向琴，張曉梅，唐承璐，呂小紅

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·病例報(bào)告·

不明原因急性復(fù)發(fā)性胰腺炎1例

向琴，張曉梅，唐承璐，呂小紅

[關(guān)鍵詞]胰腺炎；急性??；復(fù)發(fā)；病因

患者女，39歲。腹痛半天?；颊哂?014年6月12日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以左中上腹為主，呈持續(xù)性，不向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為黃色膽汁樣液體，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腹瀉，在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院予抗感染治療，癥狀無(wú)明顯緩解，以“腹痛待查”收入我院。發(fā)病來(lái)神志清楚，精神差，飲食欠佳，體力下降，解深褐色成形大便1次，小便正常。既往史：2010年7月第1次因“腹痛”入住興山縣人民醫(yī)院診斷為急性胰腺炎，2010年11月-2011年5月在武漢市第一醫(yī)院診斷急性胰腺炎、高脂血癥；2012年6月-2014年6月先后6次因急性胰腺炎、高脂血癥在我院消化內(nèi)科及普外科住院治療；2012年9月因慢性膽囊炎、膽囊泥沙樣結(jié)石、膽汁淤積行腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，術(shù)后解剖標(biāo)本見(jiàn)大量泥沙樣結(jié)石，術(shù)后病檢提示慢性膽囊炎；2014年3月在我科診斷缺鐵性貧血。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史；否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)自身免疫性疾病及特殊用藥史，否認(rèn)寄生蟲(chóng)感染史，家族中其表妹有類似病史，行膽囊切除術(shù)后未再發(fā)；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，鞏膜無(wú)黃染，心肺未及異常，腹軟，左中上腹壓痛，無(wú)反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。門診資料：2014年2月25日-3月6日我院普外科住院治療期間：胰腺CT：胰腺體積增大，密度欠均勻，胰周可見(jiàn)滲出液，胰周筋膜及右側(cè)腎前筋膜增厚，主胰管未見(jiàn)擴(kuò)張；胰腺增強(qiáng)CT：胰腺體積略增大，強(qiáng)化尚均勻；胰腺體積較前縮小，邊緣較前清晰，胰周滲出液吸收減少，胰周筋膜及右側(cè)腎前筋膜增厚較前減輕，考慮胰腺炎吸收期改變；2014年3月18日武漢協(xié)和醫(yī)院無(wú)痛超聲內(nèi)鏡：胰腺鉤凸稍增大，回聲增粗，邊界稍模糊，胰體尾部回聲尚均勻；乳頭部結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常；膽總管及胰管未見(jiàn)明顯異常。2012年4月20日武漢協(xié)和醫(yī)院行MRCP提示：(1)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)小圓形長(zhǎng)T2信號(hào)影。(2)膽囊體積增大，膽囊炎，膽囊內(nèi)膽汁淤積。(3)胰腺未見(jiàn)明顯異常。(4)MRCP示膽囊體積增大，肝內(nèi)膽管稍粗，肝外膽管及主胰管未見(jiàn)擴(kuò)張。血清鐵蛋白：5.48 μg/L(偏低)?？傝F結(jié)合力：61.6。電子胃鏡：慢性淺表性胃炎；結(jié)腸鏡未見(jiàn)明顯異常；免疫蛋白G4 0.127 g/L,正常。乙肝、丙肝抗體、艾滋病病毒抗原抗體、梅毒抗體均陰性。結(jié)合患者既往病史，入院診斷考慮急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。 入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞11.07×109/L，中性細(xì)胞比率89.2%，血紅蛋白93 g/L；肝功能：前白蛋白178.3 mg/L，總蛋白104.3 g/L，球蛋白62.80 g/L，白球比0.7，提示高球蛋白血癥；血脂：三酰甘油24.44 mmol/L，高密度脂蛋白0.33 mmol/L，提示高脂血癥；淀粉酶652 U/L，脂肪酶157 U/L；腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、超敏C反應(yīng)蛋白正常；癌胚抗原0.80 ng/ml，糖類抗原199 2.33 U/ml。上腹部CT：胰腺炎復(fù)查，對(duì)照2014年2月28日平掃片：(1)胰腺體積較前略增大，邊緣較前清晰，胰頭、體下方見(jiàn)絮狀滲出液，較前增多，左側(cè)腎前筋膜增厚粘連。(2)肝臟、脾臟及雙腎形態(tài)、大小正常，未見(jiàn)明顯異常密度灶。(3)膽囊呈切除術(shù)后改變。(4)腹腔內(nèi)及腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，未見(jiàn)腹水征象。予禁食水，抑酸(奧美拉唑)、抑制胰酶分泌(奧曲肽)、抗感染(左氧氟沙星+頭孢他啶)、補(bǔ)液、中藥調(diào)理等對(duì)癥治療，6月15日復(fù)查血脂：三酰甘油2.38 mmol/L，淀粉酶172 U/L，脂肪酶64 U/L，偏高；血常規(guī)正常；甲免全套：游離三碘甲狀腺原氨酸2.68 pmol/L，游離甲狀腺素10.69 pmol/L，促甲狀腺素受體抗體<0.300 IU/L；自身免疫性抗體全套均陰性；6月20日復(fù)查血脂：三酰甘油7.20 mmol/L，較前有所回升，考慮與患者開(kāi)始進(jìn)食有關(guān)；高密度脂蛋白0.57 mmol/L，血淀粉酶105 U/L，脂肪酶66 U/L，患者癥狀明顯改善，建議進(jìn)一步行EST+ERCP術(shù)檢查及治療，患者因經(jīng)濟(jì)原因最終放棄進(jìn)一步檢查及治療，要求出院。出院診斷：(1)急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。(2)缺鐵性貧血。(3)高脂血癥。(4)膽囊切除術(shù)后。

