朱旭芳 姚翔宇

大連市農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展對(duì)策研究

朱旭芳 姚翔宇

農(nóng)村衛(wèi)生工作直接關(guān)系到農(nóng)村的發(fā)展和農(nóng)民的健康。加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，是人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要基礎(chǔ)，也是實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)、推進(jìn)全域城市化的迫切需要。

農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；服務(wù)能力；對(duì)比分析

為準(zhǔn)確了解大連市農(nóng)村衛(wèi)生現(xiàn)狀，推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利進(jìn)行，本研究對(duì)該市的農(nóng)村衛(wèi)生工作進(jìn)行了全方面調(diào)研，旨在正確認(rèn)識(shí)大連市農(nóng)村衛(wèi)生工作的形勢(shì)，深入分析面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，研究對(duì)策，推動(dòng)農(nóng)村衛(wèi)生工作健康發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料采集 大連市衛(wèi)計(jì)委工作人員組成14個(gè)調(diào)研組，深入到涉農(nóng)區(qū)市縣，現(xiàn)場(chǎng)采集相關(guān)數(shù)據(jù)；部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源于《大連市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)匯編》。

1.2 研究對(duì)象和內(nèi)容 大連市全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。主要研究農(nóng)村衛(wèi)生資源基本情況、服務(wù)能力、經(jīng)濟(jì)狀況、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況等。

1.3 研究方法 采取調(diào)查研究法及對(duì)比分析的方式進(jìn)行研究。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村衛(wèi)生資源概況 目前農(nóng)村地區(qū)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及坐落在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的縣級(jí)醫(yī)院105所，其中：坐落于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8所，地區(qū)中心衛(wèi)生院6所，中心衛(wèi)生院22所，一般衛(wèi)生院69所（個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)存在一鄉(xiāng)兩院）。按舉辦性質(zhì)分類(lèi)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院97所，其中政府舉辦89所，非政府舉辦8所。全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制床位3482張，實(shí)際開(kāi)放床位3838張，占全市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)10.62%。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況 2014年衛(wèi)生院總診療人次265.7萬(wàn)，占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療量10.59%，農(nóng)民到衛(wèi)生院平均就診1.18次；衛(wèi)生院住院8.5萬(wàn)人次，占全市住院總量8.76%，每百名農(nóng)民到衛(wèi)生院住院3.76人。2014年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位使用率45.79%，衛(wèi)生院患者平均住院日6.6日。

鄉(xiāng)村醫(yī)生群體中具有高中學(xué)歷28人、中專(zhuān)及中等職業(yè)學(xué)歷2472人、初中學(xué)歷185人、小學(xué)學(xué)歷23人，中專(zhuān)和初中學(xué)歷是鄉(xiāng)醫(yī)的主要學(xué)歷構(gòu)成，占83.4%。

3 討論

3.1 存在的問(wèn)題

3.1.1 人員編制不足 各地區(qū)急需具有高學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人才，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺崗衛(wèi)生技術(shù)人員835人，其中：醫(yī)生（內(nèi)、外、婦、中醫(yī)）約340人、醫(yī)技人員（檢驗(yàn)、超聲、放射）274人、護(hù)理125人、公共衛(wèi)生人員96人。多數(shù)地區(qū)在崗編制內(nèi)職工總數(shù)均低于現(xiàn)有下達(dá)編制數(shù)，存在空編，具備招聘衛(wèi)生技術(shù)人員的條件[1-2]。

3.1.2 財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制急需調(diào)整 隨著基本藥物制度的實(shí)施，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生財(cái)政按照“核定任務(wù)、核定編制、核定收支、缺口補(bǔ)助”的方式進(jìn)行補(bǔ)助[3-4]。導(dǎo)致一些衛(wèi)生院存在大鍋飯現(xiàn)象，人浮于事，不能很好地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。另外，多數(shù)地區(qū)政府補(bǔ)助資金存在不足的問(wèn)題。

