程昭棟，楊體霞，周利民，王三剛

(安徽滁州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,239000)

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·論著·

血栓抽吸與替羅非班的不同應(yīng)用順序?qū)痹\經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后慢血流或無復(fù)流的影響

程昭棟，楊體霞，周利民，王三剛

(安徽滁州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,239000)

[摘要]目的對(duì)比不同順序應(yīng)用血栓抽吸及替羅非班對(duì)預(yù)防急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療(PCI)術(shù)后冠狀動(dòng)脈慢血流或無復(fù)流的影響。方法97例急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者被計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為治療組(49例，先冠脈內(nèi)注射替羅非班后行血栓抽吸)和對(duì)照組(48例，先行血栓抽吸再行冠脈內(nèi)替羅非班注射)，支架植入術(shù)后分析兩組發(fā)生慢血流或無復(fù)流的發(fā)生率，另外比較患者出院前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、住院期間心血管事件(MACE)及住院期間出血事件的發(fā)生率。結(jié)果兩組在慢血流和無復(fù)流的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院前左室射血分?jǐn)?shù)、住院期間心血管事件及出院期間出血事件均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論與先行血栓抽吸再行冠脈內(nèi)注射替羅非班相比，先冠脈內(nèi)注射替羅非班后再行血栓抽吸，在預(yù)防急診PCI術(shù)后慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象的效果相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞]心肌梗死；血管成形術(shù),氣囊,冠狀動(dòng)脈；機(jī)械溶栓；替羅非班；無復(fù)流現(xiàn)象

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心血管疾病中危急事件[1]。對(duì)于STEMI患者，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)能快速開通梗塞相關(guān)血管(IRA)，有效恢復(fù)缺血心肌血流灌注，挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍，保護(hù)心臟功能[2-3]。但是STEMI系冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，局部形成血栓，對(duì)富含血栓的冠脈進(jìn)行介入操作，如通過導(dǎo)絲、血栓抽吸、球囊擴(kuò)張、支架釋放，必然會(huì)增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的可能性，導(dǎo)致冠脈血流或組織水平灌注不良，必然導(dǎo)致壞死心肌細(xì)胞數(shù)量的增加，心肌壞死范圍的擴(kuò)大，心功能惡化，住院期間心血管事件(MACE)事件增加[4-6]。目前多數(shù)研究中均先采用介入導(dǎo)絲通過狹窄病變后直接采用抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸，之后再應(yīng)用冠脈內(nèi)替羅非班注射，進(jìn)而抑制血栓形成，防止慢血流的發(fā)生[7-8]，但在導(dǎo)管抽吸之前，通過導(dǎo)絲之后，理論上對(duì)粥樣板塊或血栓均有破壞，尤其是當(dāng)抽吸導(dǎo)管進(jìn)入時(shí)，會(huì)對(duì)已經(jīng)通過病變部位的導(dǎo)絲產(chǎn)生振動(dòng)或移位，增加細(xì)小血栓的脫落，順著血流流向冠脈遠(yuǎn)端血管，進(jìn)而發(fā)生慢血流，而此時(shí)替羅非班尚未被注射，無法抗血栓及抗炎。本研究觀察在導(dǎo)絲通過病變后立即導(dǎo)管內(nèi)注入替羅非班，隨即進(jìn)行血栓抽吸，對(duì)于急診PCI慢血流的預(yù)防作用。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2011年9月至2014年11月我院心內(nèi)科行急診PCI 的STEMI 患者97 例，其中男54 例，女43例，中位數(shù)年齡71歲。并用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為研究組49例(先注替羅非班后血栓抽吸)和對(duì)照組48例(先血栓抽吸后再注替羅非班)。研究組中男性28例，女性21例，年齡(70.5±12.2)歲；對(duì)照組中男性27例，女性21例，年齡(66.3±12.0)歲，兩組在性別、年齡及術(shù)前心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急診PCI適應(yīng)證的STEMI患者；(2)同意接受PCI術(shù)；(3)造影示血管完全閉塞，前向血流TIMI0 級(jí)，IRA開通并成功植入支架?；颊呔炇鹬橥鈺?研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法PCI術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300～600 mg，阿托伐他汀 40 mg。 術(shù)中使用肝素100 U/kg，以標(biāo)準(zhǔn)方法行冠脈造影，完成后送入指引導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管送入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲到達(dá)IRA遠(yuǎn)端后，研究組冠脈內(nèi)給予替羅非班后行血栓抽吸；對(duì)照組先行血栓抽吸后，再給予替羅非班冠脈內(nèi)推注，替羅非班10 μg/kg，不少于5 min，再根據(jù)造影結(jié)果按標(biāo)準(zhǔn)選擇支架植入。

