房洪波

河南范縣中醫(yī)院普外科　范縣　457500

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疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝194例體會(huì)

房洪波

河南范縣中醫(yī)院普外科范縣457500

【摘要】目的 總結(jié)疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的體會(huì)。 方法對(duì)2006-03—2014-03收治的194例腹股溝疝患者采用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，回顧性分析患者的臨床資料。 結(jié)果194例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～75 min。術(shù)后4例出現(xiàn)陰囊積液，3例出現(xiàn)切口脂肪液化，1例切口感染，5例術(shù)后出現(xiàn)異物感。均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。145例獲隨訪1～2 a，無(wú)1例復(fù)發(fā)。結(jié)論疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝，手術(shù)時(shí)間短、損傷輕、痛苦小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、效果可靠。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝；疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)；體會(huì)

2006-03—2014-03，我院采用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝194例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組194例患者，其中男179例，女15例；年齡17～81歲。右側(cè)腹股溝斜疝118例，左側(cè)腹股溝斜疝32例，雙側(cè)腹股溝斜疝6例(均I期完成手術(shù))。右側(cè)腹股溝直疝22例，左側(cè)腹股溝直疝16例。根據(jù)中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)[1]：Ⅰ型(疝環(huán)缺損≤1.5 cm,腹股溝管后壁完整)94例；Ⅱ型(疝環(huán)缺損直徑1.5～3.0 cm,腹股溝管后壁不完整)63例；Ⅱ型(疝環(huán)缺損≥3.0 cm,腹股溝管后壁缺損)31例；Ⅳ型(復(fù)發(fā)疝)6例。

1.2方法

1.2.1修補(bǔ)材料網(wǎng)塞補(bǔ)片裝置含有一套錐形疝環(huán)充填網(wǎng)塞和一個(gè)網(wǎng)狀補(bǔ)片(Marlex.Mesn PerFIx plug)，由美國(guó)Bard公司生產(chǎn)。

1.2.2手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉153例，局部麻醉41例。取患側(cè)腹股溝斜切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜。提起腱膜緣，分別向兩側(cè)游離顯露腹股溝韌帶、聯(lián)合腱及弓狀緣。保護(hù)髂腹下、髂腹股溝、生殖股神經(jīng)。游離并向前牽開(kāi)精索。斜疝疝囊在精索前內(nèi)側(cè)，直疝疝囊在精索后方。找到疝囊后將其游離至疝囊頸部。較大的疝囊先行中部橫斷，近端荷包縫合重建疝囊。較小的疝囊不作橫斷。對(duì)疝環(huán)缺損>3 cm的III型疝可縫合縮小疝環(huán)口或選用2個(gè)網(wǎng)塞。將錐形疝環(huán)充填網(wǎng)塞頂端對(duì)準(zhǔn)囊疝底部，向腹腔內(nèi)方向還納，使填充物底部邊緣與內(nèi)環(huán)口相平，用不吸收縫線將網(wǎng)塞充填物周邊縫合在腹橫筋膜上5～8針。直疝在精索后方找到疝囊后，于疝囊頸部遠(yuǎn)側(cè)適當(dāng)部位切開(kāi)腹橫筋膜，將疝囊送回腹腔，缺損部位置入網(wǎng)塞縫合固定。將成型平片平鋪在精索后方。將精索套入網(wǎng)片尾部預(yù)制的圓孔內(nèi)，將圓口近側(cè)兩側(cè)平片縫合兩針。依次將平片四周與聯(lián)合腱、腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶縫合固定?？p合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口，縫合皮下組織與皮膚。術(shù)后切口壓沙袋12 h左右。

2結(jié)果

194例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～75 min。術(shù)后4例出現(xiàn)陰囊積液，3例出現(xiàn)切口脂肪液化，1例切口感染，5例術(shù)后出現(xiàn)異物感。均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。145例獲隨訪1～2 a，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3討論

疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是在無(wú)張力情況下，利用人工高分子材料網(wǎng)片及網(wǎng)塞對(duì)腹壁缺損進(jìn)行修補(bǔ)。常用的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)有三種：平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein手術(shù))、疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)(Rutkow手術(shù))及巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(stoppa手術(shù))。與傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)比較，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)具有以下幾個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)：(1)降低疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率已降至1%[2]。(2)術(shù)后患者的牽扯感和疼痛感明顯減輕。(3)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，宜于掌握，不需要特殊設(shè)備，易于開(kāi)展。

疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹股溝區(qū)組織損傷輕，不需要高位結(jié)扎囊腫，網(wǎng)塞及平片對(duì)疝環(huán)及腹股溝管后壁提供可靠修補(bǔ)。除嬰幼兒或青少年外，適用范圍廣，尤其是老年疝、巨大疝及復(fù)發(fā)疝[3]。嵌頓疝不是該術(shù)式的絕對(duì)禁忌證，是否行修補(bǔ)術(shù)應(yīng)視患者具體情況而定。如果嵌頓時(shí)間較短(4～6 h)，周圍組織水腫不嚴(yán)重，疝囊內(nèi)滲出液較清，疝內(nèi)容還納后可行修補(bǔ)術(shù)。處理方法包括用碘伏及抗生素沖洗手術(shù)區(qū)，再次消毒，加鋪無(wú)菌巾，更換手套、手術(shù)衣及器械，靜脈應(yīng)用抗生素等，術(shù)中應(yīng)徹底止血。若手術(shù)區(qū)已有炎性滲出物則視為急診修補(bǔ)術(shù)的禁忌證，因術(shù)后炎癥不能有效控制，易造成感染，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。同傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)一樣，絞窄性疝是疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

手術(shù)操作方法不當(dāng)和患者持續(xù)高腹壓，是疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。圍手術(shù)期應(yīng)糾正和控制患者的排尿困難、便秘、慢性咳嗽、慢性代謝性疾病。手術(shù)時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：(1)疝囊分離徹底，選用大小合適網(wǎng)塞，必要時(shí)縮小內(nèi)環(huán)口或選用2個(gè)網(wǎng)塞。網(wǎng)塞要牢靠固定在疝環(huán)口周圍的堅(jiān)韌組織上，兩個(gè)網(wǎng)塞之間要進(jìn)行固定，防止網(wǎng)塞脫出移位。(2)平片精索孔不要留得過(guò)大，與恥骨間不能留有縫隙，下端縫合到恥骨結(jié)節(jié)前腱膜上。(3)充分顯露腹股溝管后壁，將平片平整放置到位，用不吸收線縫合將四周可靠固定,外側(cè)要固定到腹股溝韌帶上，防止因顯露不充分而縫合固定于腹外斜肌腱膜上，縫合時(shí)不要張力過(guò)大。(4)止血徹底，高?；颊咝g(shù)前30 min及術(shù)中、術(shù)后要應(yīng)用抗生素。要注意保護(hù)神經(jīng)，防止損傷。盡量讓補(bǔ)片避開(kāi)髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。補(bǔ)片下端縫合到恥骨結(jié)節(jié)前腱膜上，防止縫合到骨膜上引起術(shù)后疼痛。(5)術(shù)后成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入網(wǎng)片并纖維化，平片間隙被纖維疤痕組織填充，疤痕組織最終會(huì)收縮，患者常感到局部硬物存在或牽扯感。故術(shù)中平片不可拉緊縫合，防止過(guò)大張力。(6)術(shù)前注意糾正并存疾病，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，勿過(guò)度應(yīng)用電刀，輕柔操作，盡量減少對(duì)脂肪組織的刺激。縫合腹外斜肌腱膜后可用生理鹽水沖洗清除缺血破碎的脂肪組織，以防皮下脂肪液化。(7)體積較大疝囊不可做廣泛分離，橫斷后疝囊邊緣要注意徹底止血。重建的外環(huán)口松緊適度。術(shù)中注意保護(hù)精索，避免精索血管損傷。

4參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì).成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[J].中華外科學(xué)雜志，2014,52(7)：481-484.

[2]劉孜，孫蒙清，張立陽(yáng)，等.開(kāi)放式腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的比較研究[J].中華外科學(xué)雜志，2014,52(9)：682-685.

[3] 肖乾虎，彭兵.填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹外疝應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題[J].中華普通外科雜志，2001,16(9)：520-521.

(收稿2015-10-28)

【中圖分類號(hào)】R656.2+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)01-0048-02