嚴(yán)越茂,李世平,劉經(jīng)寶,肖建兵

(廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院骨科,廣東　河源　517000)

?

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折療效觀察

嚴(yán)越茂,李世平,劉經(jīng)寶,肖建兵

(廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院骨科,廣東河源517000)

摘要：目的:探討微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的療效分析。方法：對(duì)采用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療的20例肱骨近端骨折患者進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)Constant-Murley評(píng)分法進(jìn)行療效評(píng)估。 結(jié)果：手術(shù)時(shí)間60～ 150 min(平均 90 min)；20例患者獲隨訪 5～18個(gè)月，平均9.5個(gè)月，全部骨性愈合，骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.8個(gè)月。隨訪期 X 線(xiàn)片示骨折復(fù)位良好，解剖復(fù)位16例，接近解剖復(fù)位4例，無(wú)肱骨頭缺血性壞死，無(wú)骨不連發(fā)生，無(wú)內(nèi)固定物失效。按Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)(>90分)10例，占50.0%；良(80～89 分)7例，占 35.0%；可(70～79分)2例，占10.0%；差(<70分)1例，占5.0%。優(yōu)良率85.0%。 結(jié)論：微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折術(shù)手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，固定牢固，利于術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；肱骨近端骨折；鎖定加壓鋼板

肱骨近端骨折多見(jiàn)于伴有骨質(zhì)疏松的老年人，常見(jiàn)于跌倒撞擊時(shí)，是骨折的好發(fā)部位，約占全身骨折 5%，占所有肱骨骨折 45%[1]，是臨床上常見(jiàn)骨折，其治療方法比較多，但是治療難，預(yù)后較差。2014年9月至2015年8月，我科采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板技術(shù)治療肱骨近端骨折20例，治療效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組均為非開(kāi)放性骨折，未伴隨神經(jīng)損傷及病理性骨折患者。本組患者 20 例，年齡 45～89 歲，平均 69.3歲。男5例，女15例。左側(cè)15例，右側(cè)5例。致傷原因：摔倒跌傷16例，車(chē)禍傷2例，高處墜落2例。按Neer分型[2]，2部分骨折9例，3部分骨折10例，4部分骨折1例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～17 d，平均 8.6 d。

1.2手術(shù)方式患者取臂叢或全身麻醉，患者平臥位于手術(shù)臺(tái)上，上半身抬高30°，患肩稍墊高，于肩峰下方兩橫指處(約2 cm)作一橫弧形切口，長(zhǎng)約4 cm?？v行三角肌鈍性分離，顯露三角肌下囊，三角肌下囊縱行切開(kāi)并暴露肱骨大結(jié)節(jié)和骨折斷端。行手法牽引復(fù)位，復(fù)位困難時(shí)可采用克氏針撬撥輔助復(fù)位，一定要糾正骨折端的內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)移位，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視骨折線(xiàn)對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好后，用3枚克氏針交叉暫時(shí)固定骨折，擇長(zhǎng)度合適的肱骨近端解剖鎖定接骨板，經(jīng)三角肌向肱骨遠(yuǎn)端插入，接骨板要緊貼于肱骨，鋼板遠(yuǎn)端穿過(guò)于三角肌止點(diǎn)前方，避免多次操作，以免形成假道，接骨板位置位于肱骨結(jié)節(jié)間溝后緣約10 mm處，為防止術(shù)后肩峰出現(xiàn)撞擊，接骨板上端位置不能超過(guò)大結(jié)節(jié)頂下方約5 mm處，在前臂要處于屈曲并稍外旋位時(shí)安放鋼板，保持后傾角在20°～40°。骨折復(fù)位在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視確定良好，鋼板位置理想后，在肱骨干貼鋼板相應(yīng)處作一縱形切口約3 cm，行肌肉鈍性分離，鋼板遠(yuǎn)端3孔顯露充分，鋼板最上端螺孔處先鉆孔旋入皮質(zhì)骨螺釘1枚，將鋼板貼服于肱骨，然后視骨折情況在近端旋入鎖定螺釘4～6枚，遠(yuǎn)端再旋入鎖定螺釘2 枚。對(duì)于復(fù)位后出現(xiàn)骨缺損或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，可酌情植骨。