3.1.3 基本藥物制度實(shí)施遇到問(wèn)題 一是基本藥物補(bǔ)助機(jī)制不合理，缺口補(bǔ)助的方式容易造成“吃大鍋飯”的現(xiàn)象。應(yīng)該給予一定定額補(bǔ)助，同時(shí)鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)提高服務(wù)能力和水平增加收入，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性；二是門(mén)診23項(xiàng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，難以彌補(bǔ)實(shí)施基本藥物制度形成的經(jīng)濟(jì)損失，且工作量統(tǒng)計(jì)復(fù)雜、誤差大；三是基本藥物品種過(guò)少，限制衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力，老百姓不滿(mǎn)意；四是基本藥物采購(gòu)平臺(tái)缺貨，配送不及時(shí)。

3.1.4 村衛(wèi)生室條件簡(jiǎn)陋、管理松散落后 現(xiàn)有村衛(wèi)生室都是分散管理，只憑鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)管理，醫(yī)療質(zhì)量和水平低下。此外，村衛(wèi)生室存在服務(wù)手段和監(jiān)督管理手段不到位，即缺少醫(yī)療信息管理平臺(tái)。村衛(wèi)生室分散單干，管理松散，沒(méi)有與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體化管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)其指導(dǎo)不到位。

3.1.5 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍管理面臨諸多問(wèn)題 大連市鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍面臨著年齡嚴(yán)重老化、學(xué)歷水平低、業(yè)務(wù)素質(zhì)有限、社會(huì)保障嚴(yán)重缺失的現(xiàn)狀。繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生僅有21.3%；個(gè)別地區(qū)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展公共衛(wèi)生工作補(bǔ)助不能及時(shí)到位，存在拖欠補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)等問(wèn)題。

3.2 農(nóng)村衛(wèi)生工作的對(duì)策

3.2.1 探索農(nóng)村衛(wèi)生綜合配套改革 按照“一鄉(xiāng)一院政府辦”原則，理順農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)管理體制[5-6]。督促各區(qū)市縣政府按要求將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)等劃歸區(qū)（市、縣）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)按職責(zé)管理，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府按屬地化管理要求，協(xié)助開(kāi)展公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承包到期立即收回，嚴(yán)禁再承包、租賃、轉(zhuǎn)讓。對(duì)于各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)債務(wù)問(wèn)題，可先暫時(shí)擱置，不能因債務(wù)問(wèn)題妨礙基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的正常發(fā)展。對(duì)于因各種原因目前尚不能上化的地區(qū)，應(yīng)充分發(fā)揮預(yù)防保健站的作用，以當(dāng)?shù)仡A(yù)防保健站為中心，全面管理、指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)的各類(lèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)[7-8]。

3.2.2 改革收入分配方案及財(cái)政補(bǔ)助體制 目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線(xiàn)，國(guó)家包工資、包五險(xiǎn)一金、包收支差額，農(nóng)村績(jī)效工資600元（其中可變動(dòng)部分僅占40%，即240元），市內(nèi)績(jī)效工資900元（已固定在工資單內(nèi)），超支給補(bǔ)，超收全部上交不獎(jiǎng)。工作量雖作為考核指標(biāo)，但沒(méi)有實(shí)際意義。導(dǎo)致目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員多治病少治病收入都一樣，多治病還要多擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，工作沒(méi)有積極性，推諉患者現(xiàn)象比較嚴(yán)重。建議完善收入分配制度，全面落實(shí)職工績(jī)效工資制度。建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心，以崗位責(zé)任和工作業(yè)績(jī)?yōu)榛A(chǔ)的績(jī)效考核辦法，適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資所占的比重，即在保證基本工資和五險(xiǎn)一金等基礎(chǔ)上擴(kuò)大績(jī)效工資的比例，績(jī)效工資不低于2000元，60%由政府撥付（留10%根據(jù)年終考核發(fā)放），40%由自己創(chuàng)收，超支不補(bǔ)，超收獎(jiǎng)勵(lì)。超收部分完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部按政府規(guī)定支配，即20%用于機(jī)構(gòu)發(fā)展，20%用于債務(wù)，30%用于職工福利，30%用于職工績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的補(bǔ)充。