1.3 觀察指標(biāo)記錄2組支架植入術(shù)后即刻評(píng)價(jià)TIMI血流。TIMI 血流分級(jí)按照經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)[3]。TIMI分為4 級(jí)，TIMI 0～2級(jí)，為冠脈血流不良，TIMI 3級(jí)，冠脈血流良好； (2) PCI 術(shù)后7～10 d行超聲心動(dòng)圖檢查,測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(3) 出血事件觀察:包括穿刺部位出血或其他部位出血。 (4) 觀察住院期間MACE，包括死亡、再次心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建、心功能不全加重(心功能Killip 分級(jí)增加1 級(jí)以上)、心源性休克及惡性心律失常發(fā)作。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPASS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后即刻TIMI 3級(jí)血流比較研究組TIMI 3級(jí)血流情況(46例/49例)與對(duì)照組(44例/48例)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.177，P=0.674)。

2.2兩組LVEF、MACE 及出血并發(fā)癥的比較 研究組與對(duì)照組在術(shù)后射血分?jǐn)?shù)，住院心力衰竭及出血并發(fā)癥對(duì)比方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院期間研究組發(fā)生心力衰竭2例，對(duì)照組則有4例發(fā)生心力衰竭；術(shù)后研究組有2例發(fā)生牙齦出血或泌尿系出血，對(duì)照組有2例發(fā)生泌尿系出血或咯血，均在調(diào)整抗血小板或抗凝藥物劑量后好轉(zhuǎn)，未給予止血藥處理。兩組患者在住院期間均未出現(xiàn)死亡、再梗死、惡心、心律失常發(fā)作，見表1。

表1　兩組觀察指標(biāo)比較

3討論

替羅非班是一種非肽類血小板糖蛋白 IIb / IIIa 受體的可逆性拮抗藥，競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白原和血小板 GP IIb /III a 受體的結(jié)合，從而阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集[9]。替羅非班通過阻滯血小板活化的共同途徑GP IIb /III a受體,強(qiáng)烈抑制血小板聚集，減少血栓負(fù)荷，可減少無復(fù)流和慢血流現(xiàn)象的發(fā)生，改善臨床癥狀[10]。研究表明[11]，替羅非班對(duì)各種刺激因素誘發(fā)的血小板聚集都有效。本研究欲探尋更好的替羅非班應(yīng)用方法和時(shí)機(jī)，以期達(dá)到更好的手術(shù)效果，減少慢血流或無復(fù)流的發(fā)生。

導(dǎo)絲通過病變后立即導(dǎo)管內(nèi)注入替羅非班，病變遠(yuǎn)端存在一定濃度的替羅非班，能更早地發(fā)揮抗血小板及抗炎作用，防止微血栓形成，進(jìn)而防止或減少慢血流發(fā)生[12]。通過此研究我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)比兩種不同順序應(yīng)用替羅非班及導(dǎo)管抽吸血栓，未能發(fā)現(xiàn)兩者在預(yù)防PCI慢血流或無復(fù)流中的作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種方法均可降低PCI術(shù)后慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，但未顯示出有明顯的差異。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)，《中國循環(huán)雜志》 編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001,29(12):710-725.

[2]馬禮坤,余華,馮克福，等.經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療在老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中的應(yīng)用[J].中國臨床保健雜志,2008,11(4):347-349.

