張春桂

Application of two dimensional oral nursing method in oral care of patients with mechanical ventilation

Zhang Chungui(Worker’s Hospital of Wuzhou City of the Guangxi

Zhuang Autonomous Region,Guangxi 543001 China)

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二維口腔護(hù)理方法在機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理中的應(yīng)用

張春桂

Application of two dimensional oral nursing method in oral care of patients with mechanical ventilation

Zhang Chungui(Worker’s Hospital of Wuzhou City of the Guangxi

Zhuang Autonomous Region,Guangxi 543001 China)

摘要：[目的]探討二維口腔護(hù)理方法在機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理中的應(yīng)用效果。[方法]選取在我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)行機(jī)械通氣的住院病人107例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予常規(guī)口腔護(hù)理方法，治療組給予二維口腔護(hù)理方法，比較兩組病人口腔護(hù)理前后口腔細(xì)菌菌落數(shù)、口腔潰瘍和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率以及機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間。[結(jié)果]治療組病人口腔護(hù)理2 h后口腔內(nèi)細(xì)菌菌落數(shù)、口腔潰瘍和VAP發(fā)生率以及機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]二維口腔護(hù)理方法能有效維持機(jī)械通氣病人口腔清潔，減少病人VAP的發(fā)生，縮短病人機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間。

關(guān)鍵詞：二維口腔護(hù)理；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；口腔潰瘍；重癥監(jiān)護(hù)室

機(jī)械通氣(mechanical ventilation,MV)已成為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥病人搶救的重要措施[1]，是呼吸道管理中應(yīng)用最廣泛、最有效的手段之一，對(duì)搶救病人生命、降低病死率起到至關(guān)重要的作用[2]。機(jī)械通氣病人由于口腔吞咽及自潔能力下降，極易滋生致病菌，從而導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是機(jī)械通氣病人嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生于機(jī)械通氣治療48 h后[3-7]。據(jù)報(bào)道，接受機(jī)械通氣治療的病人中，VAP的發(fā)生率高達(dá)10%～70%，死亡率接近50%[5]。研究普遍認(rèn)為，口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系，有效的口腔護(hù)理可以減少或控制口腔致病菌的滋生，降低VAP發(fā)生率，對(duì)病人的康復(fù)具有十分重要的意義[6-7]。但臨床上采取的常規(guī)口腔護(hù)理常忽略口腔護(hù)理的效果，加上氣管導(dǎo)管存在，妨礙了對(duì)口咽深部的清潔[7]。因此，如何更好地提高病人口腔衛(wèi)生、更有效地預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生是目前機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的重點(diǎn)[8]。二維口腔護(hù)理是指通過(guò)增加清潔口腔的頻率以及擦洗液的數(shù)量，在清潔口腔時(shí)保持半臥位，使用擦洗液對(duì)口腔進(jìn)行灌注沖洗，旨在更有效地減少VAP的發(fā)生和機(jī)械通氣的時(shí)間。本研究對(duì)我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的行機(jī)械通氣治療的病人采用二維口腔護(hù)理方式進(jìn)行口腔護(hù)理，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2012年6月—2013年5月在我院ICU行機(jī)械通氣的住院病人107例，其中，男63例，女44例；年齡19歲～71歲(42.5歲±8.7歲)；機(jī)械通氣時(shí)間2 d～14 d(7.3 d±2.5 d)；心肺復(fù)蘇術(shù)后病人40例，心腦血管疾病28例，外科術(shù)后23例,其他病人16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣；機(jī)械通氣時(shí)間≥2 d；病人及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有口腔疾病或行口腔手術(shù)者；不能配合護(hù)理操作的病人；插管前已有肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥者。將病人隨機(jī)分為對(duì)照組53例和治療組54例。兩組病人性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2方法

