陸雯靜，李海燕，盧　菁，蒲偉清，王晶晶

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風(fēng)險(xiǎn)管理在心血管外科護(hù)理管理中的多中心應(yīng)用研究

陸雯靜，李海燕，盧菁，蒲偉清，王晶晶

摘要：[目的]探討在心血管外科護(hù)理管理中采用風(fēng)險(xiǎn)管理策略的效果及相關(guān)實(shí)施方法。[方法]分別選取在心血管外科接受手術(shù)的對(duì)照組和試驗(yàn)組病人，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理管理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理策略，比較兩組病人護(hù)理不良事件發(fā)生率、護(hù)理滿意度及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。[結(jié)果]試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]在心血管外科護(hù)理管理中應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理策略可以有效減少不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理滿意度。

關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)管理；心血管外科；不良事件；護(hù)理滿意度；護(hù)理質(zhì)量

隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高，臨床護(hù)理服務(wù)的壓力也日趨升高。心血管外科由于大部分病人為高齡病人，且基礎(chǔ)疾病較多，加之心血管外科手術(shù)創(chuàng)傷大、病情變化快、并發(fā)癥多，因此臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，危重急情況發(fā)生較多；一方面護(hù)理人員的精力、體力消耗極大，另一方面風(fēng)險(xiǎn)事件的處理不善極易導(dǎo)致不良事件甚至是護(hù)患糾紛的發(fā)生。因此，如何有效地控制心血管外科護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)盡快采取有效對(duì)策，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是心血管外科醫(yī)護(hù)人員共同面臨的課題。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)院通過(guò)對(duì)現(xiàn)有和潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，有組織地、有系統(tǒng)地減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，以及評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)病人和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療工作效益的管理活動(dòng)[1-2]。既往的研究表明，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理手段對(duì)改善心內(nèi)科、產(chǎn)科以及外科重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理質(zhì)量、減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生有一定的幫助作用，但這種管理手段是否同樣適用于日常護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較高的心血管外科，相關(guān)研究甚少[3-6]。因此本研究將通過(guò)多中心的回顧性研究來(lái)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理在心血管外科護(hù)理管理中的作用，探索合理有效的風(fēng)險(xiǎn)管理策略及相關(guān)方法，以期對(duì)心血管外科的護(hù)理管理工作提供有效的幫助。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2013年2月─2014年1月在上海長(zhǎng)海醫(yī)院及長(zhǎng)征醫(yī)院心血管外科接受心血管手術(shù)的268例病人作為對(duì)照組，其中，男119例，女149例；年齡24歲～82歲(56.30歲±11.25歲)；瓣膜性心臟病112例，冠心病118例，先天性心臟病38例。選擇2014年2月—2015年1月在上海長(zhǎng)海醫(yī)院與長(zhǎng)征醫(yī)院心血管外科接受心血管手術(shù)的病人308例作為試驗(yàn)組，其中，男139例，女169例；年齡28歲～84歲(59.20歲±13.12歲)；瓣膜性心臟病122例，冠心病134例，先天性心臟病52例。兩組病人的年齡、性別及疾病構(gòu)成比等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對(duì)照組病人給予常規(guī)護(hù)理管理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理策略，主要包括護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和處理。具體如下。

1.2.1.1護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別主要分為3個(gè)層次進(jìn)行：①針對(duì)病人的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。注意心血管病人不同年齡段、不同病史對(duì)病人心理狀態(tài)及情緒的影響，注意病人的情緒變化；對(duì)部分高危病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，與病人及家屬進(jìn)行有效溝通，及時(shí)消除不良情緒，耐心向病人解釋病情及介紹醫(yī)院情況，必要時(shí)給予及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)，提高其依從性；對(duì)冠心病、心力衰竭等存在突發(fā)情況的病人要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)并時(shí)刻警惕其病情變化；行動(dòng)不方便的病人可能發(fā)生跌倒和墜床，注意病房及走廊地面的干燥清潔和加用床欄等保護(hù)具，尤其是危險(xiǎn)地區(qū)如洗手間和走廊等。②針對(duì)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。準(zhǔn)確把握心血管外科?？谱o(hù)理工作的特殊性。由于心血管外科專業(yè)性強(qiáng)，大部分新入科護(hù)士對(duì)疾病的病理生理變化及可能的情況不熟悉，此時(shí)應(yīng)通過(guò)積極的帶教助其快速成長(zhǎng)；了解護(hù)士對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)法規(guī)制度的熟悉程度，深入了解新護(hù)士的業(yè)務(wù)能力情況，加強(qiáng)搶救技術(shù)的培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)無(wú)菌技術(shù)操作、靜脈留置針、動(dòng)靜脈采血、鼻導(dǎo)管吸氧等日常操作項(xiàng)目的考核。③針對(duì)環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。注意病房?jī)?nèi)風(fēng)險(xiǎn)物品的監(jiān)測(cè)。注意空氣流通情況，監(jiān)測(cè)陪護(hù)及探視制度執(zhí)行情況，了解病房通道暢通情況；了解部分麻醉藥品及搶救藥品等的消耗、使用及相關(guān)記錄情況。

