曾紅芬，祁海鷗，張池明

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州　310016)

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一站式雜交手術(shù)治療左髂靜脈受壓綜合征21例的手術(shù)配合

曾紅芬，祁海鷗，張池明

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

左髂靜脈受壓綜合征；雜交手術(shù)；手術(shù)配合doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.025

左髂靜脈受壓綜合征又稱Cockett綜合征，是指左髂靜脈被從前方跨過的右髂動脈壓迫，導(dǎo)致左髂靜脈管腔內(nèi)黏連、管腔狹窄或閉塞等改變，進(jìn)而引起髂靜脈血流受阻，下肢和盆腔靜脈回流障礙，甚至下肢深靜脈血栓形成等一系列癥候群[1]。14.8%慢性左下肢靜脈功能不全的患者伴有Cockett綜合征[2]。近年來，臨床常采用腔內(nèi)植入手術(shù)治療Cockett綜合征，手術(shù)方式為先后行左大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)和髂靜脈支架植入術(shù)。但上述2種手術(shù)需分別在導(dǎo)管介入室和常規(guī)手術(shù)室內(nèi)完成，從而導(dǎo)致患者住院時間及手術(shù)費(fèi)用的增加。雜交手術(shù)是在同一空間和時間內(nèi)運(yùn)用心血管介入和外科手術(shù)的復(fù)合技術(shù)。一站式雜交手術(shù)室(One-Stop Hybrid Operating Room)又稱復(fù)合手術(shù)室，為該技術(shù)的實(shí)施提供了場所，把現(xiàn)代化影像診斷或介入治療和外科手術(shù)整合在一起，為腔內(nèi)和外科手術(shù)一期完成提供了一個新的平臺[3]，使上述2種手術(shù)一站式完成變得可行，避免患者多次麻醉和轉(zhuǎn)運(yùn)，增加患者的舒適度，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，節(jié)約醫(yī)療護(hù)理資源。2012年5月至2015年2月，本院血管外科借助雜交手術(shù)室共完成一站式淺靜脈剝脫和髂靜脈支架植入術(shù)21例，手術(shù)效果良好，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組21例，男8例，女13例；年齡44～82歲，平均年齡57.6歲；病程3月～30年；左下肢深靜脈血栓形成后遺癥5例，左小腿皮膚色素沉著伴瘙癢12例，長期不愈或反復(fù)發(fā)生的小腿潰瘍4例；所有患者均于術(shù)前行順行性靜脈造影、CT靜脈三維成像(CTV)以明確診斷Cockett綜合征伴左下肢靜脈曲張。

1.2 結(jié)果21例患者均順利進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架植入，手術(shù)過程順利，手術(shù)時間(112±32)min，住院平均時間(9.6±4.1) d。術(shù)中未出現(xiàn)髂靜脈破裂，術(shù)后無穿刺點(diǎn)血腫、支架移位、支架內(nèi)繼發(fā)血栓形成等情況發(fā)生。

2　手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備個體化的術(shù)前訪視，緩解患者的壓力是保證手術(shù)順利的基礎(chǔ)。術(shù)前訪視時，手術(shù)室護(hù)士耐心向患者和家屬介紹一站式手術(shù)的特殊性和優(yōu)越性，講解手術(shù)流程及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，向患者宣教術(shù)后早期觀察切口滲血等注意點(diǎn)及抬高患肢的必要性。術(shù)前物品需準(zhǔn)備齊全，特別是特殊型號的球囊和支架，巡回護(hù)士與術(shù)者核對規(guī)格型號和生產(chǎn)廠家后，與器材庫房提前核實(shí)備貨。

2.2術(shù)中配合

2.2.1術(shù)間的布局與手術(shù)醫(yī)生及麻醉師共同設(shè)計完成手術(shù)室的布局，使手術(shù)室成為有機(jī)整體，流程合理方便[4]。各種儀器設(shè)備分區(qū)合理擺放，設(shè)置吊塔擺放監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和儀器設(shè)備，避免在工作區(qū)域內(nèi)放置任何儀器設(shè)備影響C形臂運(yùn)行，減少術(shù)中調(diào)試時間，從而減少手術(shù)時間及醫(yī)務(wù)人員X線輻射劑量。在地面上用黃線標(biāo)注C形臂工作空間；將監(jiān)護(hù)儀的各種連接線整齊排放懸掛在手術(shù)床或掛鉤上，避免下垂；麻醉機(jī)、輸液泵和監(jiān)護(hù)儀位于C形臂的對側(cè)；器械護(hù)士、器械車位于主刀醫(yī)生一側(cè)。麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)轉(zhuǎn)向控制室，便于介入治療時麻醉師觀察患者的生命體征。