1.3術(shù)后處理及功能鍛煉術(shù)后常規(guī)予以抗感染治療，如患者有骨質(zhì)疏松情況，予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后屈肘固定 3～ 4周，術(shù)后第2～3天指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，適度活動(dòng)患側(cè)腕、肘關(guān)節(jié)，定期復(fù)查X線(xiàn)片。

1.4并發(fā)癥本組采用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療，20例患者骨折術(shù)后均無(wú)固定失敗、無(wú)骨不連、骨缺血性壞死發(fā)生。19例患者6個(gè)月內(nèi)達(dá)骨性愈合；1例患者于術(shù)后9個(gè)月延遲愈合。2例患者術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)撞擊征，其余患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)良好。

2結(jié)果

患者全部獲隨訪 5～18個(gè)月，平均9.5個(gè)月，20例骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.8個(gè)月。手術(shù)時(shí)間 60～ 150 min(平均 90 min)，術(shù)中出血 230～ 420 mL，無(wú)輸血。術(shù)后患者切口均恢復(fù)好，無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)肱骨頭缺血性壞死，無(wú)血管、神經(jīng)麻痹，無(wú)內(nèi)固定物斷裂。隨訪期X線(xiàn)片檢查顯示骨折復(fù)位恢復(fù)良好，未出現(xiàn)畸形愈合，16例解剖復(fù)位，4例接近解剖復(fù)位，根據(jù)Constant-Murley評(píng)分法[3]，優(yōu)(>90分)10例，占50.0%；良(80～89 分)7例，占 35.0%；可(70～79分)2例，占10%；差(<70分)1例，占5%。優(yōu)良率85%。

3討論

肱骨近端骨折多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的老年患者。老年患者骺端松質(zhì)骨缺失，骨量減少，骨強(qiáng)度降低，肱骨干皮質(zhì)骨變薄，因此肱骨干骺端成為骨折最常發(fā)生處，人口老齡化，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[4-5]。肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，非手術(shù)治療和傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位手術(shù)治療的常見(jiàn)并發(fā)癥是肩關(guān)節(jié)攣縮及關(guān)節(jié)僵硬[6]。采用石膏治療，可使肩和肘關(guān)節(jié)均僵硬，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。采用髓內(nèi)釘骨不連發(fā)生率較高。傳統(tǒng)鎖定鋼板內(nèi)固定損傷大，手術(shù)切口長(zhǎng)，需要骨膜剝離導(dǎo)致軟組織血供差，骨質(zhì)較差情況下，如骨質(zhì)疏松等易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，早期不能進(jìn)行功能鍛煉而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，影響上肢功能的恢復(fù)。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，手術(shù)切口小、損傷小，可盡量保護(hù)骨折端周?chē)\(yùn)，行手法復(fù)位，不切開(kāi)骨膜，保持骨膜血運(yùn)良好，較少出現(xiàn)骨膜下血腫情況，利于骨折愈合；術(shù)后疼痛時(shí)間較短，有利于早期功能鍛煉，較早的可以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[7]。對(duì)干骺端粉碎區(qū)域不受影響，對(duì)復(fù)雜類(lèi)型骨折術(shù)后效果也較好。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定成角固定設(shè)計(jì)，對(duì)疏松骨質(zhì)和復(fù)雜粉碎性骨折效果好[8]，在鎖定加壓鋼板兩端植入 3～4 枚螺釘來(lái)固定骨塊，鋼板中段不再需要植入螺釘，使著力點(diǎn)分散，使鋼板不易折斷，遵循骨折生物學(xué)固定原則，可以減少接骨板對(duì)骨膜的壓迫，減少對(duì)軟組織的刺激，更有利于促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù)是最佳手術(shù)方式。

