趙世廣，譚志冠，韋新穎，陳東杰，何際樹，肖　?。◤V西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧　530001）

PBL－RISE學習模式在臨床醫(yī)學本科《醫(yī)學免疫學》課程中的實踐

趙世廣，譚志冠，韋新穎，陳東杰，何際樹，肖健
（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧530001）

PBL－RISE學習模式；醫(yī)學免疫學；臨床醫(yī)學

《醫(yī)學免疫學》是醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生必修的基礎課程，它通過研究人體免疫系統(tǒng)的結構和功能、生理和病理過程的免疫學機制，應用免疫學理論和技術進行疾病的診斷與防治，為21世紀生命科學中最前沿的學科之一［1］。由于該課程具有理論抽象復雜、各章節(jié)內(nèi)容相互滲透、雖獨立成章又聯(lián)系緊密、知識更新速度快等特點，使得學生在學習過程中容易產(chǎn)生厭學情緒，陷入被動學習的狀態(tài)，造成課堂教學效率低、學習效果差、教學質(zhì)量普遍不高的現(xiàn)象［2－3］。因此，尋找一種能夠調(diào)動學生學習自主性、提高學生學習效率的教學方法具有積極意義。目前常用的教學方法包括傳統(tǒng)講授式教學法（lecture－based learning，LBL）、案例教學法（casebased learning，CBL）、以問題為基礎的教學法（problem－based learning，PBL）和以文獻為導向的自我學習（reference－induced self－education，RISE）教學模式等，各教學模式的應用領域與優(yōu)缺點都各有不同，其中PBL與RISE教學模式已被許多院校實踐證明對學生學習《醫(yī)學免疫學》課程有一定幫助［4－5］，但將兩者結合起來應用的卻很少。因此，將PBL與RISE聯(lián)合應用的學習方法（PBL－RISE學習模式）可以看作是《醫(yī)學免疫學》教學實踐中的一種具有探索意義的新型學習模式。本文擬從學生的角度出發(fā)，通過踐行PBL－RISE學習模式，對該聯(lián)合教學法在《醫(yī)學免疫學》課程實踐中的優(yōu)勢、存在的不足與改進方法進行討論。

1　PBL－RISE學習模式的實施

PBL－RISE學習模式的實施步驟大體分為隨機選擇分組、確定選題、查找文獻、小組學習、學習成果的展示與討論、學習綜合反饋六個階段。

1．1隨機分組教師在課堂給每位學生發(fā)放隨機數(shù)字表，以學生學習序號作為隨機數(shù)的開始數(shù)字，依隨機數(shù)獲取原則將整個班級分組，每組9人，這樣分組的結果是每個學生都能學會使用隨機數(shù)字表進行分組，且每個人的分組均不相同；當每個學生都各自完成分組后，教師隨機抽取其中一個學生的分組結果作為整個班級的分組依據(jù)，依此分出不同的教學小組，要求每個組推選一位同學作為組長。

1．2確定選題各小組成員根據(jù)興趣愛好初步確定幾個待選問題，如潰瘍性結腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、乙型肝炎與艾滋病等疾病的免疫學機制，經(jīng)與教師討論后選定其中一個選題作為小組學習目標。

1．3查找文獻各小組需根據(jù)研究方向查找學習文獻，如選題為“艾滋病的免疫學發(fā)病機制”學習小組，確立了以下四個學習方向：HIV穿膜機制，巨噬細胞損害機制，樹突狀細胞損害機制，HIV相關中和抗體的作用等。各小組成員依此進行分工，根據(jù)研究方向查找相應文獻并進行學習。當對所研究的方向有了一定了解后，組長向教師提出進行相關英文文獻閱讀的申請，由教師篩選1～2篇相應的英文文獻（主要來源于《Nature》、《Science》等著名期刊），如選取其中一篇為來自《Nature》的“HIV preferentially infects HIV－specific CD4+T cells”［6］給選題為“艾滋病的免疫學發(fā)病機制”的學習小組進行外文文獻閱讀學習，文獻學習過程由組長組織，要求學生通讀外文文獻，進行文獻翻譯，應用所學知識盡可能解釋文獻內(nèi)容。

