王麗麗，汪小華

高血壓病人自我管理測(cè)評(píng)工具的研究進(jìn)展

王麗麗，汪小華

關(guān)鍵詞：高血壓；自我管理；測(cè)評(píng)工具；綜合；單因素

高血壓是全球最常見(jiàn)的慢性疾病，也是冠心病、心力衰竭及腦卒中等心腦血管疾病及晚期腎臟疾病的最主要的危險(xiǎn)因素，被稱之為“無(wú)形的殺手”[1]。我國(guó)2010年成年高血壓病人約占33.5%，即約有3.3億成年人患有高血壓[2]，遠(yuǎn)超過(guò)2006年的高血壓病人(約2億)[1]。自我管理在糾正慢性病病人不良生活方式、提高治療依從性、增強(qiáng)疾病管理能力及提高生存質(zhì)量方面發(fā)揮著重要作用[3-4]，在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛的應(yīng)用。高血壓病人的自我管理能控制其血壓，有助于延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率[5-6]。評(píng)估高血壓病人的自我管理能力常需要借鑒問(wèn)卷或量表等調(diào)研工具。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外高血壓病人自我管理工具進(jìn)行綜述，旨在幫助臨床護(hù)理人員選擇合適的、具有良好信效度的測(cè)評(píng)工具，發(fā)現(xiàn)高血壓病人存在的自我護(hù)理問(wèn)題，以便開(kāi)展有針對(duì)性的護(hù)理。

1高血壓病人自我管理綜合測(cè)評(píng)工具

1.1Hill-Bone高血壓治療依從性量表(Hill-Bone Compliance to High Blood Pressure Therapy Scale)美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)護(hù)理學(xué)院博士Kim等[7]為了幫助醫(yī)生評(píng)估病人治療依從性而研發(fā)。量表包括3個(gè)維度14個(gè)條目，即減少鈉攝入(3條)、保持復(fù)診(2條)及服藥依從性(9條)。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分14分～56分，得分越高，降壓治療依從性越好。Kim等[8]使用該量表分別對(duì)兩組非裔美國(guó)城市成年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，總量表Cronbach’s α系數(shù)分別為0.74和0.84。該量表是一種簡(jiǎn)單、特異性高的量表，可快速了解病人的治療依從性，能廣泛用于臨床實(shí)踐。不足之處為量表適用人群差異較大，其效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2高血壓病人治療依從性量表(Treatment Adherence Questionnaire for Patients with Hypertension，TAQPH)由廣州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院博士于2011年研發(fā)，主要用于高血壓病人服藥及生活方式的評(píng)估。包括6個(gè)維度28個(gè)條目，即藥物(9條)、飲食(9條)、動(dòng)機(jī)(3條)、體重控制(2條)、鍛煉(2條)及釋放壓力(3條)。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高治療依從性越好。量表Cronbach’s α系數(shù)0.86，重測(cè)信度0.82。6個(gè)維度Cronbach’s α系數(shù)0.70～0.87，條目與量表相關(guān)性系數(shù)0.31～0.66；Bartlett的卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及KMO值0.83，總變異度62.54%。TAQPH依從性得分與Morishy藥物依從性量表(Morishy Medication Adherence Scale，MMAS)和一般自我效能量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)得分相關(guān)系數(shù)分別為0.76和0.69，保證該量表的外在效度。該量表既可評(píng)估病人的服藥依從性情況，又可發(fā)現(xiàn)其生活方式的狀況。但前期研究的高血壓病人服藥和生活方式情況的自我報(bào)告存在偏差[9]，應(yīng)對(duì)量表進(jìn)一步探討。

1.3“以時(shí)間治療學(xué)理論”為指導(dǎo)的高血壓病人依從性問(wèn)卷(Chronotherapeutic Compliance Questionnaire for Hyperpietic，CCQH)該問(wèn)卷是基于時(shí)間治療學(xué)理論所研制的工具，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的治療依從性情況。由天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院劉金鳳[10]在2007年以“時(shí)間治療學(xué)理論”為依據(jù)編制而成，適用于以時(shí)間治療學(xué)為指導(dǎo)的門診高血壓病人依從性的評(píng)估。該問(wèn)卷涉及血壓監(jiān)測(cè)、服藥及生活方式3個(gè)方面，6個(gè)維度49個(gè)條目，維度包括血壓監(jiān)測(cè)、服藥時(shí)間、服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、煙酒。得分越高，依從性越好。CCQH問(wèn)卷KMO為0.679，Bartlett’s球形檢驗(yàn)P<0.01說(shuō)明可以進(jìn)行因素分析。解釋的總變異量75.59%。除血壓監(jiān)測(cè)維度外，總問(wèn)卷和其余5個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)均>0.7。評(píng)估內(nèi)容全面，且符合中國(guó)國(guó)情。