總之，微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折治療效果良好，創(chuàng)口小，對(duì)骨折部位顯露不是很充分，需要精確把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中需要使用 C 型臂 X 線(xiàn)機(jī)了解術(shù)中骨折部位復(fù)位狀況。骨折移位嚴(yán)重者術(shù)中難以達(dá)到解剖復(fù)位者，不需要解剖復(fù)位，由于反復(fù)復(fù)位使周?chē)浗M織損傷加重，影響骨折愈合速度，骨化性肌炎發(fā)生率增加，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。早期積極的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉可以防止骨不連及骨壞死的發(fā)生，避免“冰凍肩”，盡最大可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

參考文獻(xiàn)：

[1]白海軍，王心迎，吉旭彬，等. 鎖定加壓鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨近端骨折[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010(18):40-42.

[2]Neer C N. Displaced proximal humeral fractures. II. Treatment of three-part and four-part displacement[J].J Bone Joint Surg Am,1970,52(6):1090-1103.

[3]Gardner M J, Griffith M H, Lorich D G. Helical plating of the proximal humerus[J].Injury,2005,36(10):1197-1200.

[4]Fjalestad T, Iversen P, Hole M O, et al. Clinical investigation for displaced proximal humeral fractures in the elderly: a randomized study of two surgical treatments: reverse total prosthetic replacement versus angular stable plate Philos (The DELPHI-trial)[J]. BMC Musculoskelet Disord,2014,15:323.

[5]Slobogean G P, Johal H, Lefaivre K A, et al. A scoping review of the proximal humerus fracture literature[J]. BMC Musculoskelet Disord,2015,16:112.

[6]Bell J E, Leung B C, Spratt K F, et al. Trends and variation in incidence, surgical treatment, and repeat surgery of proximal humeral fractures in the elderly[J]. J Bone Joint Surg Am,2011,93(2):121-131.

[7]肖學(xué)軍，張光明. 微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療23例老年肱骨近端骨折[J]. 中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2011(2):101-104.

[8]朱琦，趙隆隊(duì)，付余良. 鎖定加壓鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)固定老年肱骨近端骨折[J]. 江西醫(yī)藥,2010(4):322-324.

[9]彭慶州. 經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨外科頸骨折臨床觀察[J]. 中醫(yī)學(xué)報(bào),2010(5):852-854.

Treatment of Humeral Proximal Fractures in Elderly People with Minimally Invasive Locking Compression Plate Fixation

YANYue-mao,LIShi-ping,LIUJing-bao,XIAOJian-bing

(Dept.ofOrthopaedics,YuanchengDistrictPeople'sHospital,Heyuan,Guangdong517000)

Abstract:Objective:To study the effects of minimally invasive locking compression plate(LCP) fixation in thetreatment of humeral proximal fractures in elderly people.Methods:From September 2014 to August 2015, 20 elderly patients with humeral proximal fractures treated by minimally invasive LCP in our hospital were analyzed retrospectively. Clinical outcome was evaluated according to Constant-Murley scores.Results:Operation time was from 60 to150 min with the average of 90 min. All patients were followed up for 5 to 18 months with the average of 9.5 months. Time for fracture healing was from 3 to 6 months with the average of 4.8 months. During the follow-up period, X-ray examination showed good reduction including 16 cases of anatomic reduction and 4 cases of near anatomic reduction.There were no malunion and no avascular necrosis of humeral head. Also, no nonunion occurred, no implants failure occurred in those cases. According to the Constant-Murley shoulder scores, the results showed excellent in 11 cases, good in 7cases, fair in 2 cases and poor in 1 case; the excellent and good rate was 85.0%.Conclusion:Minimally invasive LCP is an effective method for humeral proximal fracture in elderly people due to less blood loss and invasive, reliable fixation and satisfactory healing, in favor of early postoperative shoulder exercise.

Key words:minimally invasive;proximal humerus fractures;locking compression plate

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.41

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1001-5779(2016)02-0252-03

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.027

(收稿日期：2015-09-18)(責(zé)任編輯：劉仰斌)