羅成翼 劉晏余

摘要：藥品價格改革一直是我國醫(yī)改重要組成部分。破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”業(yè)已成為公立醫(yī)院乃至整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重頭戲。藥價虛高是藥價認(rèn)識錯誤、生產(chǎn)成本虛高、醫(yī)院藥品加成政策倒逼等導(dǎo)致的。適度擴大政府對處方藥品的定價范圍、嚴(yán)格藥品成本審核、實現(xiàn)“醫(yī)藥分家”以及進一步健全相關(guān)的法律法規(guī)等，是理順?biāo)幤穬r格形成機制的必由之路。

關(guān)鍵詞：藥品價格 成本虛高 加成政策 治理

2009年新醫(yī)改開啟以來，新醫(yī)改設(shè)計的政府投入目標(biāo)超額完成了。中央政府和各級政府6年來總共投入的經(jīng)費達到了4萬億元，單單2014年政府投入超過1萬億元。但是預(yù)期效果性指標(biāo)并未達成，看病貴問題有增無減，人均住院費用和次均門診費用不降反升?！缎l(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2014》顯示，2013年，門診人均醫(yī)療費用為186元，其中藥費92.4元，住院人均醫(yī)療費為7027元，藥費2939.7元。

藥品費用是醫(yī)療價格大板塊，藥品價格改革一直是醫(yī)改重要組成部分，2009年，國家發(fā)改委等部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見的通知》（發(fā)改價格〔2009〕2844號），但是，改革效果遠不及預(yù)期。2013年，門診人次費用中，藥品費用占比49.7%，人均住院費用占比41.8%。醫(yī)改之前的2008年全國衛(wèi)生總費用1.2萬億元，公立醫(yī)院藥品費用約2314億元；藥品制造業(yè)總資產(chǎn)約6000億元；藥品流通行業(yè)銷售總額約4700億元。醫(yī)改之后的2013年，全國衛(wèi)生總費用3.2萬億元，公立醫(yī)院藥品費用約5501億元；醫(yī)藥制造業(yè)總資產(chǎn)約1.85萬億元；藥品流通行業(yè)銷售總額1.3萬億元。藥品價格高，催生了藥品產(chǎn)業(yè)的“繁榮”，也催高了醫(yī)療服務(wù)價格。藥品價格形成機制不順，又是藥品價格居高不下的重要誘因。

前不久，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部、工業(yè)和信息化部、財政部、商務(wù)部、食品藥品監(jiān)管總局頒布的《推進藥品價格改革的意見》（發(fā)改價格[2015]904號）指出，“除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成?！彼幤穬r格主要由政府定價轉(zhuǎn)向主要由市場定價之際，總結(jié)現(xiàn)階段我國藥品價格形成中的問題，剖析其原因，理順?biāo)幤穬r格形成機制，顯得尤為迫切。

一、價格及藥品價格形成

馬克思的勞動價值理論告訴我們，商品的價格是價值的貨幣表現(xiàn)并圍繞價值上下波動。從單個廠商看，商品價值不變資本（包括固定資本和流動資本）、可變資本及剩余價值之和，用公式表示為：商品價值=c+v+m，在市場競爭社會里，c+v會轉(zhuǎn)化為成本價格（k），m會轉(zhuǎn)化為利潤（p），于是，商品價值=k+p，競爭中形成的利潤必將轉(zhuǎn)化為平均利潤，這樣，商品價值就轉(zhuǎn)化為商品的生產(chǎn)價格（成本價格+平均利潤），商品的市場價格則圍繞生產(chǎn)價格上下波動。

在計劃經(jīng)濟條件下，我國商品（包括藥品）由政府定價，基本方法是，在核算企業(yè)生產(chǎn)成本基礎(chǔ)上，加價15%，形成出廠價，再加15%形成批發(fā)價，最后加15%形成零售價。這里不需要考量供求關(guān)系、企業(yè)經(jīng)營策略等因素。

近二十年來，我國對藥品價格費用的定價上采用的是政府指導(dǎo)價和市場定價相結(jié)合的方式。政府規(guī)定醫(yī)院在進價基礎(chǔ)上有±15%的調(diào)控空間。在這種類型的藥品價格形成機制規(guī)定下及政府對醫(yī)院存在一個長期投入不足的情況等共同作用下，醫(yī)院為了維持自身的持續(xù)且有效的運轉(zhuǎn)，只能通過提高藥品銷售以及降低部分醫(yī)療服務(wù)價格來彌補自身經(jīng)營經(jīng)費不足，最終形成醫(yī)療行業(yè)中醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格倒置的現(xiàn)象，即我們通常所說的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制。而此時的藥品價格事實上不僅承載了藥品本身價格，還包含了補償醫(yī)療服務(wù)費用過低的重?fù)?dān)。

