鄭永紅　劉金榜　羅耀超　何雨

河南安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院骨科　安陽(yáng)　455000

?

脛骨平臺(tái)后髁骨折的后側(cè)入路選擇

鄭永紅劉金榜羅耀超何雨

河南安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院骨科安陽(yáng)455000

【摘要】目的探討采用后側(cè)手術(shù)入路治療脛骨平臺(tái)后髁骨折的療效。 方法17例脛骨平臺(tái)后髁骨折患者中，9例行后內(nèi)側(cè)入路，6例行后外側(cè)入路，2例行后內(nèi)后外側(cè)聯(lián)合入路。術(shù)后進(jìn)行臨床及影像學(xué)檢查，術(shù)后X線采用Rasmussen放射學(xué)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后12個(gè)月時(shí)采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分方法(HSS)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果17例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均13.6個(gè)月，患者均獲骨性愈合，愈合時(shí)間12～18周，平均14.30周。術(shù)后Rasmussen放射學(xué)評(píng)分平均15.80(13～18)分。HSS評(píng)分平均86.50(73～96)分。術(shù)后3例患者發(fā)生切口問(wèn)題，均經(jīng)保守治療痊愈。末次隨訪無(wú)1例發(fā)生感染、骨不愈合、復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動(dòng)、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。 結(jié)論脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折應(yīng)用后外側(cè)入路，后內(nèi)側(cè)髁骨折應(yīng)用后內(nèi)側(cè)入路，后內(nèi)后外側(cè)髁均骨折可以應(yīng)用后內(nèi)和后外聯(lián)合入路，合并神經(jīng)血管損傷時(shí)采用后正中S形入路；直視下進(jìn)行平臺(tái)的復(fù)位和固定，允許術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】脛骨平臺(tái)骨折；后髁骨折；后側(cè)入路；骨折內(nèi)固定

脛骨平臺(tái)后髁骨折多由于膝關(guān)節(jié)半屈位或屈曲位時(shí)遭受垂直暴力或內(nèi)外翻應(yīng)力、平臺(tái)后方受到股骨髁撞擊所致。因?yàn)楣钦蹓K偏后涉及關(guān)節(jié)面，常合并半月板、韌帶及鄰近血管損傷，治療比較棘手。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則是解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以便能夠早期功能鍛煉。傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路不能很好暴露骨折端，甚至可能導(dǎo)致骨折塊進(jìn)一步移位[1-2]。2010-04—2014-04，我們對(duì)脛骨平臺(tái)累及后髁的骨折采用后內(nèi)側(cè)或(和)后外側(cè)入路，必要時(shí)聯(lián)合前側(cè)入路，對(duì)骨折端可以直視下進(jìn)行復(fù)位和固定，暴露直接、充分，損傷小、安全性高，取得了較好療效。

1資料與方法

1.1一般資料2010-04—2014-04，我科共收治17例脛骨平臺(tái)后髁骨折或合并后髁骨折的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，均為閉合性骨折。男13例，女4例；年齡28～55歲，平均42.60歲。受傷原因：車(chē)禍傷10例，高處墜落傷7例。按Schatzaker分型標(biāo)準(zhǔn)：IV型5例，V型8例，VI型4例。骨折因全部累及平臺(tái)后髁，按照三柱分型[3]，單純后柱9例，前外合并后柱4例，三柱4例。我們?cè)谌中突A(chǔ)上對(duì)后柱進(jìn)一步細(xì)分，將后側(cè)柱分為后內(nèi)側(cè)髁和后外側(cè)髁兩部分，其中后內(nèi)側(cè)髁9例，后外側(cè)髁6例，后外后內(nèi)側(cè)髁均骨折有2例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備住院后立即行跟骨牽引，給予甘露醇和七葉皂苷鈉消腫治療。完善檢查，治療合并癥，降壓和控制血糖等。術(shù)前均攝X線片，常規(guī)CT掃描并做三維重建。認(rèn)真分析各骨折塊的形態(tài)，制定詳盡的手術(shù)方案。準(zhǔn)備所需鋼板、及相應(yīng)類(lèi)型和長(zhǎng)度的螺釘。根據(jù)軟組織損傷及骨折部位腫脹情況，手術(shù)宜選擇在傷后5～12 d實(shí)施。

1.2.2手術(shù)入路根據(jù)后髁的部位制定手術(shù)入路：后外側(cè)髁采用后外側(cè)入路，后內(nèi)側(cè)髁采用后內(nèi)側(cè)入路，必要時(shí)采用后內(nèi)和后外聯(lián)合入路。針對(duì)前柱骨折，選用前內(nèi)或前外入路聯(lián)合后側(cè)入路進(jìn)行固定。本組9例行后內(nèi)側(cè)入路，6例后外側(cè)入路，2例行后內(nèi)后外側(cè)聯(lián)合入路。其中有9例后側(cè)入路同時(shí)行前外側(cè)入路，有4例行前內(nèi)側(cè)手術(shù)聯(lián)合入路。