2.2.2雜交手術(shù)床的檢查因?yàn)閿?shù)字減影血管造影X線機(jī)在關(guān)閉狀態(tài)時，與其一體的手術(shù)床可多維移動，手術(shù)患者移置手術(shù)床時易發(fā)生墜床的風(fēng)險。因此，需等X線機(jī)開啟完后方可將患者移置床上。同理，手術(shù)結(jié)束后，患者離室后才能關(guān)閉機(jī)器，確保手術(shù)患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)。由于手術(shù)床較硬，術(shù)前需加軟墊，防止患者皮膚受壓導(dǎo)致皮膚損傷。雜交手術(shù)床比外科手術(shù)床窄而長，床上控制按鈕多，術(shù)中用透明塑料膜遮蓋控制按鈕，便于治療時醫(yī)生自己控制床和探測器。為避免術(shù)中手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士誤碰觸而導(dǎo)致手術(shù)床和探測器的移動，巡回護(hù)士對按鈕進(jìn)行保護(hù)，鎖定手術(shù)床。本組1例因手術(shù)床未處于水平位置，操作手術(shù)床前移鍵時，術(shù)中發(fā)生手術(shù)床失控，立即開啟緊急制動，并重新啟動機(jī)器無效，迅速聯(lián)系設(shè)備工程師遠(yuǎn)程操控解決。

2.2.3X線輻射防護(hù)一站式雜交手術(shù)能一次性完成介入治療和外科手術(shù)的全部操作，更為重要的是雜交手術(shù)使術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都得到即時影像，對手術(shù)實(shí)施、療效和預(yù)后評估提供直接的影像資料[5]。相關(guān)調(diào)查顯示，防護(hù)屏和防護(hù)服后X線輻射劑量明顯低于防護(hù)屏前和防護(hù)服前輻射劑量[6]。因此，外科洗手前，提醒醫(yī)生及器械護(hù)士穿防護(hù)鉛衣和戴鉛眼鏡，術(shù)中使用防護(hù)屏；行外科手術(shù)時及時關(guān)閉手術(shù)床X線控制按鈕，并將腳控踏板移置床尾，以免誤踩，增加醫(yī)務(wù)人員和患者接受X線輻射劑量。

2.2.4雜交手術(shù)配合

2.2.4.1髂靜脈支架植入術(shù) 巡回護(hù)士協(xié)助麻醉師為患者氣管插管全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾；器械護(hù)士遞刀片給醫(yī)生于患肢腹股溝處做一長約3 cm縱行切口，再遞無損傷鑷子和血管鉗給醫(yī)生分離暴露大隱靜脈主干，留置止血帶備用；器械護(hù)士遞穿刺針給醫(yī)生，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺大隱靜脈主干，置入血管鞘；放射技術(shù)人員協(xié)助醫(yī)生給患者行DSA造影明確狹窄部位及程度后，巡回護(hù)士遵醫(yī)囑配置肝素，按需靜脈注射肝素(75 IU/kg)，并與器械護(hù)士確認(rèn)所需的球囊型號方可打開包裝。器械護(hù)士先用肝素鹽水沖洗球囊管腔后，方可遞球囊給醫(yī)生置入髂靜脈狹窄處擴(kuò)張，然后植入髂靜脈支架，必要時再用球囊行后擴(kuò)張；支架植入后再次協(xié)助醫(yī)生造影，確認(rèn)髂靜脈通暢后拔鞘。本組21例患者術(shù)中無髂靜脈破裂和支架移位發(fā)生。

2.2.4.2大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)當(dāng)手術(shù)臺上只有1名醫(yī)生時，器械護(hù)士協(xié)助主刀醫(yī)生將靜脈剝脫器置入大隱靜脈內(nèi)，遞幕絲線給醫(yī)生用于高位結(jié)扎大隱靜脈主干及分支，再遞靜脈抽剝器給醫(yī)生用于全程剝脫大隱靜脈，在點(diǎn)式剝脫術(shù)前，遞鹽水巾給醫(yī)生加壓止血10 min，最后遞雙頭神經(jīng)剝離器給醫(yī)生對術(shù)前標(biāo)識的曲張靜脈行點(diǎn)式剝脫。手術(shù)結(jié)束后協(xié)助醫(yī)生用無菌彈性繃帶加壓包扎切口。本組21例患者切口均未發(fā)生血腫。