現(xiàn)今的藥價形成可分兩大類：一類是國家發(fā)改委及其領(lǐng)導(dǎo)下的各省物價管理部門根據(jù)相應(yīng)政策法規(guī)進行審批，核定藥品價格。制度規(guī)定藥品分為兩大類，分別為醫(yī)保類藥品和非醫(yī)保類藥品，非醫(yī)保類藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)自行定價。而醫(yī)保類藥品又劃分為甲、乙兩類，實行不同的價格管理，其中甲類由國家發(fā)改委統(tǒng)一定價和調(diào)價，全國執(zhí)行同一價格；乙類由各地物價管理部門分別定價，在生產(chǎn)企業(yè)自行定價的基礎(chǔ)上有±15%的調(diào)控，各地分別執(zhí)行各地的價格。另二類是以招投標(biāo)、掛網(wǎng)采購為主的藥品價格形成機制。

由于醫(yī)藥市場的信息不對稱，藥品市場中種類繁多、中西類別藥物混雜，加之藥品流通渠道過長，藥品成本構(gòu)成過于復(fù)雜，只是政府管理部門無法真正掌握藥品的真實成本，最終定價出現(xiàn)不合理現(xiàn)象。并且目前的藥品市場上出現(xiàn)了“高價藥驅(qū)逐低價藥”的現(xiàn)象。緣于我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度性設(shè)計以及醫(yī)藥市場中的雙重代理關(guān)系的存在，并且藥品市場上最終的消費者是患者，因此藥品在進入醫(yī)院后決定藥品能否進入患者手中最終消費的選擇標(biāo)準(zhǔn)實質(zhì)上是能否給醫(yī)院和醫(yī)護人員帶來最大利潤的藥品，在進價±15%的調(diào)控幅度既定的情況下，自然而然導(dǎo)致進價越高的藥品銷售量越好。

二、現(xiàn)階段我國藥品價格存在問題及原因分析

1.藥品出廠定價審核批準(zhǔn)不規(guī)范。各級藥品價格審批部門受專業(yè)知識限制，且藥品種類繁多，關(guān)于藥品實際生產(chǎn)成本的透明度極低，唯一存在的區(qū)分點就是出廠價格，而藥品企業(yè)出于自身利益考慮會虛報藥物的組成組分，抬高藥材價格，虛增成本，導(dǎo)致政府在這種信息不對稱的情況下制定的價格偏高。

2.藥品集中招標(biāo)增加藥品價格額外成本。藥品集中招標(biāo)采購，本意為要降低不合理的藥品價格。但事實卻使藥品在流通過程中增添了一個環(huán)節(jié)，比如招標(biāo)中介機構(gòu)依靠出售招標(biāo)文件、亂收專家評審費、中標(biāo)服務(wù)費、藥品質(zhì)量檢驗費、場租費等方式，這必然會促使藥品成本大幅度提升，于是企業(yè)將這部分成本費用“轉(zhuǎn)嫁”到藥價中，使藥品在招標(biāo)前就已經(jīng)“價格上漲”，從中可得知，藥品價格在招標(biāo)采購中就產(chǎn)生了新的價格虛高，促使醫(yī)療機構(gòu)中標(biāo)藥品價格居高不下，遠高于批發(fā)價格數(shù)倍乃至數(shù)十倍。

3.新藥審批把關(guān)不嚴(yán)格。政府為應(yīng)對藥品價格居高不下的現(xiàn)況出臺了一些相應(yīng)政策，而藥品生產(chǎn)企業(yè)為有效應(yīng)對和規(guī)避一些法規(guī)，就通過改變劑型、規(guī)格、包裝或添加無關(guān)緊要成分，在原有的價格基礎(chǔ)上提高價格水平，價格往往是同類品種老藥的數(shù)倍，乃至數(shù)十倍。由于新藥審批制度尚不夠完善，許多藥品生產(chǎn)企業(yè)為贏取高額利潤，紛紛開始仿制藥品，最終導(dǎo)致藥品價格的持續(xù)上漲，加重消費者負(fù)擔(dān)。

4.醫(yī)藥市場競爭機制扭曲。我國藥品制造企業(yè)有幾千家，藥品批發(fā)商有上萬家，在激烈的市場競爭下，生產(chǎn)企業(yè)會不惜采取不正當(dāng)手段推銷藥品，藥品批發(fā)商競相向醫(yī)療機構(gòu)以高額回扣、折扣為主要推銷手段推銷藥品，藥品市場的競爭因此演化為價格折扣的激戰(zhàn)。為了促銷藥品，促銷人員深入醫(yī)院與醫(yī)護人員之間直接聯(lián)系，以回扣作為誘惑，鼓勵醫(yī)生使用和推銷自身企業(yè)的產(chǎn)品。醫(yī)護人員的回扣無疑會加入藥品價格之中，導(dǎo)致消費者手里的藥品價格始終無法下降。

