梅晶,李惠允,楊珩,陳瑤,陳東萬

(1.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院神經(jīng)內科,重慶 400042;2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年科)

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·論著·

急性缺血性卒中患者靜脈溶栓效果的影響因素分析

梅晶1,李惠允1,楊珩2,陳瑤1,陳東萬2

(1.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院神經(jīng)內科,重慶 400042;2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年科)

[摘要]目的觀察和分析急性缺血性卒中(AIS)患者靜脈溶栓治療的臨床預后影響因素。方法選取100例行重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療的AIS患者作為研究對象，發(fā)病后90 d行改良Rankin量表(mRS)評價，并根據(jù)mRS評分將其分為預后良好組(53例)和預后不良組(47例)，對兩組患者的臨床資料、治療安全性及發(fā)病90 d時的病死率進行觀察和比較。結果溶栓治療后，有8例患者發(fā)生顱內出血，其中，5例為癥狀性顱內出血；發(fā)病后90 d，共有5例患者死亡；預后良好組患者與預后不良組患者在年齡、糖尿病史、溶栓前NIHSS評分、起病至治療時間、溶栓前收縮壓、溶栓前血糖等方面的差異均有統(tǒng)計學意義(t=4.727、5.126、2.715、4.249、3.918，χ2=7.868，P<0.05)，Logistic多元回歸分析結果顯示，患者溶栓治療后出現(xiàn)不良預后與糖尿病史(OR=1.567)、溶栓前NIHSS評分(OR=1.916)、溶栓前收縮壓(OR=1.269)、溶栓前血糖(OR=2.206)具有相關性(P<0.05)。結論AIS患者靜脈溶栓治療后的近期預后與其神經(jīng)功能損害程度、糖代謝異常、血壓異常等因素有關，臨床醫(yī)生應對這些高危因素給予準確的識別和有效的干預，以達到提高治療效果、改善患者預后的目的。

[關鍵詞]卒中；血栓溶解療法;危險因素

急性缺血性腦卒中(AIS)是腦卒中的主要類型，其直接原因是腦血液的供應障礙使局部腦組織發(fā)生不可逆性損傷，導致腦組織缺血、缺氧性壞死[1]。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，對于處于時間窗的AIS患者，早期靜脈溶栓治療是有效的治療方法之一，有助于恢復缺血半暗帶區(qū)供血、挽救神經(jīng)功能，改善患者的預后[2-3]。影響AIS患者靜脈溶栓治療后預后情況的因素較多，識別和控制這些相關因素對于提高靜脈溶栓療效具有重要的臨床意義，本研究針對AIS患者接受重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療后的臨床預后影響因素進行了觀察和分析。

1對象與方法

1.1研究對象選取2011年6月至2015年6月我院神經(jīng)內科收治的行rt-PA靜脈溶栓治療的100例AIS患者作為研究對象，納入患者均符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的相關診斷標準，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實，起病時間均短于4.5 h，溶栓治療前神經(jīng)功障礙持續(xù)時間均長于30 min，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥4分，rt-PA靜脈溶栓的適應證及禁忌證依據(jù)《中國腦血管病防治指南(2010年版)》的相關標準。排除出血性卒中、并發(fā)癲癇發(fā)作、既往有顱內出血史、近3個月內有心肌梗死史、頭顱外傷史、外科大手術史、嚴重外傷史及凝血功能障礙或出血風險增加的患者。

1.2治療方法納入患者均給予rt-PA靜脈滴注溶栓，rt-PA用量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，其中，10%的劑量在最初1min內靜脈推注，剩余劑量在1 h內持續(xù)靜脈泵入。

1.3觀察指標和評價標準對溶栓治療后患者的近期預后進行隨訪，每月隨訪1次，共隨訪90 d，在AIS發(fā)病后第90天應用改良的Rankin量表(mRS)對患者的預后情況進行評價，mRS評分為0～1分時判定為預后良好，mRS評分為2～6分時判定為預后不良，根據(jù)上述評價結果將患者分為預后良好組和預后不良組；對上述兩組患者的年齡、性別、既往病史、心房顫動情況、溶栓前用藥情況、溶栓前NIHSS評分、起病到溶栓治療時間、溶栓前血壓、血脂、血糖及凝血指標進行觀察和比較；對患者在溶栓治療后發(fā)生顱內出血、癥狀性顱內出血的情況及發(fā)病90 d時的病死率進行觀察和比較。