1.2.3手術(shù)程序根據(jù)術(shù)前CT三維成像制定的手術(shù)入路方案，選擇俯臥位或漂浮體位。采用單一切口或者聯(lián)合切口，聯(lián)合切口間的距離要>7 cm，盡量保護(hù)筋膜層和皮下不過(guò)度游離。一般情況下先復(fù)位后髁骨折，患肢輕度屈曲，分離組織暴露骨折端，用骨刀或剝離子撬撥復(fù)位骨折塊，用克氏針臨時(shí)固定。C臂透視骨折端對(duì)位滿意后在間隙內(nèi)植入人工骨或者自體髂骨，以防再次塌陷和不愈合。后柱均采用T型鋼板或橈骨遠(yuǎn)端小T型鋼板支撐固定，均為鎖定鋼板。交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折予以空心釘固定。前后柱均固定完畢后，檢查膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷者均給予I期縫合。切口放置負(fù)壓引流管，紗墊加壓包扎。

1.2.4術(shù)后處理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物48～72 h，引流管放置24～48 h。術(shù)后1 h即開(kāi)始使用下肢氣壓泵，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后8 h后開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素抗凝。術(shù)后1 d 開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，第3天行CPM 被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。合并韌帶損傷者給予下肢鉸鏈支具固定，2周后逐步放開(kāi)鉸鏈開(kāi)關(guān)開(kāi)始鍛煉。術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況來(lái)決定部分負(fù)重和完全負(fù)重時(shí)間。

2結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間平均85.00 min，術(shù)中平均出血量130 mL。患者均獲隨訪12～18個(gè)月，17例患者骨折均獲愈合，X線愈合時(shí)間平均為13.80周，完全負(fù)重時(shí)間平均17.2周。Rasmussen放射學(xué)評(píng)分[1]為13～18分，平均15.80分。術(shù)后12個(gè)月時(shí)的HSS評(píng)分[2]73～96分，平均86.50分。術(shù)后1例患者出現(xiàn)切口裂開(kāi)，2例患者發(fā)生切口皮緣部分壞死，均經(jīng)保守治療痊愈。1例患者術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)支配區(qū)麻木，1周后恢復(fù)。2例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，仍堅(jiān)持抗凝觀察治療。末次隨訪無(wú)1例發(fā)生感染、骨折不愈合、高度復(fù)位丟失、內(nèi)固定物松動(dòng)、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

3討論

臨床上常用脛骨平臺(tái)骨折分型為基于X線的Schatzaker分型和CT掃描的三柱分型。Schatzaker分型對(duì)應(yīng)的手術(shù)入路均采用前側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)固定，但對(duì)于平臺(tái)后髁的劈裂骨折,由于骨折線偏后，前側(cè)入路無(wú)法直視下復(fù)位，通過(guò)骨折窗復(fù)位實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位難度大，而且鋼板無(wú)法對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面達(dá)到支撐效果，術(shù)后容易導(dǎo)致復(fù)位丟失，Michzal[4]曾有這方面報(bào)道。因此，Schatzaker分型逐漸退出歷史舞臺(tái)，而選擇更能體現(xiàn)立體觀的三柱分型。對(duì)于后髁骨折，從復(fù)位角度來(lái)看，后側(cè)入路更有優(yōu)勢(shì)，從固定穩(wěn)定性來(lái)看，由于膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)平臺(tái)后側(cè)所受的剪切力，在平臺(tái)后側(cè)使用鋼板固定可以有充分的支撐作用[5]，力學(xué)穩(wěn)定性更佳。

對(duì)于平臺(tái)后髁骨折的后側(cè)手術(shù)入路，國(guó)內(nèi)外均有相應(yīng)的報(bào)道，有后正中“S”形切口入路、Carlson后內(nèi)側(cè)入路、Carlson后外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路等[6]； Trickey[7]于1968年介紹了腘窩中線“S”形切口，此切口顯露大，需要廣泛解剖腘窩的神經(jīng)血管束，容易出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷。Carlson[8]也認(rèn)為單純大“S”形切口用于脛骨平臺(tái)雙髁顯露時(shí)，可發(fā)生其中一側(cè)髁顯露困難的情況。為更好的顯露骨折并固定，需要掀起整個(gè)皮瓣，極易造成腓神經(jīng)損傷。Carlson還報(bào)導(dǎo)了應(yīng)用Carlson后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后髁骨折取得了較好療效[9]，Lobenhoffer[10]等采用后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路及聯(lián)合入路分別治療9、12、5例脛骨平臺(tái)骨折患者，經(jīng)過(guò)4 a隨訪，優(yōu)良率80%，從而得出對(duì)于冠狀面上骨折線偏后的患者，選擇后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路固定可以達(dá)到更好的治療效果。