1．4小組學習小組學習過程包括了個人學習、小組討論以及與教師的互動等環(huán)節(jié)。

1．4．1個人學習小組各個成員在進行學習之前，都應先將課本的內(nèi)容進行串聯(lián)式的復習，掌握相關基礎知識后會更容易理解與融入文獻內(nèi)容，若盲目地直接開始閱讀文獻，容易導致知識點的脫節(jié)，增加學習難度。

1．4．2小組討論小組各成員爭取在每周集中討論一次，在第一次進行成員分工、確定研究方向之后，每次集中各小組成員均就所分工部分進行簡短闡述，提出自己的見解及擬解決的問題。除了每周的集中見面外，還在網(wǎng)絡上建立討論組，隨時發(fā)現(xiàn)問題隨時討論，提高了學習效率。

1．4．3生師互動在學習過程中隨時與教師溝通、互動對促進PBL－RISE教學質(zhì)量具有重要意義，尤其是遇到瓶頸問題而組內(nèi)成員之間不能解決時應與教師聯(lián)系尋求幫助，如在進行“艾滋病發(fā)病的免疫學機制”的學習過程中，小組集體曾一度因所總結的內(nèi)容與教師授課內(nèi)容相似度較大而欲放棄，轉向其他（如結核病的免疫學發(fā)病機制）進行學習，為此聯(lián)系老師進行集體溝通，最終在老師耐心細致地講解、開導后堅持了原有的論題，并細化了各部分內(nèi)容，對進一步深入拓展學習充滿了信心。

1．5成果匯總與展示在成果匯總階段，各小組成員先將相應方向的學習內(nèi)容進行匯總，做成PPT，要求語言精簡、內(nèi)容詳盡，英文文獻需要中英文對照翻譯，之后將各自的PPT提交小組組長，由組長制作成統(tǒng)一的PPT，在此過程中需要多次進行小組討論，形成共識，使PPT終稿成為小組成員共同的學習結晶。在成果展示階段，每個學生結合自己所做的PPT并對研究內(nèi)容進行陳述，在PPT的英文文獻部分朗讀英文原文并進行解釋，時間約為8～12分鐘，教師隨時提問并了解學生的學習情況，做到隨時解決問題。

1．6教學綜合反饋在此階段，教師首先對PBL－RISE教學小組的學習成果進行點評，隨后由學生對自己的學習成果進行自評，教師收集學生對于本次教學活動的意見、體會，解答學生所提出的問題。

2　PBL－RISE學習模式的優(yōu)勢

PBL教學法是指將學生置于問題模擬的真實情境中，在教師的指導下通過小組討論與合作解決問題，在此過程中獲得知識與能力的一種教學模式。RISE學習模式即以文獻為導向的自我學習，它源自PBL教學模式，是將現(xiàn)代文獻閱讀引入到課堂教學，并與病案討論等方法相結合的一種以提高學生自主學習能力為目的的教學模式［7］。兩種教學方法的有機整合，是一種新的嘗試，通過實際應用，我們發(fā)現(xiàn)PBL－RISE學習模式具有以下優(yōu)勢。