討論該患者為一青年女性，至2010年開(kāi)始反復(fù)多次發(fā)作急性胰腺炎，每次發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，且伴有高脂血癥(高三酰甘油血癥或高膽固醇血癥均可存在，無(wú)明顯傾向性)，伴胰腺影像學(xué)改變，經(jīng)積極治療，患者癥狀及生化指標(biāo)(胰酶、血脂)、胰腺形態(tài)學(xué)改變均可較快恢復(fù)正常。在尋找病因的路上，我們?cè)叨葢岩苫颊吣懺葱砸认傺?，患者的確存在膽囊泥沙樣結(jié)石，并于2012年9月行膽囊切除術(shù)，但至今并未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石證據(jù)，且患者急性胰腺炎并未因膽囊的切除而終止，膽囊切除后患者仍多次再發(fā)急性胰腺炎，據(jù)此筆者認(rèn)為膽源性胰腺炎證據(jù)不足；有人認(rèn)為是否為高脂血癥繼發(fā)胰腺炎，但我們追蹤患者的病史資料及多次隨訪，患者的高脂血癥均是伴隨著胰腺炎的發(fā)作而開(kāi)始，隨著急性胰腺炎的好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)正常，在未發(fā)病狀態(tài)，患者的血脂不經(jīng)調(diào)脂治療可完全正常，似乎急性胰腺炎繼發(fā)高脂血癥更接近事實(shí)，但仍有專家認(rèn)為可能脂質(zhì)代謝異常是患者反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎的始動(dòng)原因，患者可能存在調(diào)節(jié)脂代謝的基因缺陷或某種酶缺乏；也有學(xué)者認(rèn)為患者是否存在膽胰匯流異?；騉ddi括約肌功能障礙，所以有必要完善ERCP檢查進(jìn)一步明確，但患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因暫時(shí)放棄進(jìn)一步檢查計(jì)劃?？傊?，該患者反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎的病因尚不明確，有待進(jìn)一步研究。

[作者單位] 湖北省武漢市第五醫(yī)院 消化內(nèi)科，430000 向琴(1985-)，女，醫(yī)師，研究生。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.063

[中圖分類號(hào)]R 576.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)04-0504-01

(收稿日期：2015-09-28)