對(duì)于脛骨平臺(tái)后髁骨折，在三柱理論基礎(chǔ)上，將后柱進(jìn)一步分為后外側(cè)部分和后內(nèi)側(cè)部分，并根據(jù)內(nèi)外側(cè)骨折情況，后外側(cè)髁骨折采用后外側(cè)入路，后內(nèi)側(cè)髁骨折，采用后內(nèi)側(cè)入路，如果后內(nèi)側(cè)髁及后外側(cè)髁均骨折，則采用后內(nèi)、后外聯(lián)合切口，這樣更方便骨折顯露，無(wú)需切斷肌肉，又可以利用肌肉保護(hù)神經(jīng)血管，在直視下的對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，更加便利和安全，皮瓣的寬度足以避免對(duì)皮膚血運(yùn)和深部組織的影響。而后正中入路由于其局部解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，需要暴露血管和神經(jīng)，術(shù)中牽拉和操作風(fēng)險(xiǎn)較高，并且對(duì)內(nèi)外側(cè)髁往往不能達(dá)到充分的暴露，所以如沒(méi)有血管神經(jīng)損傷不要采用?？傊瑢?duì)于脛骨平臺(tái)后側(cè)髁的骨折，應(yīng)當(dāng)根據(jù)后髁的部位選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，這樣可以直視下進(jìn)行平臺(tái)的復(fù)位和固定，能夠保證關(guān)節(jié)面復(fù)位效果和可靠及堅(jiān)強(qiáng)的固定。為術(shù)后早期功能鍛煉創(chuàng)造條件，保證了術(shù)后的療效滿意。

4參考文獻(xiàn)

[1]Rasmussen PS. Tibia condylar fracture. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J]. J Bone Joint surg Am, 1973,55(7): 1 331-1 350.

[2]Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P, et al. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J]. J Bone Joint Surg Am, 1976,58(6): 754-756.

[3]羅從風(fēng)，胡承方，高洪，等. 基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型.[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009,11(3):201-205.

[4]Weaver MJ, Harris MB, Strom AC, et al. Fracture paltem and fixation type related to loss of reduction in bicondylar tibia plateau fractures.[J]. Injury,2012,43: 864-869.

[5]Zeng ZM, Luo CF, Putnis S, et al. Biomechanical analysis of posteromedial tibia plateau split fracture fixation. [J]. Knee, 2011,18(1): 51-54.

[6]葉俊星，馬龍駒，翁海忠，等. 膝后側(cè)倒“L”形入路治療脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折.[J]. 實(shí)用骨科雜志，2014,9(20):785-787.

[7]Trickey EL. Rupture of the posterior cruciate ligament of the knee. J Bone Joint Surg(Br), 1968,50(2): 334-341.

[8]Carlson DA. Posterior bicondylar tibial plateau fractures. J Orthop Trauma, 2005,19(2): 73-78.

[9]Carlson DA. Bicondylar fracture of the posterior aspect of the tibial plateau: a case report and a modified operative approach.[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1998,80(7): 1 049-1 052.

[10]Lobenhoffer P, Gerich T, Bertram T, et al. Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibia head fractures. Unfallchirurg,1997,100: 957-967.

(收稿2015-11-03)

Selection Of Via Knee Posterior Approach For Operative Treatment Of Posterior Tibial Plateau Fracture

ZhengYonghong,LiuJinbang,Luoyaochao,Heyu.DepartmentofOrthopedics,AnyangDistrictHospital,AnyangHenan, 455000,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical results of operative treatment for the complex posterior tibial plateau fractures via posterior approach. MethodsSeventeen cases with complex posterior tibial plateau fracture from April 2010 to April 2014 were reviewed retrospectively. Posterior lateral approach were used in 9 cases, posterior medial approach were used in 6 cases, and Posterior lateral with medial approach were used in 2 cases. During the treatment and follow-up period, the curative effect was evaluated by using Rasmussen’s radiological grading for radiological outcomes at each follow-up and HSS grading for clinical examination about the knee joint function at the 12th follow-up. ResultsAll cases were followed up for an average of 13.6 months(range, 12-24 months). The average radiographic bone union times was 14.3 weeks(range, 12-18 weeks). The mean Rasmussen score was 15.8(range, 13-18), and the mean HSS was 86.5(range, 73-96). One wound dehiscence and two partial incision necrosis occurred postoperatively, but they were all uneventfully healed after wound management. No complication, including infection, nonunion, reduction lost, fixation loosening, knee joint instability, iatrogenic injuries occurred. ConclusionPosterior lateral approach use for posterior lateral condylar fracture, posterior medial approach use for posterior medial condylar fracture, and Posterior lateral with medial approach use for posterior medial with lateral condylar fracture. Posterior inverted “S” shaped approach use for posterior condylar fracture with vascular or(and) nerve injury. Direct reduction and fixation, early function exercise can be achieved.

【Key words】Tibial fracture ;Posterior condylar fracture ; Posterior approach Fixation

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)01-0002-03