2．1PBL－RISE學習模式體現(xiàn)了臨床與基礎的整合PBL教學法與臨床實際緊密結合，在我們的學習過程中，所有問題源自臨床，既能滿足低年級醫(yī)學生對臨床知識的渴望，又可以最大限度地提高學生的學習興趣，但容易導致“重臨床、輕基礎”的學習缺陷；但基于PBL的RISE學習模式卻能充分彌補這一不足，它針對性地尋找臨床疾病的最令人難以理解的免疫學機制問題，通過精讀教師所挑選的經(jīng)典文獻深入發(fā)掘文章中所投射的課本知識，使學生既能解決問題，又能鞏固所學的基礎知識?？傮w而言，PBL－RISE學習模式是通過學生的自主學習、小組團隊協(xié)作、自由表達自己的觀點、接受來自其他同學與教師的信息，進而達到既提升學生對知識的理解與掌握程度，又在不斷的交流討論中發(fā)現(xiàn)新的問題并解決問題，從而獲得對臨床知識更深層次的理解與掌握，除此以外，學生還能提高自身對文獻的檢索、閱讀、歸納分析與總結的能力［8］。這說明，PBL－RISE學習模式一方面體現(xiàn)了PBL教學法的優(yōu)勢，又達到了“重臨床、強基礎”的學習目的。

2．2PBL－RISE學習模式突顯了文獻學習的作用無論PBL教學法或RISE學習模式，它們都圍繞“發(fā)現(xiàn)問題－解決問題－再發(fā)現(xiàn)問題－再解決問題”這條中心軸線展開。PBL－RISE學習模式與得到廣泛應用的PBL教學法比較，它提高了文獻閱讀在教學模式中的位置，尤其是對臨床醫(yī)學生而言，它起到了“追根溯源”的作用。學生們在進行“艾滋病發(fā)病的免疫學機制”的學習過程中，不僅要進行免疫學理論內(nèi)容學習，還必須涉獵細胞生物學、分子生物學相關內(nèi)容，以進一步拓展知識的深度與廣度，譬如在研究艾滋病發(fā)生過程中“活化誘導的細胞凋亡（activation induced cell death，AICD）機制使得過度活化的T發(fā)生凋亡［9］”這一免疫學理論時，為使知識脈絡更為清晰，小組成員通過查閱Fas受體介導的胞內(nèi)胱天蛋白酶（Caspase）參與細胞凋亡過程的相關文獻，了解了Fas分子的結構、凋亡信號的胞內(nèi)傳導途徑，Caspase的種類與功能等。文獻閱讀使學生們對整本課本知識進行串聯(lián)和內(nèi)化成為可能，使他們既收獲了與此問題相應的課外知識，又掌握了與課本相關的基礎免疫學內(nèi)容，認識到免疫學學科各知識點的內(nèi)在聯(lián)系以及與其它學科的交聯(lián)關系。

2．3PBL－RISE學習模式深挖了學生的學習能力PBLRISE學習模式秉承了PBL教學法與RISE學習模式的優(yōu)勢，如可以提高學生的學習興趣，促進團隊學習精神，彰顯學生個性化學習。但PBL－RISE學習模式與二者的最大不同點在于：它加大了學生的學習難度。例如在研究“HIV致病的免疫學機制是什么”這一問題上，小組成員從HIV的進入細胞的機制、樹突狀細胞（DC）的作用機制、巨噬細胞（MΦ）的作用機制、CD4+T細胞的作用機制以及針對HIV包膜糖蛋白gp120相關中和抗體的作用機制等方面進行學習和討論。上述問題，即使對大四大五的臨床醫(yī)學生都是巨大的挑戰(zhàn)，《醫(yī)學免疫學》在臨床醫(yī)學專業(yè)的學制中一般都于第二學年的下學期開設，處于學生對臨床學科沒有充分認知之前，因此學習壓力明顯增大。但是經(jīng)過三個月的學習，學生們克服了困難，樹立了在遇到困難時通過查找文獻、同學之間相互討論、向教師求助的積極主動學習的觀念。此外，在對大量文獻的閱讀過程中，認識到要會追蹤文獻進行學習，深入挖掘一篇文獻所隱藏的內(nèi)在價值，小組成員對專業(yè)英文學術論文的閱讀能力有了一定的提升，對免疫學中重要的英文術語有了更為深刻的記憶。