1.4高血壓相關(guān)知識(shí)、行為量表由南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院CCU主管護(hù)師滕中華等[11]編制，主要用于評(píng)估原發(fā)性高血壓病人高血壓相關(guān)知識(shí)及行為狀況。包括6個(gè)維度25個(gè)條目，即基礎(chǔ)知識(shí)(3條)、危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)(7條)、并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)(2條)、藥物治療相關(guān)知識(shí)和行為(6條)、血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)和行為(4條)和生活方式(3條)。每題4分，共100分，其中23個(gè)單選，2個(gè)多選。得分≥85分說(shuō)明高血壓知識(shí)掌握和自我管理行為較好，60分～84分為一般，<60分較差。該量表Cronbach’s α系數(shù)0.871。但該量表只分析了信度，今后的研究應(yīng)對(duì)其重測(cè)信度及效度進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.5Maastricht Utrecht高血壓依從性量表(Maastricht Utrecht Adherence in Hypertension，MUAH-questionnaire)由荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)流行病學(xué)教研室的Gwenn等[12]研發(fā)，主要用于發(fā)現(xiàn)依從性差的高血壓病人，從中找出影響依從性的原因。該問(wèn)卷4個(gè)維度25個(gè)條目。各維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.63～0.80。同類相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient，ICC)分別為0.79～0.86。聚合效度是通過(guò)檢測(cè)各維度得分與簡(jiǎn)單藥物問(wèn)卷(Brief Medication Questionnaire，BMQ)得分和電子監(jiān)測(cè)情況間的關(guān)系來(lái)評(píng)估，結(jié)果顯示，維度I得分與BMQ信念維度關(guān)系、維度II得分與BMQ飲食、回顧維度關(guān)系和電子監(jiān)測(cè)依從性的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明部分聚合效度較好。該工具注重評(píng)估病人內(nèi)在心理狀況，適用于高血壓病人信念和態(tài)度的評(píng)估。

1.6高血壓自我護(hù)理(HBP Self-Care Profile，HBP SCP)由美國(guó)巴爾的摩市約翰霍普金斯大學(xué)護(hù)理學(xué)院Han等[13]于2014年研制，主要用于市區(qū)高血壓居民自我護(hù)理的評(píng)定。包括3個(gè)亞量表即行為、動(dòng)機(jī)和自我效能，每個(gè)亞量表包括20個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分，不相關(guān)1分，非常相關(guān)4分，得分越高，其HBP自我護(hù)理的行為越強(qiáng)、動(dòng)機(jī)越好和自我效能就越高。HBP 行為、動(dòng)機(jī)和自我效能3個(gè)亞量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.83，0.93和0.91；而條目-總量表的相關(guān)系數(shù)分別是0.20～0.63，0.46～0.70和0.40～0.70，每個(gè)亞量表中特征值大于1的單因子分別解釋總變異的23.6%、40.9%和36.8%。HBP SCP和2個(gè)理論模型之間的相關(guān)性確保了HBP SCP的同時(shí)效度和結(jié)構(gòu)效度，其中行為量表與Hill-Bone依從性量表、Morisky藥物依從性量表相關(guān)系數(shù)分別為-0.493和-0.393；檢測(cè)行為量表和血壓控制的關(guān)系以確保區(qū)別效度，但行為量表得分與收縮壓和舒張壓關(guān)系較弱(r值分別為-0.137和-0.235)。HBP SCP行為與動(dòng)機(jī)和自我效能是正相關(guān)(r值分別為0.416和0.539)，與焦慮呈負(fù)相關(guān)(r=-0.328)，而動(dòng)機(jī)和自我效能量表均與Hill-Bone依從性量表和Morisky藥物依從性量表之間關(guān)系呈負(fù)相關(guān)。

江南大學(xué)的陳燁等[14]將HBP SCP漢化，主要用于我國(guó)高血壓病人自我護(hù)理狀況的評(píng)估。漢化HBP SCP的Cronbach’s α系數(shù)0.950，重測(cè)信度0.918，內(nèi)容效度(scale-level content validity index，S-CVI)0.95，具有很好的信效度。該量表具有明確的理論框架(Orem自理模式和動(dòng)機(jī)性訪談)，能綜合評(píng)估高血壓病人的自我護(hù)理能力。