[3]馬涵英,趙鐵夫,楊清，等.不同性別高齡急性冠脈綜合征患者介入治療的預(yù)后分析[J].中國臨床保健雜志,2012,15(2):159-161.

[4]戴曉萍.鹽酸替羅非班氯化鈉注射液與心血管介入治療急性心肌梗死患者臨床效果[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013,34(8):1145-1147.

[5]Fu XH,Hao QQ,Jia XW,et al.Effect of tirofiban plus clopidogrel and aspirin on primary percutaneous coronary intervention via transradial approach in patients with acute myocardial infarction[J].Chin Med J，2008,121(6):522-527.

[6]De Vita M,Coluccia V,Burzotta F,et al.Intracoronary use of GP IIb/IIIa inhibitors in percutaneous coronary interventions[J].Curr VascPharmacol,2012,10(4):448-453.

[7]江榮炎，蔣愛清，吳橋，等.血栓抽吸后冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班對(duì)急診冠脈介入患者血管血流與臨床預(yù)后的影響[J].淮海醫(yī)藥，2015,33(1):30-31.

[8]呂強(qiáng)，杜日映，付向陽，等.替羅非班治療PCI 術(shù)中無復(fù)流及慢血流的臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008,37(8):1019-1021.

[9]Dobrzycki S,Mezynski G,Kralisz P,et al.Is transport with platelet GPIIb / IIIa inhibition for primary percutaneous coronary intervention more efficient than on- site thrombolysis in patients with STEMI admitted to community hospitals? Randomised study.Early results [J].J Kardiol Pol,2006,64(8): 793- 799.

[10] Kereiakes DJ,Kleiman NS,Ambrose J,et al.Randomized,double- blind,placebo- controlled dose- ranging study of tirofiban(MK- 383) platelet IIb /III a blockade in high risk patients undergoing coronary angioplasty [J].J Am Coll Cardiol,1996,27(3): 536- 542.

[11] 蘇強(qiáng)，李浪，黃萬眾，等.替羅非班防治老年人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后無復(fù)流效果的Meta 分析[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(23)：5785-5787.

[12] 葉祺,韋學(xué)萍,吳紅心，等.急性冠脈綜合征介入術(shù)后隨訪手冊(cè)的應(yīng)用觀察[J].中國臨床保健雜志,2014,17(1):89-90.

Influence of slow/ no-reflow after different sequences of thrombus aspiration and tirofiban in primary percutaneous coronary interventionsChengZhaodong,YangTixia,ZhouLimin,WangSangang(DepartmenofCardiology,theFirstPeople,sHospitalofChuzhou,Chuzhou239000,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the clinical influence of slow/no-reflow after different sequences of thrombus aspiration and tirofiban in primary percutaneous coronary interventions for acute myocardial infarction.MethodNinety-seven cases of acute STEMI patients were randomly divided into treatment grop (n=49,intracoronary use of tirofiban before thrombosis suction) and control group (n=48,thrombosis suction before intracoronary use of tirofiban) by computer.The occurrence rate of slow/no-reflow,left ventricular ejection fraction(LVEF),major adverse cardiovascular events(MACE) and bleeding events after PCI were compared between two groups.ResultsThere was no significance between treatment and control group in the occurrence rate of slow/no-reflow ),LVEF,MACE and bleeding events were no significant difference between two groups after treatment(P>0.05).ConclusionThe two ways of intracoronary use of tirofiban and thrombus aspiration are safe and effective for preventing slow/no-reflow,and improve myocardial perfusion and prognosis in the near future.

[Key words]Myocardial infarction；Angioplasty,balloon,coronary;Mechanical thrombolysis;Tirofiban;No-reflow phenomenon

(收稿日期：2015-11-01)

Corresponding author:Yang Tixia,Email:yangtixia2008@sina.com

中圖分類號(hào):R542.22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.021

作者簡(jiǎn)介：程昭棟, 醫(yī)師,Email:chengzhaodong2007@126.com通信作者：楊體霞，醫(yī)師，Email:yangtixia2008@sina.com