不難看出，對比單一的PBL教學或是RISE教學，將兩者結合起來可以優(yōu)勢互補。學生在尋找問題的答案中既可以鍛煉文獻閱讀能力，還可以從大量閱讀的文獻中查找到自己所需的相關內(nèi)容，充分調(diào)動了學生自主學習的積極性，而不是被動接受課堂知識、忽略學科內(nèi)在聯(lián)系性的學習。

3　PBL－RISE學習模式實施過程中的不足與解決方法

3．1PBL－RISE學習模式實施過程中的不足在實施PBLRISE學習模式過程中，學生們通過不斷思考與總結，發(fā)現(xiàn)這次實踐存在以下不足。

3．1．1絕對的隨機導致了學習動力的不足小組的組成隨機產(chǎn)生，雖然表面上做到了“公平、隨機”，但實際上沒有充分照顧到“學生個性化學習”的發(fā)展要求。小組成員之間不能達到最默契，缺乏共同的興趣愛好，“隨機組建的團隊”與“基于興趣之上的團隊”比較，暴露出了學習動力不足等問題。譬如在確定PBL－RISE研究方向的初篩過程中，每個選題是由組內(nèi)每個成員投票選出，然后再集中商定議題，這樣做看似程序正確，但一部分的組員意愿卻被忽略了，導致了一些學生的學習動力不足。

3．1．2組員來源不同導致了團隊精神的不足隨機抽樣使組員們來源于不同的班別、不同的宿舍，體現(xiàn)在團隊學習過程中管理比較松散，雖然建立了網(wǎng)絡討論群組，但由于每個人的活動時間各不相同，無法在一個時間段內(nèi)大家積極發(fā)言，導致了討論過程中人員的參與數(shù)少，學習氛圍不夠濃厚，從一開始的興致勃勃到最后的寡淡無味，從最初的興趣討論到最終的為完成任務而完成任務。其中，學習的性質(zhì)和動力都在發(fā)生著變化，興趣是最好的老師，但基礎理論的學習與文獻閱讀的枯燥乏味卻又在不斷削減著學習興趣，動搖了團隊精神的基礎。

3．1．3對PBL－RISE學習模式的認知差異導致了學習重心的偏離首先是對時間的認知，本次PBL－RISE學習模式的實施時長為3個月，在充分的時間內(nèi)，9個人的分工顯得任務量相對不足，容易使組員忽略學習的延續(xù)性，有可能引起學習上的拖沓習性；其次是對工作任務的認知，學生們不易平衡PBL和RISE的關系，時而以PBL教學為主，時而以RISE學習為主，沒有做到兩者之間有效銜接；第三是對責任感的認知，總體而言工作上對組長的依賴偏多，對知識點的辨識上對教師的依賴偏多，有時甚至需要組長督促組員按時完成任務，團隊學習的責任感不夠；第四是在知識點的辨識上，大二的臨床醫(yī)學學生由于理論基礎不夠，在選取文獻過程中，較難識別文章的好壞，有時辛苦找到一篇存在缺陷的文獻進行學習，會影響學習成果的質(zhì)量。

3．2解決問題的途徑針對上述常見問題，學生與老師在學習過程中應不斷相互反饋，尋找相應的解決辦法，大致上總結出以下幾點。

3．2．1按興趣建立學習小組興趣是學習的動力，共同的興趣是團隊學習的基礎，因此，學習小組應按個人意愿自由組成，這樣的小組成員間容易彼此熟悉，隨后在討論與溝通上容易達成一致，同時由于具有共同的興趣點，學習小組容易營造良好的學習氛圍，并且能持續(xù)地對研究主題保持濃厚興趣，讓學習動力源源不竭。

3．2．2限制學習小組人數(shù)對于學習能力強的學生，人數(shù)多反而會影響效率，另外，人數(shù)太多，共同的空余時間難以協(xié)調(diào)，難以達到整個小組一起討論學習的目的，如“艾滋病的免疫學發(fā)病機制”學習小組，可能3～5人就可以了；對于學習能力不足的學生，人數(shù)可能要更多一些，5～7人可能比較合適，以利于更好地分配工作。