1.2.1.2護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及可能造成損失的嚴(yán)重程度。對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)級(jí)，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、損失程度、危害程度進(jìn)行綜合考量，為采取相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施提供決策依據(jù)[7]。通過(guò)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以使管理者明確高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，進(jìn)而采取防范措施，同時(shí)也可使醫(yī)院決策層更加注重風(fēng)險(xiǎn)管理。

1.2.1.3護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和處理包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與風(fēng)險(xiǎn)處置。在本研究中，著重注意的是風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別基礎(chǔ)上，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件出現(xiàn)前采取的防范措施，包括強(qiáng)化相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控、建立健全相關(guān)機(jī)制和定期組織各種專科技能培訓(xùn)。定期組織風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，提高臨床一線護(hù)理人員對(duì)高危病人的警惕性。對(duì)特殊病人，如心血管外科術(shù)后需要多通路靜脈泵入血管活性藥物的病人，應(yīng)格外注意管道護(hù)理，對(duì)插管固定牢靠與否、管道插入深度是否到位、銜接是否緊密、引流管是否通暢等情況進(jìn)行規(guī)范化操作。注意對(duì)病人的心理護(hù)理，與病人積極有效地溝通交流，針對(duì)病人不同情況對(duì)陪護(hù)家屬等也進(jìn)行必要的相關(guān)注意事項(xiàng)宣教[8]。注意護(hù)理工作中的三級(jí)質(zhì)量控制、聘請(qǐng)資深護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任臨床督導(dǎo)工作等。風(fēng)險(xiǎn)處置方面，加強(qiáng)搶救儀器、藥品等的管理，做到專人管理，及時(shí)清潔及保養(yǎng)。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員人性化服務(wù)理念的教育，提倡誠(chéng)信服務(wù)，當(dāng)病人或家屬表現(xiàn)出急躁情緒時(shí)，注意耐心與病人及家屬溝通，避免發(fā)生沖突；要注意人文關(guān)懷，保護(hù)病人隱私，體現(xiàn)關(guān)愛(ài)等。

1.2.2觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)觀察指標(biāo)包括不良事件發(fā)生率(包括風(fēng)險(xiǎn)事件、護(hù)患糾紛以及醫(yī)療投訴)、護(hù)理滿意度和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)采用長(zhǎng)海醫(yī)院設(shè)計(jì)的病人對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，該調(diào)查表包括22個(gè)條目，每個(gè)條目從非常滿意至不滿意分別賦1分～4分，總分22分～88分?？偡帧?0分為非常滿意，70分～79分為滿意，55分～69分為一般，<55分為不滿意[9]。滿意=非常滿意+滿意。調(diào)查表經(jīng)相關(guān)專家審定，效度合理，信度可靠。護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)長(zhǎng)海及長(zhǎng)征醫(yī)院護(hù)理部制訂的考核標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)各科室的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理綜合質(zhì)量考評(píng)，具體考核指標(biāo)包括危重病人護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理文件、“三基”理論知識(shí)。

2結(jié)果

2.1兩組不良事件發(fā)生率比較(見(jiàn)表1)

表1　兩組不良事件發(fā)生率比較

2.2兩組護(hù)理滿意度比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組護(hù)理滿意度比較

2.3兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3　兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分比較　分

3討論

隨著我國(guó)國(guó)民生活水平的提高及平均壽命的延長(zhǎng)，心血管病發(fā)病率日趨升高。其中有相當(dāng)一部分病人需要體外循環(huán)手術(shù)進(jìn)行治療，該部分病人往往年齡較大、基礎(chǔ)病多、心臟病病情較重，而體外循環(huán)術(shù)后輸液管道及監(jiān)測(cè)管道均較多，體液輸注種類、輸注速度要求也較高，處理模式及護(hù)理要求難度均較大，病情變化快，對(duì)這部分病人的護(hù)理一直以來(lái)都是臨床護(hù)理工作中的難點(diǎn)，也是極易產(chǎn)生醫(yī)療不良事件及護(hù)患糾紛的“重災(zāi)區(qū)”。風(fēng)險(xiǎn)管理作為一種管理手段可以改善服務(wù)質(zhì)量，提高滿意度，這已經(jīng)在部分科室得到證明。

本研究結(jié)果證實(shí)了如能合理有效地施行風(fēng)險(xiǎn)管理可以有效降低心血管外科護(hù)理過(guò)程中不良事件的發(fā)生率，提高病人滿意度[10]。風(fēng)險(xiǎn)管理舉措在減少護(hù)患糾紛、降低投訴率方面效果明顯，說(shuō)明有效的風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)于緩解可能產(chǎn)生的護(hù)患矛盾成果顯著[11]。這可能是由于在醫(yī)學(xué)知識(shí)上的不對(duì)稱，病人及家屬很容易對(duì)日常醫(yī)療工作產(chǎn)生疑問(wèn)，而一線臨床護(hù)理人員常因?yàn)楣ぷ鞣泵Σ荒芗皶r(shí)有效地進(jìn)行溝通，導(dǎo)致護(hù)患之間可能存在誤解，甚至激化為矛盾，最終演化成為護(hù)患糾紛。而風(fēng)險(xiǎn)管理舉措強(qiáng)調(diào)的護(hù)患溝通和交流，這樣可降低該類事件的發(fā)生率[12]。研究結(jié)果顯示，護(hù)患糾紛發(fā)生率由5.6%降至2.3%；醫(yī)療投訴率也相應(yīng)地由4.5%降至1.6%。