3.2.3 充分調(diào)動(dòng)院長(zhǎng)工作積極性 建議一：對(duì)院長(zhǎng)制定年度工作目標(biāo)，切實(shí)完善院長(zhǎng)考核辦法，加強(qiáng)考核力度，同時(shí)加大對(duì)院長(zhǎng)的獎(jiǎng)罰力度，院長(zhǎng)日常在本機(jī)構(gòu)內(nèi)只拿固定績(jī)效工資，由政府額外撥付資金年終根據(jù)考核結(jié)果予以獎(jiǎng)勵(lì)，平均4～5萬(wàn)元/人。建議二：區(qū)市縣級(jí)醫(yī)院管理干部、科室副主任、干部備選人員，每人一年期限下放基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)任院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)，從管理、醫(yī)療等多方面扶持加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使之走入良性運(yùn)轉(zhuǎn)軌道。將其作為考評(píng)依據(jù)納入考核體系。

3.2.4 制定傾斜政策，招聘基層醫(yī)務(wù)人員 面向社會(huì)招聘普通高等醫(yī)學(xué)院校大專(zhuān)及以上學(xué)歷的應(yīng)往屆畢業(yè)生，經(jīng)市直和縣級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)2年合格，并取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格證書(shū)后，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。

設(shè)立人才培養(yǎng)專(zhuān)項(xiàng)基金，并列入財(cái)政預(yù)算，依托大專(zhuān)院校和市級(jí)醫(yī)院的力量，采取到上級(jí)醫(yī)院掛職鍛煉、專(zhuān)業(yè)進(jìn)修、短期培訓(xùn)、參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育及上級(jí)技術(shù)人員來(lái)院指導(dǎo)等多種方式加強(qiáng)在職人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)基層各學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)。

3.2.5 加強(qiáng)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè) 啟動(dòng)第二輪公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。本著開(kāi)展工作必須、合理利用現(xiàn)有資源、經(jīng)濟(jì)適用的原則，重點(diǎn)裝配數(shù)字X光機(jī)、彩超（B超）、全自動(dòng)生化分析儀、心電圖、血球計(jì)數(shù)儀等設(shè)備，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)能力。結(jié)合智慧衛(wèi)生基層信息化建設(shè)，所有配置設(shè)備都預(yù)留數(shù)字化接口，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備數(shù)字化、智能化，并與莊河市縣醫(yī)院和大連市級(jí)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷的功能，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷能力和服務(wù)水平[9]。

3.2.6 大力推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理 實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室，優(yōu)先作為新農(nóng)合門(mén)診定點(diǎn)、承擔(dān)基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)和實(shí)施基本藥物的提供機(jī)構(gòu)，享受政府相關(guān)財(cái)政補(bǔ)助。整頓全市村衛(wèi)生室的布局，既要遵循一村一室的原則，也要考慮到我市農(nóng)村的實(shí)際情況，對(duì)于一個(gè)行政村有2所以上衛(wèi)生室的，能合則合并，不能合并的由政府扶持一個(gè)衛(wèi)生室，上劃鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所的人財(cái)物實(shí)行統(tǒng)一管理，將人員工資經(jīng)費(fèi)、機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)和大修大購(gòu)經(jīng)費(fèi)納入?yún)^(qū)市縣級(jí)財(cái)政預(yù)算。新建村衛(wèi)生室，按照《大連市村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》其建筑面積不少于80 m2，且布局合理。在一體化基礎(chǔ)上，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)50%村衛(wèi)生室和農(nóng)民簽約服務(wù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.010

遼寧 116037 大連市婦女兒童醫(yī)療中心 （朱旭芳） 大連市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) （姚翔宇）