表1　影響AIS患者rt-PA靜脈溶栓治療后短期預后的單因素分析

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用比較應用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，AIS患者rt-PA靜脈溶栓治療后近期預后的多因素相關分析應用Logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1近期預后及治療安全性 溶栓治療后，有8例患者發(fā)生顱內出血，其中5例為癥狀性顱內出血；在發(fā)病后90 d有53例患者的mRS評分為0～1分，有47例患者的mRS評分為2～6分，共有5例患者死亡。

2.2影響AIS患者rt-PA靜脈溶栓治療后短期預后的單因素分析 預后良好組患者與預后不良組患者在年齡、糖尿病史、溶栓前NIHSS評分、起病至治療時間、溶栓前收縮壓、溶栓前血糖等方面的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.3影響AIS患者rt-PA靜脈溶栓治療后近期預后的多因素分析以靜脈溶栓治療后是否出現(xiàn)不良預后為因變量，以單因素分析篩選出的差異有統(tǒng)計學意義的相關因素為自變量，進行Logistic多元回歸分析，結果顯示，患者溶栓治療后出現(xiàn)不良預后與糖尿病史(OR=1.567)、溶栓前NIHSS評分(OR=1.916)、溶栓前收縮壓(OR=1.269)、溶栓前血糖(OR=2.206)具有相關性(P<0.05)，見表2。

表2　影響AIS患者rt-PA靜脈溶栓治療后短期預后的

3討論

美國心臟聯(lián)合會研究數(shù)據(jù)顯示，在美國，每年約有近80萬人首次或再次發(fā)生卒中事件，給社會及家庭帶來了巨大的負擔。缺血性卒中是最為常見卒中類型，約占全部卒中亞型的60%～85%。相關研究結果顯示，中樞神經(jīng)細胞對乏氧極為敏感，在供氧不足的情況下，每分鐘就有190萬個神經(jīng)細胞永久喪失功能，恢復腦灌注時間每滯后30 min，患者的神經(jīng)功能恢復率就會降低10%，因此，盡快恢復缺血腦組織的血液灌注是治療AIS的最關鍵環(huán)節(jié)[4-6]。目前，針對AIS的血管再通方法主要包括溶栓藥物治療和血管內機械取栓治療，在時間窗內應用rt-PA或阿替普酶進行靜脈溶栓治療是目前各國AIS治療指南推薦的有效治療方法。學術界普遍認為，有效搶救缺血半暗帶組織的時間窗為AIS發(fā)病4.5 h內，美國NINDS臨床試驗的結果表明，對經(jīng)過謹慎選擇的發(fā)病3 h內的AIS患者，采用t-PA靜脈溶栓治療不僅可以顯著降低患者的死亡率及嚴重殘疾率，而且還能夠大幅度改善生存者的生活質量[7]。然而，臨床上接受溶栓治療的患者比例較低，這與多方面的因素有關，溶栓治療本身存在風險，術后可出現(xiàn)出血轉化(HT)等并發(fā)癥，特別是癥狀性腦出血的發(fā)生概率較大，如患者發(fā)生嚴重的顱內出血，可導致患者出現(xiàn)不良預后[8-9]，此外，靜脈溶栓治療還具有溶栓時間窗、溶栓適宜人群、溶栓藥物、用藥劑量、溶栓治療方式等不少限制因素[10]。近年來，研究者也開始嘗試在規(guī)范操作的基礎上對AIS患者給予個體化溶栓治療，以達到提高溶栓的有效性和安全性的目的[11]，總體上說，AIS患者在接受靜脈溶栓治療后的近期預后差異仍然較大，研究和分析影響其預后相關因素對于改善AIS患者的急診救治效果和預后具有積極的意義。