1.2.1口腔護(hù)理方法對(duì)照組病人采用常規(guī)方法擦洗口腔，即復(fù)方氯己定含漱液與生理鹽水2種洗漱液交替使用(各計(jì)1次)，每天4次，清潔口腔時(shí)間為04:00、08:00、16:00、20：00[9]。治療組病人采用二維口腔護(hù)理方法擦洗口腔，即復(fù)方氯己定含漱液、5%碳酸氫鈉注射液、溫開(kāi)水3種洗漱液順序交替使用，具體操作步驟：按沖洗-擦洗-擦干程序進(jìn)行，將200 mL洗漱液預(yù)熱至37 ℃左右，然后打開(kāi)無(wú)菌口腔護(hù)理包，將部分預(yù)熱過(guò)的洗漱液倒入盛有口腔護(hù)理棉球的碗中，用鑷子將棉球均勻蘸透然后擰至半干備用，余下的洗漱液做沖洗用；口腔護(hù)理前先吸凈口咽及氣道分泌物，然后抬高床頭30°，將病人頭部偏向操作者一側(cè)，取下氣管插管固定帶和牙墊，一手托住氣管插管保持正常的插管深度，用一次性20 mL注射器(取下針頭)抽吸洗漱液對(duì)口腔各腔隙、牙齒、牙縫及插管周圍進(jìn)行沖洗，邊沖洗，邊吸引，以保證口腔沒(méi)有積液，吸凈液體后開(kāi)始擦洗，每次只夾一個(gè)棉球按操作規(guī)范順序依次擦洗牙齒各部及口腔周圍，擦洗過(guò)程中仍要注意適時(shí)吸引口腔內(nèi)的液體，擦洗干凈后再用擰干的棉球擦干低位頜部及周圍，然后重新置入清潔牙墊，用新的膠布將插管固定好；再次聽(tīng)診肺部呼吸音情況，判斷是否需要再次吸痰。每天口腔護(hù)理6次，擦洗口腔時(shí)間為00:00、04:00、08:00、12：00、16：00、20：00。

1.2.2評(píng)價(jià)方法記錄兩組病人口腔護(hù)理前后口腔內(nèi)細(xì)菌菌落數(shù)、口腔潰瘍和VAP發(fā)生人數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間。①口腔細(xì)菌菌落數(shù)計(jì)數(shù)方法。氣管插管24 h后，分別在口腔護(hù)理前及口腔護(hù)理2 h后開(kāi)始采集，用咽拭子棉簽在腭中點(diǎn)部位旋轉(zhuǎn)一次即為采集成功[10]，即刻進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定[將咽拭子棉簽頭浸于5 mL稀釋液中稀釋后接種于MH(Mulle-Hinton)瓊脂培養(yǎng)基內(nèi)進(jìn)行劃線分離、細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)，孵育18 h～24 h后，選擇菌落分布均勻區(qū)域計(jì)數(shù)，并對(duì)可疑菌群進(jìn)行鑒定]。②口腔潰瘍。以破潰至黏膜下層為準(zhǔn)[11]。③VAP。診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)指定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣≥48 h，發(fā)熱38 ℃以上，并伴有氣管膿性分泌物，外周血白細(xì)胞(WBC)總數(shù)增高(WBC>10.0×109/L)，分泌物檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌，X線胸片出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)性陰影，在機(jī)械通氣期間出現(xiàn)不明原因的動(dòng)脈血氧分壓下降，氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)下降>30%[12]。

2結(jié)果

2.1兩組病人口腔護(hù)理前后口腔細(xì)菌菌落數(shù)比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組病人口腔護(hù)理前后口腔細(xì)菌

2.2兩組病人口腔潰瘍和VAP發(fā)生情況比較(見(jiàn)表3)

表3兩組病人口腔潰瘍和VAP發(fā)生情況比較

例(%)

2.3兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間比較(見(jiàn)表4)