3．2．3學習時程不宜過長學生學習時程過短，做出來的成果會比較粗糙；時間過長，無法形成一種學習和完成任務的緊迫感，反而令學生養(yǎng)成拖沓的習性，因此把學習時程控制在2個月以內(nèi)，會比較合適。

3．2．4對PBL－RISE學習效果進行評定本次踐行PBLRISE學習模式，教師給予了很多幫助，在課余時間給各學習小組講解具體的學習方法，讓學生提出現(xiàn)階段遇到的難題并予以解決，但是教師沒有給出分數(shù)，這會在學生心中形成一種做好做壞都一樣的感受。興趣是一方面的動力，但作為臨床醫(yī)學生，要學習的學科、理論都多，需要具體客觀的分數(shù)作為最后評價。在學習的過程中分數(shù)類似于壓力，適當?shù)膲毫ν梢赞D化為動力。

3．2．5保持與教師的有效溝通對大二的臨床醫(yī)學生而言，僅有興趣愛好是不夠的，他們的細胞生物學知識、遺傳學知識、分子生物學知識、免疫學知識還達不到鑒別選題與文章的好壞、是否適合自己學習的水平，因此，要與教師保持有效的溝通，通過及時交流，可以節(jié)省不少時間，尤其是在文獻鑒選方面，有教師的幫助可以讓學生少走許多彎路，可以更好地選擇出優(yōu)秀的論文進行學習，從而有效地提高學習效果。

4　小　結

PBL教學在國內(nèi)醫(yī)學高等教育中以其實效和靈活的特點獲得了廣泛的應用，但仍面臨著重重困難［10］；醫(yī)學免疫學大多尖端前沿的研究都來源于國外，RISE教學則很好地適應了這個特點，通過文獻的閱讀，深入地了解新發(fā)現(xiàn)、新技術，但也需要學生有著出色的英語能力。傳統(tǒng)的PBL與新穎的RISE學習模式各有利弊，在醫(yī)學教育改革中，兩者如何互補或取舍，這是值得持續(xù)探討的課題。在龐大的知識體系面前，學生扎實的醫(yī)學基礎功底是實施PBL－RISE學習模式的前提，這對學生的素質(zhì)水平提出了更高的要求，學生是否能學有余力，也是影響其教學效果的重要因素［11］。總體而言，鑒于PBLRISE學習模式有著突出的優(yōu)勢，我們可以借鑒國外的經(jīng)驗及結合國內(nèi)的實際情況，繼續(xù)探索PBL聯(lián)合RISE教學模式的運用方法。

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［3］郭娜，姜鳳良，胡志芳，等．基于五年制臨床卓越醫(yī)師培養(yǎng)計劃的醫(yī)學免疫學教學改革——LBL聯(lián)合PBL教學模式的探索［J］．陜西教育：高教，2015（6）：52－53．

［4］周嘉，蔣小滔，左大明，等．PBL應用于臨床醫(yī)學本科醫(yī)學免疫學課程的探索［J］．基礎醫(yī)學教育，2015，17（12）：1023－1025．

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［10］劉軍，陳生弟．PBL教學在醫(yī)學教育中的應用與前景［J］．中國高等醫(yī)學教育，2013（4）：5－6．

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（編輯湯敏華）

G642．0

B

2095-4441（2016）03－0102－04

2016－08－31

廣西高等教育本科教學改革工程項目（編號：2016JGA233）；新世紀廣西高等教育教學改革工程立項項目（編號：2012JGA158）；廣西中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學專業(yè)教學改革重點項目（編號：2016LYZ01）；廣西中醫(yī)藥大學中西醫(yī)基礎實驗教學示范中心專項教學改革工程項目（編號：J13146－08）

肖健，E－mail：78782133＠qq．com