2.2.5高值導(dǎo)管耗材的管理如何在手術(shù)過程中準(zhǔn)確無誤地提供高值耗材，是保證手術(shù)成功及患者盡快康復(fù)的關(guān)鍵[7]。一站式雜交手術(shù)導(dǎo)管耗材種類繁多，病情相同的患者手術(shù)需要的支架、球囊也不盡相同。器械管理護(hù)士定期向器材庫房申領(lǐng)各種介入用的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等高值耗材，由專職雜交手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)保管，定點(diǎn)放置，分類懸掛于導(dǎo)管柜內(nèi)，便于拿取，避免導(dǎo)絲導(dǎo)管扭曲影響使用。建立貴重耗材登記本，及時補(bǔ)充并做好出入庫管理。支架、球囊等耗材價格昂貴，使用前必須與術(shù)者再次核對耗材的名稱、規(guī)格、型號，確認(rèn)正確后方可打開遞到手術(shù)臺上，以免造成浪費(fèi)。手術(shù)結(jié)束再次與器械護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生核對所用高值導(dǎo)管耗材，并將耗材上的條形碼貼在護(hù)理記錄單和收費(fèi)單上[8]，填寫醫(yī)院植入性醫(yī)療器械使用登記單交與庫管員。

2.2.6嚴(yán)格無菌管理及抗生素使用 雜交手術(shù)除手術(shù)切口外，介入治療是直接進(jìn)入血管腔，容易引起手術(shù)部位感染，因此手術(shù)需嚴(yán)格無菌管理并注意抗生素的使用。手術(shù)用導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊及支架等物品種類多且長，不易放置。器械護(hù)士鋪置2個無菌器械臺，一個放置外科器械，一個放置介入材料和術(shù)中物品。由于器械臺長約150 cm，而交換導(dǎo)絲長約260 cm，為避免術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲等物品超出無菌器械臺或滑落，器械護(hù)士及時將導(dǎo)絲收回套管內(nèi)。同時，介入手術(shù)時，由于需用濕的肝素鹽水紗布反復(fù)擦拭導(dǎo)管、導(dǎo)絲，容易打濕無菌鋪單，引起手術(shù)部位感染，因此用一次性防水單鋪巾。手術(shù)期間護(hù)士提前將物品準(zhǔn)備齊全并嚴(yán)格控制人員，減少手術(shù)人員出入手術(shù)間次數(shù)。預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前抗生素使用根據(jù)醫(yī)囑在術(shù)前60 min內(nèi)及時靜脈給藥。本組21例患者均未發(fā)生切口感染。

2.3術(shù)后護(hù)理術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)患者至麻醉恢復(fù)室(PACU)，待生命體征平穩(wěn)，PACU評分(Aldrete評分)[9]達(dá)9分，可轉(zhuǎn)入病房。與病房護(hù)士交接麻醉及手術(shù)方式、手術(shù)過程、術(shù)中生命體征、出入量、疼痛評分等，對于左髂靜脈狹窄長、局部高度狹窄、擴(kuò)張困難的患者重點(diǎn)交接，因放入支架后左髂靜脈有形成急性血栓的可能，護(hù)士注意密切觀察有無下肢腫脹、脹痛等急性血栓的表現(xiàn)及胸悶、咳嗽、氣喘等肺栓塞表現(xiàn)。本組21例患者均未出現(xiàn)肺栓塞、支架內(nèi)繼發(fā)血栓形成等并發(fā)癥。

3　小　　結(jié)

一站式雜交手術(shù)將傳統(tǒng)的外科手術(shù)和血管內(nèi)介入技術(shù)緊密融合，實(shí)現(xiàn)了這兩種治療手段的同期進(jìn)行，提高了患者的治療效果，降低了患者多次轉(zhuǎn)運(yùn)和麻醉帶來的風(fēng)險，有效縮短了患者治療時間和費(fèi)用，明顯減少了復(fù)雜、高齡患者的并發(fā)癥和病死率，治療左髂靜脈受壓綜合征效果和臨床意義明確。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前做好個體化的術(shù)前訪視，物品準(zhǔn)備齊全；術(shù)中做好手術(shù)間合理布局，雜交手術(shù)床的檢查，X線輻射防護(hù)，雜交手術(shù)配合，高值導(dǎo)管耗材的管理，無菌管理及抗生素使用；術(shù)后做好患者轉(zhuǎn)運(yùn)與交接，以保證手術(shù)成功。

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曾紅芬(1979-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-06-22

R472.3

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1671-9875(2016)10-0998-03