1.7影響高血壓治療依從性因素量表(Facilitators of and Barriers to Adherence to Hypertension Treatment Scale，F(xiàn)ATS)由美國(guó)薩太平洋大學(xué)護(hù)理學(xué)院Fongwa等[15]研發(fā)，主要用于美國(guó)低收入、黑膚色的高血壓病人。包括4個(gè)維度18個(gè)條目，即社會(huì)支持(4條)、改善治療依從性的積極行為(6條)、阻礙治療方案依從性的因素(5條)和HBP知識(shí)(3條)。采用Likert 4級(jí)評(píng)分，該量表Cronbach’s α系數(shù)0.78，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.64～0.81；條目-總量表的相關(guān)系數(shù)0.01～0.66，條目間相關(guān)系數(shù)為-0.29～0.74。FATS中的社會(huì)支持和積極行為2個(gè)維度得分與Hill-Bone依從性量表間呈正相關(guān)，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。該量表可用于測(cè)評(píng)高血壓治療依從性的影響因素，但它目前多用于低收入女性病人，是否適用于高收入、男性病人有待進(jìn)一步驗(yàn)證。其信效度可接受，未來(lái)可通過(guò)改良來(lái)提高該工具的信效度。

2高血壓病人單因素管理測(cè)評(píng)工具

2.1高血壓知識(shí)量表(Hypertension Knowledge-Level Scale，HK-LS)由土耳其埃斯基謝希爾大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院的Erkoc等[16]于2014年研制，主要用于土耳其高血壓病人知識(shí)水平的測(cè)量，包括6個(gè)維度22個(gè)條目，即定義(2條)、藥物治療(4條)、藥物依從性(4條)、生活方式(5條)、飲食(2條)及并發(fā)癥(5條)。采用Likert 2級(jí)評(píng)分，最高得分22分，最低得分0分，得分越高說(shuō)明掌握高血壓相關(guān)知識(shí)越多。該量表的Cronbach’s α系數(shù)0.82，重測(cè)信度0.798，各維度的Cronbach’s α系數(shù)0.67～0.92。優(yōu)點(diǎn)：HK-LS特異性較高，能詳細(xì)評(píng)估病人的知識(shí)水平，有利于制定個(gè)體化的高血壓健康教育方案。缺點(diǎn)：本量表目前多用在土耳其人群中，局限性較大，其他人群是否試用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2Morisky藥物依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale-8，MMAS-8)由美國(guó)加州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社區(qū)健康科學(xué)系教授Morisky等[17]于2008年在原量表上改進(jìn)而成。原量表[18]為4個(gè)條目，Cronbach’s α系數(shù)0.61，預(yù)測(cè)值為0.60～0.69，預(yù)測(cè)效度較差。MMAS-8為8個(gè)條目，其中前7條采用“是”或“否”評(píng)分，最后1條采用Likert 5級(jí)評(píng)分。其Cronbach’s α系數(shù)0.83，敏感性和特異性系數(shù)分別為0.93和0.53，各條目與該量表的相關(guān)系數(shù)均>0.3。驗(yàn)證性因子分析顯示，8個(gè)條目都為單向，因子負(fù)荷較好。Moharamzad等[19]將MMAS-8翻譯成波斯語(yǔ)，Shin等[20]將MMAS-8翻譯成韓語(yǔ)，應(yīng)用于老年高血壓病人，均具有較好的信效度。但上述研究?jī)H探索了尋找?guī)椭拈T診病人的服藥依從性，需要在不同社會(huì)背景下不同人群中進(jìn)一步驗(yàn)證其可行性。且該量表被用于其他疾病的服藥依從性研究，故其屬于通適性評(píng)估工具。