本研究結果顯示，預后良好組患者與預后不良組患者在年齡、糖尿病史、溶栓前NIHSS評分、起病至治療時間、溶栓前收縮壓、溶栓前血糖等方面的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，Logistic多元回歸分析結果顯示，患者溶栓治療后出現(xiàn)不良預后與糖尿病史(OR=1.567)、溶栓前NIHSS評分(OR=1.916)、溶栓前收縮壓(OR=1.269)、溶栓前血糖(OR=2.206)具有相關性(P<0.05)，說明AIS患者靜脈溶栓治療后的近期預后與其神經(jīng)功能損害程度、糖代謝異常、血壓異常等因素有關，臨床醫(yī)生應對于AIS患者的上述情況進行合理干預。近年來，我國糖尿病的患病率呈逐年上升的趨勢，大量研究證實，高血糖與AIS之間存在密切的內在聯(lián)系，高血糖是AIS發(fā)病的獨立危險因素，高血糖患者發(fā)生AIS的風險可提高2倍以上，而且高血糖還能夠使AIS患者的臨床表現(xiàn)、腦梗死體積、病死率、致殘率及腦卒中復發(fā)率等指標更加惡化，此外，AIS患者的糖代謝異常發(fā)生率也要高于一般人群，卒中所導致的應激反應可同時干擾糖代謝、誘導血糖升高[12-13]?；颊叩幕€NIHSS評分也是影響AIS病程進展的重要因素，有研究證實，基線NIHSS評分可對于接受靜脈溶栓治療的AIS患者的預后、出血轉化等多方面指標產(chǎn)生顯著的影響，因此，對于AIS患者發(fā)病初期的神經(jīng)功能損害進行準確評估對于預測其預后也具有重要的意義[14]。本研究結果與國內的一些研究結果相一致，但其他研究結果中還證實了其他因素與患者預后的相關性，年齡、發(fā)病至治療時間、血壓變異性、高同型半胱氨酸血癥及抗血小板治療等多種因素均被引入研究者的視野[15-16]，相關研究結果顯示，AIS患者應用的他汀類、抗血小板聚集、抗自由基等藥物均可能對靜脈溶栓的效果產(chǎn)生影響[17]，心房顫動也可能影響靜脈溶栓的療效，對于符合溶栓條件的合并心房顫動的AIS患者，應盡可能在發(fā)病3 h內給予靜脈溶栓治療，對于在發(fā)病3～4.5 h之間合并心房顫動的患者，則應慎重權衡靜脈溶栓的獲益與風險[18]，在大動脈粥樣硬化性AIS患者靜脈溶栓后，吸煙患者較非吸煙患者擁有更好的臨床結局[19]，此外，定量腦電圖也對于早期腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓療效進行敏感的預測[20]?？傊?，影響AIS患者靜脈溶栓治療效果和患者預后的因素復雜而多樣，需要進一步的研究予以分析和證實。值得強調的是，上述研究結果也提示了具有卒中高危因素的老年人應注意平時的健康保健，通過合理調整生活習慣、膳食結構和增加適宜的體育鍛煉等方式來控制上述相關因素的出現(xiàn)和進展，不僅有利于降低卒中發(fā)病風險，也可會增加患病后的康復概率，充分發(fā)揮日常保健手段的作用是一種既廉價又高效的卒中防治方法。

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Influence factors for the prognosis in the intravenous thrombolysis of acute ischemic strokeMeiJing*,LiHuiyun,YangHeng,ChenYao,ChenDongwan(*DepartmentofNeurology,DapingHospital,ThirdMilitrayMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe and analyze the influence factors of clinical prognosis in patients with acute ischemic stroke (AIS) treated by intravenous thrombolysis.MethodsOne hundred patients with AIS treated by recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) were selected.The patients were evaluated at 90d after attacked by modified Rankin Scale (mRS) score,and all cases were divided into good prognosis group (53 cases) and poor prognosis group (47 cases).The clinical data,safety of treatment and the mortality at 90d after attacked of two groups were observed and compared.ResultsAfter thrombolysis treatment,eight cases of intracranial hemorrhage were observed,five cases were symptomatic intracranial hemorrhage.Five patients died during 90d after attacked.There were statistically significant differences between the two groups on age,history of diabetes mellitus,NIHSS score before thrombolysis,time from attack to treatment,systolic pressure before thrombolysis and blood glucose before thrombolysis(t=4.727,5.126,2.715,4.249,3.918,χ2=7.868,P<0.05).Logistic multivariate regression analysis showed that the poor prognosis of AIS were as follow: history of diabetes mellitus (OR=1.567),NIHSS score before thrombolysis (OR=1.916),systolic blood pressure before thrombolysis (OR=1.269) and blood glucose before thrombolysis (OR=2.206) (P<0.05).ConclusionsThe short-term prognosis of patients with AIS after intravenous thrombolysis is related to a variety of factors.The clinicians should kown such high risk factors and effective intervene to improve the therapeutic effects and prognosis of patients.

[Key words]acute ischemic stroke;recombinant tissue plasminogen activator;intravenous thrombolysis;prognosis;influencing factors

(收稿日期：2015-08-22)

Corresponding author:Li Huiyun,Email:Wanzai521@163.com

中圖分類號:R743.3

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.004

作者簡介：梅晶，醫(yī)師，Email:zenglinxiang_ding@126.com通信作者：李惠允，主治醫(yī)師，Email:Wanzai521@163.com