此外，風(fēng)險(xiǎn)管理的舉措對(duì)于提高護(hù)理滿意度也成效顯著。體外循環(huán)心臟術(shù)后病人由于輸液管道及監(jiān)測(cè)管道較多，術(shù)后發(fā)生管道脫落的可能性大大增加；同時(shí)由于體外循環(huán)心臟術(shù)后可能產(chǎn)生的神經(jīng)癥狀等相關(guān)并發(fā)癥使得相當(dāng)一部分病人及家屬容易滋生對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任情緒。而風(fēng)險(xiǎn)管理的舉措強(qiáng)調(diào)了對(duì)導(dǎo)管脫落的預(yù)防及處理舉措，既減少了管道脫落的發(fā)生，也不至于讓偶然發(fā)生的脫落造成嚴(yán)重的不良后果。此外，通過(guò)及時(shí)有效的護(hù)患溝通，醫(yī)護(hù)人員可以向病人及家屬解釋術(shù)后并發(fā)精神癥狀等事件的合理性和不確定性，大大緩和了醫(yī)患間的緊張關(guān)系，也有效地提升了護(hù)理滿意度。

但研究結(jié)果顯示護(hù)理服務(wù)的綜合質(zhì)量評(píng)分較前提高不明顯，這可能是由于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)中有較多的考試評(píng)分內(nèi)容，如涉及基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)以及“三基”理論知識(shí)等都是通過(guò)考試分值來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)的。由于較早的護(hù)理管理中對(duì)這些部分，尤其是考試部分也是重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容，因此從考試分值中比較結(jié)果差異并不明顯。

在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理中也發(fā)現(xiàn)部分問(wèn)題值得注意。必須強(qiáng)調(diào)的是，風(fēng)險(xiǎn)管理不是口號(hào)、不是開(kāi)會(huì)等很空泛的形式，更不是以“風(fēng)險(xiǎn)管理”的名義增加考核項(xiàng)目進(jìn)而增加一線臨床護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)該是依據(jù)科室環(huán)境、病人病情、護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)等綜合情況制定出來(lái)的防范措施和危機(jī)處理規(guī)劃，應(yīng)該是一種具體的有實(shí)在意義的行動(dòng)；而且，風(fēng)險(xiǎn)管理不應(yīng)由某一個(gè)人或者幾個(gè)人來(lái)實(shí)行，應(yīng)該是集體行為，是針對(duì)不同個(gè)體的背景、現(xiàn)狀而采取的針對(duì)性的舉措。本研究還總結(jié)了其他科室實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理舉措的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)發(fā)現(xiàn)，部分臨床科室人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的理解尚不夠深入，有形式主義的現(xiàn)象；個(gè)別管理者甚至認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)管理就是通過(guò)考核、檢查就可以完成，一方面既增加了本就繁忙的一線護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，另一方面收效甚微，甚至得不償失。因此，深刻地理解并將理論應(yīng)用于實(shí)踐是實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的前提條件?？傊o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期的持久性的工作。臨床管理者應(yīng)不斷根據(jù)反饋意見(jiàn)調(diào)整具體舉措，評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，才能節(jié)省有限的護(hù)理資源并為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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(本文編輯崔曉芳)

Multi center application study on risk management in cardiovascular surgical nursing management

Lu Wenjing,Li Haiyan,Lu Jing,et al (Shanghai Changhai Hospital,Shanghai 200433 China)

AbstractObjective:To probe into the effect of using risk management strategy in cardiovascular surgical nursing management and its related implementation methods.Methods:Control group and experimental group patients were selected in cardiovascular surgery department and accepted operation,the control group patients were given conventional nursing management and the experimental group patients were added risk management strategies,compared nursing adverse events incidence,nursing satisfaction and quality of nursing service in two groups.Results:The incidence of adverse events in experimental group was lower than that in control group,while the nursing satisfaction was higher than the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion:Using the risk management strategies can effectively reduce the incidence of adverse events and improve the nursing satisfaction in cardiovascular surgical nursing management.

Key words:risk management;cardiovascular surgery;adverse events;nursing satisfaction;quality of care

(收稿日期：2015-06-30；修回日期：2016-01-03)

作者簡(jiǎn)介陸雯靜，護(hù)師，本科，單位：200433，上海長(zhǎng)海醫(yī)院；李海燕單位：200433，上海長(zhǎng)海醫(yī)院；盧菁、蒲偉清、王晶晶(通訊作者)單位：200003，上海長(zhǎng)征醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.012

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02C-0673-03