表4　兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間和ICU

3討論

口咽是呼吸道的最前沿陣地，也是預(yù)防肺部感染的首要哨所，故陣地防守好與壞，對(duì)后方指揮部(肺臟)的保護(hù)起著至關(guān)重要的作用[13]。人工氣道建立病人(本組均為口腔氣管插管病人)，打破了口腔原有的生理環(huán)境，氣管插管的置入，不但破壞了口腔的自然防御作用，且氣管插管作為一種異物長(zhǎng)時(shí)間存在，極易使細(xì)菌生長(zhǎng)并繁殖，導(dǎo)致口咽部細(xì)菌的下移，成為發(fā)生VAP的直接原因之一[14-15]。臨床實(shí)踐指南中強(qiáng)調(diào)體位護(hù)理和口腔管理是防止VAP發(fā)生的關(guān)鍵措施[16]，也是預(yù)防VAP護(hù)理工作中的核心內(nèi)容[17]。誤吸和吸入性肺炎是沖洗過(guò)程中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[18]，二維口腔護(hù)理的預(yù)防措施是在每次操作前確認(rèn)導(dǎo)管氣囊的充盈度，抬高床頭位置，確保沖洗液不因引力作用進(jìn)入氣道；每次操作前先為病人吸凈痰液，操作后注意聽(tīng)診肺部呼吸音，必要時(shí)再次吸痰。本研究對(duì)操作過(guò)程嚴(yán)格把關(guān)，無(wú)一例發(fā)生誤吸和吸入性肺炎。通過(guò)對(duì)機(jī)械通氣病人分別采用不同的口腔護(hù)理方式，結(jié)果顯示，治療組在口腔護(hù)理2 h后口腔菌落數(shù)、口腔潰瘍發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間均少于對(duì)照組，說(shuō)明二維口腔護(hù)理方式能夠改善病人的口腔衛(wèi)生，減少菌群的定植、繁殖，很大程度上減少VAP的發(fā)生。ICU多數(shù)病人有基礎(chǔ)疾病，自身免疫力較差，一旦感染，將會(huì)是致命的危害，通過(guò)二維口腔護(hù)理減少細(xì)菌的數(shù)量，這對(duì)于保護(hù)此類病人具有重要的作用。

二維口腔護(hù)理方式的不同，首先體現(xiàn)在口腔擦洗的頻次的改變，由原來(lái)的4次增加為6次，在擦洗液的選擇上，由原來(lái)2種增加為3種，新式的擦洗方法對(duì)擦洗液進(jìn)行了加溫，使擦洗液溫度接近口腔生理溫度，有利于維護(hù)口腔的自然環(huán)境，提高防御能力，同時(shí)還減少了冷刺激對(duì)口腔造成的不良影響。二維口腔護(hù)理方式不但在時(shí)間段上進(jìn)行了干預(yù)，還從清潔的強(qiáng)度上增加了口腔沖洗的方法，采用20 mL注射器沖洗牙縫、插管周圍及各腔隙，沖洗液流動(dòng)、振蕩、沖擊的過(guò)程，使積聚或附著于口腔黏膜、舌、咽部的分泌物及定植菌隨沖洗液被吸出，直接減少了口腔分泌物下漏和定植菌移行，確保每個(gè)縫隙都得到清洗，保證清潔質(zhì)量，從而減少和延遲口腔潰瘍和VAP的發(fā)生[19-21]?？谇蛔o(hù)理效果的提高，加快了病人康復(fù)速度，縮短了病人的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間，從而減少了醫(yī)療費(fèi)用。

4小結(jié)

本研究采用二維口腔護(hù)理方式，通過(guò)科學(xué)、周到的口腔護(hù)理，減少了機(jī)械通氣病人肺部感染的發(fā)生，縮短了病人的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間，減輕了病人痛苦，減少了病人的住院費(fèi)用，從而反映出護(hù)士加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作的重要性，真正體現(xiàn)出以人為本、為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的工作內(nèi)涵。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2014-05-23；修回日期：2015-11-28)

作者簡(jiǎn)介張春桂，副主任護(hù)師，本科，單位：543001，廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.047

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02C-0755-04