5.藥品加成政策倒逼藥品趨高定價。由于政府財政支持力度有限，對醫(yī)院投入過少，政府補助金占綜合醫(yī)院總收入不到10%，甚至打白條。為彌補醫(yī)院財政補助的不足，政府實行了藥品加成政策，允許醫(yī)院通過銷售藥品而獲得差價收入（15%），以補償醫(yī)院在運行經(jīng)營上的資金不足，維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)和發(fā)展。對于醫(yī)院而言，加成的比例盡管相同，但不同價格加成后醫(yī)院贏利額不同，進價越高，醫(yī)院贏利越多。進高價藥成了醫(yī)院自然選擇。藥價高也給處方醫(yī)生提供了利潤空間，激發(fā)了醫(yī)生開大處方。當(dāng)高價藥行銷醫(yī)院時，廠商不得不調(diào)整定價策略，選擇虛高定價。在藥價虛高面前，廠商、醫(yī)院、醫(yī)生形成了利益集團。為了鞏固集團利益，廠商又采取差別供貨辦法，醫(yī)院銷售的藥品零售藥店不供貨，以致政府種種降低藥價的努力都無功而返。

三、理順?biāo)幤穬r格機制的建議

1.進一步健全相關(guān)的法律法規(guī)。短期降低藥價不是目標(biāo)，這只是暫時減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)的手段，不是治本良方。國家必須建立一個長效機制，設(shè)立一個對政府直接負(fù)責(zé)的藥品價格監(jiān)管部門，并賦予其行使一定法律法規(guī)的權(quán)利，才可在一定程度上對藥品價格虛高的現(xiàn)狀起著約束的力量。在我國藥品價格管理體制改革過程中，通過不斷完善已有的法律法規(guī)，并盡快制定新的具有針對性的法律法規(guī)，通過法律法規(guī)的力量來實現(xiàn)對藥品價格的管理。包括制定完善的專門性的藥品價格定價法規(guī)，作用于我國各類藥品的定價原則、作價方法、監(jiān)督機制及處罰條例等方面，借此約束我國醫(yī)藥企業(yè)在各環(huán)節(jié)上的定價行為，以有效防止廠家的投機取巧行為，避免市場的混亂，有效抑制藥品市場中的無序競爭，又可增加消費者對藥品的知情權(quán)、信任感以及對藥品價格的正確認(rèn)知。

2.適度擴大政府對處方藥品的定價范圍。我國市場上流通的藥品約有16000種，除列入醫(yī)保目錄的實行政府定價外，其他都實行市場調(diào)節(jié)價，其中政府定價的才2400種左右，占市場流通份額的60%，然而其中屬于處方藥的才1600多種（約占15%），大量的處方藥游離于政府定價管理范圍之外，由市場自行調(diào)節(jié)價格。這種由市場調(diào)節(jié)定價的藥品替代性又十分強，造成一種藥品多個名稱、若干個價格的現(xiàn)象。應(yīng)適度擴大政府定價的覆蓋面，將所有處方藥列入政府定價范圍內(nèi)。通過政府定價的嚴(yán)格管制控制藥品價格的不合理上漲。

3.嚴(yán)格藥品成本審核。嚴(yán)把藥品初審關(guān)，協(xié)調(diào)好各方利益關(guān)系，使各級價格部門既要對藥企生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)，又要對廣大消費者負(fù)責(zé)。嚴(yán)格藥品成本審核，合理制定出廠價格，壓縮價格空間，從根源上控制藥品價格虛高問題的產(chǎn)生。

4.實現(xiàn)“醫(yī)藥分家”破除以藥養(yǎng)醫(yī)。長期以來，由于政府財政支持力量有限，醫(yī)院診療費用過低，允許醫(yī)院通過銷售藥品獲取差價增加收入，實質(zhì)上是靠藥品的高額利潤拉動醫(yī)院的經(jīng)濟效益并且補償運行經(jīng)營成本?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的模式導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生的利益驅(qū)動，醫(yī)生開大處方、醫(yī)院賣高價藥品等。打破這種以藥養(yǎng)醫(yī)的機制，第一步是中央財政必須擴大對醫(yī)療機構(gòu)的投入，特別是要加大對中小型縣、區(qū)、鄉(xiāng)二級醫(yī)療機構(gòu)的投入。第二步是公立醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差率銷售，提高醫(yī)療勞務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，改變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。第三步是積極推動醫(yī)院藥房托管或社會化經(jīng)營，實現(xiàn)藥品同城同價。

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