．1．4陽虛證陽虛證是指體內(nèi)陽氣不足，其溫煦、推動(dòng)、蒸騰、氣化功能減退所表現(xiàn)的虛寒證。臨床以畏寒肢冷、尿少浮腫、小便清長(zhǎng)或夜尿頻多、苔白滑、脈沉遲無力為辨證要點(diǎn)。常見的有脾腎陽虛證。臨床表現(xiàn)：畏寒肢冷，腰膝畏寒，面浮肢腫，小便清長(zhǎng)或夜尿頻多，舌胖苔白或水滑，脈沉遲無力。

3．2慢性腎衰竭的中醫(yī)基本標(biāo)實(shí)證型參照文獻(xiàn)[6]，分為水濕證、濕熱證、血瘀證及溺毒證4型。

3．2．1水濕證水濕證以水濕泛濫、阻滯氣機(jī)、脾失健運(yùn)為病機(jī)特點(diǎn)，臨床以水腫、困重、胸悶、腹脹、便溏等為辨證要點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：面肢浮腫，甚至伴有胸水、腹水和陰部水腫；肢體困重、酸楚；胸悶腹脹；納呆便溏；舌淡胖苔白膩，脈濡或緩。

3．2．2濕熱證濕熱證是以濕熱蘊(yùn)蒸和氣機(jī)郁滯為主要病機(jī)，臨床辨證以胸脘煩悶，口苦口黏，大便黏滯，小便短赤、灼熱澀痛為要點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：頭重且沉；胸脘煩悶；口苦口黏，渴飲不多；納呆泛惡；尿急而頻，灼熱澀痛或滴瀝刺痛，尿色黃赤混濁，或血尿，或尿有砂石；大便黏滯不爽；舌質(zhì)紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

3．2．3血瘀證血瘀證是由離經(jīng)之血不能及時(shí)排出或消散而停留在局部，或血行不暢、流動(dòng)遲緩或血滯脈中或某個(gè)器官之內(nèi)，聚而不散，稱為瘀血，由瘀血內(nèi)阻而產(chǎn)生的證候，稱為血瘀證。血瘀證以刺痛、腫塊、出血、失榮和皮膚黏膜等組織紫暗及脈澀為辨證要點(diǎn)。血液的高凝狀態(tài)或高黏狀態(tài)可作為輔助診斷血瘀證的依據(jù)之一。臨床表現(xiàn)：痛有定處，夜間加重；肢體刺痛、麻木，或偏癱；肌膚甲錯(cuò)；口唇紫暗、舌質(zhì)黯淡或有瘀斑、舌下脈絡(luò)色紫怒張；脈澀或結(jié)代。

3．2．4溺毒證溺毒證是以腎元衰敗、溺毒蘊(yùn)聚、壅滯三焦、動(dòng)血擾神為主要病機(jī)。溺毒是一類具有黏滯、重濁、稠厚、污穢特性的內(nèi)生病理產(chǎn)物和致病因素，臨床辨證以嘔惡納呆、口膩味臊、神識(shí)呆鈍為要點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：嘔惡納呆；口膩味臊；神識(shí)呆鈍，或煩悶不寧；皮膚瘙癢；衄血或便血；舌苔污濁垢膩，脈滑數(shù)。

4慢性腎衰竭中醫(yī)常見復(fù)合證型及其治療原則

CRF中醫(yī)常見證型多表現(xiàn)為由兩種或兩種以上的基本證型構(gòu)成的復(fù)合證型。CRF早期多見氣虛證、陰虛證和陽虛證夾雜水濕證；中期常見氣陰兩虛證、陰陽兩虛證夾雜濕熱證和血瘀證；晚期多見氣血陰陽俱虛證夾雜溺毒證。

CRF的中醫(yī)治療原則是辨證論治，根據(jù)其臨床復(fù)合證型制定其治療方案[7]。如氣血陰陽俱虛證：氣虛證+血虛證+陰虛證+陽虛證；治法：益氣補(bǔ)血，溫陽滋腎；主方：金匱腎氣湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。血瘀水濕證：血瘀證+水濕證；治法：化瘀利水；主方：桃紅四物湯合五苓散加減。濕熱溺毒證：濕熱證+溺毒證；治法：清熱除濕蠲毒；主方：四妙散合蘇葉黃連湯合調(diào)胃承氣湯加減。

CRF是一組病程冗長(zhǎng)、病情不斷發(fā)展、病變復(fù)雜而多樣化的臨床綜合征。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，循證醫(yī)學(xué)成果推陳出新，對(duì)于CRF發(fā)病機(jī)制及防治方法的認(rèn)識(shí)也在不斷變化。盡管本指南凝聚了全國(guó)眾多中西醫(yī)結(jié)合腎病專家的經(jīng)驗(yàn)與智慧，但在寫作的過程中無法面面俱到，難免存在局限與疏漏，部分觀點(diǎn)仍存爭(zhēng)議，指南的科學(xué)性、實(shí)用性還需要在臨床實(shí)踐中不斷驗(yàn)證和完善。希望各位同行在應(yīng)用過程中提出問題和建議，并不斷積累新的研究證據(jù)，以便日后修訂指南時(shí)參考采用。

執(zhí)筆人：

陳香美倪兆慧劉玉寧謝院生孫偉

參加指南討論人員：

陳香美陳以平聶莉芳方敬愛李平

梁萌樊均明鄧躍毅謝院生倪兆慧

劉玉寧李英楊洪濤孫偉何立群

袁發(fā)煥魏連波史偉程小紅汪年松

林珊何婭妮占永立宋立群苗里寧

張佩青王丹陳志強(qiáng)張鐸魏日胞

張勝容馬路張勉之張紅霞余仁歡

李月紅高繼寧童安榮戴恩來白皓

劉旭生胡文博李鋒王偉銘那宇

李旭鞠建偉張道友彭文胡昭

涂衛(wèi)平魏仲南羅健華郭志勇王鐵民

朱辟疆李順民魯盈劉華鋒尹友生

熊飛邢昌贏陳明劉加林詹繼紅

吉勤談平呂靜李偉陳洪宇

趙宗江葉朝陽王會(huì)玲趙文吳杰

馮哲耿文佳

參考文獻(xiàn)

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doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.02.049

【中圖分類號(hào)】R692.5；R-62

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)02-0313-05

標(biāo)準(zhǔn)·指南·共識(shí)