甘中亮　張金增

(信陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 放射科　河南 信陽(yáng)　464000)

?

不典型肺結(jié)核的CT診斷與鑒別診斷

甘中亮張金增

(信陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 放射科河南 信陽(yáng)464000)

【摘要】目的總結(jié)診斷不典型肺結(jié)核的方法，提高診斷水平。方法回顧性分析2014年1月至2015年1月信陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的48例不典型肺結(jié)核患者的診斷結(jié)果。結(jié)果結(jié)節(jié)或腫塊型13例，階段性陰影9例，肺內(nèi)陰影5例，散在少數(shù)小結(jié)節(jié)樣影7例，肺內(nèi)彌漫分布的粟粒樣結(jié)節(jié)影4例，多發(fā)結(jié)節(jié)并空洞影5例，縱膈淋巴結(jié)腫大3例，肺門淋巴結(jié)腫大2例。結(jié)論運(yùn)用各種CT掃描和重建技術(shù)診斷不典型肺結(jié)核有助于醫(yī)生對(duì)患者病情的了解，有利于制定出有效的治療方案。

【關(guān)鍵詞】不典型肺結(jié)核；CT診斷；鑒別診斷

臨床上稱痰菌陰性的肺結(jié)核為不典型肺結(jié)核[1]，是一種病灶不發(fā)生在傳統(tǒng)觀念上認(rèn)為的上葉尖后段或下葉背段的結(jié)核好發(fā)部位的肺結(jié)核類型。近年來(lái)，隨著環(huán)境的污染和艾滋病的傳播，肺結(jié)核逐漸成為臨床上常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率一直居高不下。部分首診時(shí)因?yàn)榕R床或影像不典型而未及時(shí)給予正確診斷[2]，患者會(huì)在診斷一段時(shí)間后出現(xiàn)痰菌陽(yáng)性。本次研究主要探討影像學(xué)診斷對(duì)不典型肺結(jié)核患者的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者48例，其中男28例，女20例，年齡18～79歲，平均(49.2±5.3)歲，患者的臨床癥狀均為咳嗽，低燒，有痰。其中12例(25.0%)有糖尿病史；9例(18.8%) 咯血絲痰。痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性11 例(22.9%)，痰涂片檢抗酸桿菌陽(yáng)性36例(75.0%)。結(jié)核菌素(PPD)皮試陽(yáng)性21 例(43.8%)，僅強(qiáng)陽(yáng)性患者11例(22.9%)，PPD 陰性患者12例(25.0%)。菌陽(yáng)35例經(jīng)菌型鑒定均為人型結(jié)核分枝桿菌，其中同時(shí)耐異煙肼(INH)和利福平(RFP)4 例(8.3%)。

1.2檢查方法本組患者均采用GE Bright Speed Elite 16多層螺旋CT機(jī)行常規(guī)胸部掃描(重建層厚5 mm，螺距1.0)，此外經(jīng)皮肺穿刺活檢、纖支鏡病理、痰結(jié)核菌、手術(shù)病理等手段確診。36例患者均行CT平掃，其中12例增強(qiáng)掃描。

2結(jié)果

結(jié)節(jié)或腫塊型13例，階段性陰影9例，肺內(nèi)陰影5例，散在少數(shù)小結(jié)節(jié)樣影7例，肺內(nèi)彌漫分布的粟粒樣結(jié)節(jié)影4例，多發(fā)結(jié)節(jié)并空洞影5例，縱膈淋巴結(jié)腫大3例，肺門淋巴結(jié)腫大2例，具體CT診斷分析如下。

2.1結(jié)節(jié)或腫塊型13例患者有結(jié)節(jié)或腫塊，大小為3 cm×2 cm～5 cm×6 cm，結(jié)節(jié)或腫塊部位集中在下葉基底段，左肺上葉段，右上葉前段、后段。6例患者出現(xiàn)病灶與胸膜相連，3例患者病灶周圍有腺泡結(jié)節(jié)灶，4例患者病灶出現(xiàn)斑片衛(wèi)星狀[3]，2例患者出現(xiàn)胸膜凹陷征。

2.2陰影30例患者出現(xiàn)陰影，主要表現(xiàn)為肺內(nèi)有大小不等的片狀陰影及階段性陰影，邊緣光滑，密度不均。7例患者由于左下葉實(shí)變內(nèi)見(jiàn)蜂窩狀支氣管充氣征而被誤診為肺癌，12例患者肺內(nèi)出現(xiàn)空洞，11例患者見(jiàn)支氣管氣相。