2.3中國(guó)高血壓病人的家庭支持量表(Chinese Family Support Scale，CFSS)由北京疾病預(yù)防控制中心慢性病防治機(jī)構(gòu)的學(xué)者于2013年編制，主要評(píng)估高血壓病人的家庭支持情況。包括3個(gè)維度12個(gè)條目，即親屬關(guān)系(4條)、核心家庭(2條)和社會(huì)資源(6條)。采用Likert 6級(jí)評(píng)分，得分越高家庭支持越好。該量表Cronbach’s α系數(shù)0.840，折半系數(shù)0.750，重測(cè)信度0.820。KMO值0.85，球形檢驗(yàn)P<0.001，累計(jì)解釋62%的總變異量。各維度的Cronbach’s α系數(shù)0.552～0.794[21]。CFSS與醫(yī)院焦慮和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)的兩個(gè)維度得分相關(guān)。該量表可以評(píng)估干預(yù)措施效果，探索血壓控制的影響因素等，具有重要的臨床意義。但該量首次調(diào)研的對(duì)象分布不均，沒(méi)有考慮35歲以下或文化程度較低的病人。故量表有待進(jìn)一步研究和完善。

2.4服藥依從性自我效能量表(Medication Adherence Self-Efficacy Scale，MASES)由美國(guó)康奈爾大學(xué)威爾醫(yī)學(xué)院的Ogedegbe等[22]于2003年編制，主要評(píng)估非裔美國(guó)的門診高血壓病人服藥依從性的自我效能。該量表包括26個(gè)條目。采用Likert 3級(jí)評(píng)分，得分越高，高血壓病人自我效能越高。其Cronbach’s α系數(shù)0.95，解釋了93%的總變異量。除5個(gè)具有重要臨床意義的條目外，其余條目與總量表的相關(guān)系數(shù)最小0.5，Kappa值最小0.4。有學(xué)者將MASES翻譯成波斯版本，其Cronbach’s α系數(shù)0.92，探索性因素分析顯示量表為單維度[23]，與Ogedegbe等[22]結(jié)果一致。MASES特異性較高，能評(píng)估門診高血壓病人服藥依從性的自我效能，但是缺乏對(duì)高血壓病人其他方面自我效能的研究，且控制和非控制的高血壓病人的平均自我效能得分間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]，有待進(jìn)一步完善。

2.5漢化的高血壓病人疾病感知修訂問(wèn)卷(Chinese version of the Illness Perception Questionnaire-Revised，Chinese IPQ-R)由臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所學(xué)者在2005年—2006年修訂，主要用于評(píng)估高血壓病人對(duì)疾病的感知情況。該量表包括疾病描述、鑒別和原因3個(gè)亞量表。其中疾病描述部分有7個(gè)維度38個(gè)條目，分別是時(shí)間、時(shí)間周期、結(jié)果、個(gè)人控制、并發(fā)疾病和情感表現(xiàn)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，得分越高后果越嚴(yán)重。鑒別部分由癥狀得分、癥狀經(jīng)歷和高血壓預(yù)測(cè)3個(gè)維度組成。癥狀得分計(jì)算病人對(duì)32個(gè)癥狀的回答情況，采用“是”或“否”，病人高血壓診斷前后是否經(jīng)歷癥狀采用“不”“不確定”和“是”。原因部分4個(gè)維度21個(gè)條目，分別是心理歸因、危險(xiǎn)因素、文化及平衡因素。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，得分越高，病因感知越好。3個(gè)亞量表的Cronbach’s α系數(shù)0.67～0.87，聚合信度除了疾病鑒別的一個(gè)條目小于0.6外，其余均大于0.6。因子間的相關(guān)系數(shù)均小于0.85[24]。該量表進(jìn)一步簡(jiǎn)練了原版的IPQ-R，具有較好的信效度。但其適用人群是一些血壓控制良好的老年病人，在其他人群中是否適用還需進(jìn)一步探討。

3小結(jié)

高血壓病人自我管理是血壓控制及避免相關(guān)并發(fā)癥的重要措施，測(cè)評(píng)工具的研發(fā)有助于了解高血壓病人的自我管理能力。綜合測(cè)評(píng)工具如TAQPH和HBP SCP等探測(cè)的內(nèi)容較全面，但是不夠深入。單因素管理測(cè)評(píng)工具能針對(duì)高血壓病人特定的方面進(jìn)行深入評(píng)估，但它具有片面性。護(hù)理研究者應(yīng)根據(jù)不同目的，選擇合適的、具有較高信效度的測(cè)評(píng)工具。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on self management evaluation tool for hypertension patients

Wang Lili,Wang Xiaohua

(the First Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu 215006 China)

作者簡(jiǎn)介王麗麗，碩士研究生在讀，單位：215006，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院；汪小華(通訊作者)單位：215006，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.005

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06C-2188-04

(收稿日期：2015-08-20；修回日期：2016-03-15)