2.3淋巴結(jié)腫大5例患者出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，2例患者出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大，臨床表現(xiàn)為肺門邊緣光滑，支氣管未出現(xiàn)狹窄，氣管壁增厚。CT掃描發(fā)現(xiàn)1例患者淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化，2例患者縱膈內(nèi)多處可見(jiàn)組織淋巴結(jié)的腫大，并未出現(xiàn)鈣化。對(duì)7例患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描時(shí)，3例呈環(huán)形增強(qiáng)，提示結(jié)核；4例經(jīng)治療后，病灶有一定程度的縮小，病情得到好轉(zhuǎn)。

3討論

3.1CT診斷CT對(duì)不典型肺結(jié)核的診斷具有重要意義，近年來(lái)各種抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致病菌的耐藥性[4]增強(qiáng)，臨床治療不典型肺結(jié)核的有效率逐年降低，誤診率上升。不典型肺結(jié)核之所以不典型，在于其好發(fā)部位與傳統(tǒng)的好發(fā)部位不同，其可以單獨(dú)存在于上葉前段及下葉基底段。

3.2鑒別診斷

3.2.1與肺炎的鑒別肺炎的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯血，全身癥狀迅速惡化，多發(fā)生在上葉、中葉、下葉，甚至占據(jù)肺葉，CT征象表現(xiàn)為密度不均。診斷時(shí)應(yīng)注意觀察患者肺內(nèi)是否出現(xiàn)空洞[5]，若有空洞則為肺結(jié)核，若沒(méi)有，則需進(jìn)一步診斷。臨床上可使用抗生素等藥物治療，患者病情有所改善，則為肺炎，若患者的病理癥狀不明顯，影像學(xué)顯示為病灶密度不均，有支氣管氣相等則為肺結(jié)核。

3.2.2與肺內(nèi)小結(jié)節(jié)灶鑒別小結(jié)節(jié)灶一般分布在肺外周圍及胸膜下，與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)或其他肉芽腫性病變不易區(qū)分，是由于胸膜結(jié)核或胸腔積液吸收纖維化所致胸膜下纖維素小體形成，形態(tài)不規(guī)則，部分病灶鈣化，CT影像掃描顯示為肺部邊緣較光滑。此時(shí)需要借助其他手段進(jìn)行進(jìn)一步診斷，以防誤診。

3.2.3與肺癌的鑒別肺癌常呈分葉狀，病灶周圍不光滑，有細(xì)短毛刺，密度不均勻。而結(jié)核瘤的病灶邊緣也不均勻，常見(jiàn)鈣化，周圍衛(wèi)星灶等，多處于淺分葉，毛刺粗長(zhǎng)，易與周圍胸膜粘連。增強(qiáng)掃描時(shí)可以發(fā)現(xiàn)不典型肺結(jié)核出現(xiàn)干酪樣壞死，使病灶呈現(xiàn)環(huán)形增強(qiáng)，此時(shí)較易區(qū)別肺癌與肺結(jié)核，同時(shí)應(yīng)合理運(yùn)用輔助手段，確保診斷的準(zhǔn)確性，降低誤診率。

綜上，運(yùn)用各種CT掃描和鑒別診斷不典型肺結(jié)核有助于醫(yī)生對(duì)患者病情的了解，有利于制定出有效的治療方案，在一定程度上降低了不典型肺炎的誤診率，提高了臨床診斷的準(zhǔn)確率，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]袁五營(yíng)，李清華，李遂瑩.肺炎型肺癌的診斷與治療[J].中國(guó)綜合臨床，2011，17(6)：449-478.

[2]石木蘭，吳寧，羅斗強(qiáng).肺腫瘤[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：184-241.

[3]何懷德，林瑩瑩，黃兆文，等.支氣管內(nèi)膜結(jié)核的CT診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，19(6)：500-501.

[4]Ann L N.Pulmonarytuberculosis：theessentials[J].Radiology，2011，210(3)：307.

[5]肖國(guó)文，李鐵一，李輝.CT增強(qiáng)掃描鑒別診斷肺內(nèi)孤立小結(jié)節(jié)價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，8(1)：27-29.

【中圖分類號(hào)】R 521

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.055

(收稿日期：2015-10-09)