張　娜，徐美英，沈鑫華，張建國(guó)，李　偉，蔣娟芬，錢國(guó)英，陳海勤，楊劍虹，楊勝良，陳　靜

(1.浙江省湖州市第三人民醫(yī)院，浙江湖州　313000；2.湖州師范學(xué)院，浙江湖州　313000)

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驚恐障礙臨床路徑的應(yīng)用效果分析

張娜1，徐美英1，沈鑫華1，張建國(guó)2，李偉2，蔣娟芬1，錢國(guó)英1，陳海勤1，楊劍虹1，楊勝良1，陳靜1

(1.浙江省湖州市第三人民醫(yī)院，浙江湖州313000；2.湖州師范學(xué)院，浙江湖州313000)

目的評(píng)價(jià)臨床路徑應(yīng)用于住院驚恐障礙患者的診療護(hù)理效果。方法依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將62例驚恐障礙患者分為觀察組30例和對(duì)照組32例。觀察組采用臨床路徑管理模式進(jìn)行診療護(hù)理，對(duì)照組采取常規(guī)診療護(hù)理。評(píng)價(jià)指標(biāo)為平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、治療效果、患者滿意度和醫(yī)護(hù)人員滿意度。結(jié)果兩組痊愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組卻提早1周時(shí)間達(dá)到了與對(duì)照組相似的結(jié)果；觀察組的平均住院時(shí)間和住院總費(fèi)用顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；醫(yī)務(wù)人員對(duì)路徑的實(shí)施效果持肯定態(tài)度，對(duì)路徑信息化完善程度及減少工作量方面不滿意。結(jié)論臨床路徑可以應(yīng)用于住院驚恐障礙患者。

驚恐障礙；臨床路徑；效果評(píng)價(jià)doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.020

關(guān)于精神疾病是否可以采用臨床路徑進(jìn)行管理現(xiàn)仍存在爭(zhēng)議。一些研究者認(rèn)為由于精神疾病的復(fù)雜性、個(gè)體性和易變性，所以不適合使用臨床路徑[1]，對(duì)于路徑實(shí)施效果的有效性也缺乏足夠的證據(jù)[2]。Evans-Lacko等[2]分析了8項(xiàng)有關(guān)精神疾病臨床路徑的研究，結(jié)果顯示研究本身的科學(xué)性較差，而且路徑實(shí)施結(jié)果喜憂參半。但也有研究者認(rèn)為臨床路徑可應(yīng)用于精神疾病，以此縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度[3-4]。分析各類精神疾病，其中驚恐障礙(panic disorder，PD)是一種常見(jiàn)的焦慮障礙，患者驚恐發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸痛或不適、梗死感或窒息感，并伴有強(qiáng)烈的瀕死感或失控感[5]。該疾病治療護(hù)理差異較小，并有相應(yīng)的治療指南[6-7]，可以考慮為其制定臨床路徑規(guī)范化流程。2014年1月至6月，筆者對(duì)30例PD患者實(shí)施臨床路徑式管理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本研究經(jīng)湖州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：湖州市第三人民醫(yī)院住院患者，符合ICD-10驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡18～65歲，男女不限；漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[9]評(píng)分≥14分；入組前3周至少每周驚恐發(fā)作1次，每次發(fā)作時(shí)至少有4條核心癥狀；同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理亦不影響第一診斷者；自愿參加，可主動(dòng)配合各項(xiàng)診療護(hù)理工作，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情復(fù)雜，合并嚴(yán)重或不穩(wěn)定的軀體疾病如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、嗜鉻細(xì)胞瘤等，藥物依賴，妊娠或哺乳期婦女。脫落標(biāo)準(zhǔn)：由于各種原因不能按規(guī)定方案完成研究的受試者。符合入組和排除標(biāo)準(zhǔn)患者75例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組38例和對(duì)照組37例，研究過(guò)程脫落13例，其中觀察組脫落8例(未嚴(yán)格遵守路徑要求脫落3例、合并軀體疾病1例、合并其他精神疾病1例、癥狀加重1例、資料不全2例)，對(duì)照組脫落5例(合并其他精神疾病1例、癥狀加重1例、資料不全3例)，最終完成研究并納入統(tǒng)計(jì)分析為觀察組30例、對(duì)照組32例。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較

注：1)中位數(shù)

1.2方法

1.2.1對(duì)照組采用常規(guī)診療護(hù)理。在治療、護(hù)理、檢查項(xiàng)目、住院天數(shù)等方面不做統(tǒng)一規(guī)定。

1.2.2觀察組采用臨床路徑管理模式進(jìn)行診療護(hù)理。

1.2.2.1成立小組為確保臨床路徑研究的順利進(jìn)行，成立了路徑指導(dǎo)與實(shí)施2個(gè)小組，并明確了小組成員組成和人員分工。指導(dǎo)小組由醫(yī)院院長(zhǎng)、質(zhì)管科科長(zhǎng)、醫(yī)教科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、心身科主任組成；實(shí)施小組主要由心身科副主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士組成。路徑指導(dǎo)小組職責(zé)：負(fù)責(zé)審定路徑實(shí)施方案，指導(dǎo)路徑實(shí)施，進(jìn)行路徑實(shí)施的質(zhì)量控制，組織對(duì)路徑小組人員進(jìn)行培訓(xùn)。實(shí)施小組職責(zé)：擬定路徑文本，嚴(yán)格按照路徑進(jìn)行診療護(hù)理；提出路徑文本的修改建議，并與指導(dǎo)小組共同討論，確定具體修改意見(jiàn)；進(jìn)行相關(guān)資料的收集、整理與分析，并對(duì)路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2.2制定PD臨床路徑表在文獻(xiàn)回顧、病歷回顧的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床專家的意見(jiàn)和建議，以循證醫(yī)學(xué)為原則制定PD臨床路徑表，該表時(shí)間順序規(guī)定患者每個(gè)住院時(shí)間段該做的診療護(hù)理工作，內(nèi)容包括主要診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、主要護(hù)理工作、病情變異記錄及護(hù)士簽名和醫(yī)生簽名。PD主要護(hù)理工作路徑表見(jiàn)表2。

表2　PD主要護(hù)理工作路徑表

表2(續(xù))

表2(續(xù))

1.2.2.3實(shí)施為了嚴(yán)格按照路徑表內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行診療護(hù)理，醫(yī)院將 PD臨床路徑表導(dǎo)入電腦，形成電子路徑表單，實(shí)施小組成員需要在規(guī)定的時(shí)間段內(nèi)將已實(shí)施的內(nèi)容在電子路徑表單相應(yīng)位置上打鉤，如果超過(guò)規(guī)定時(shí)間沒(méi)有打鉤，將無(wú)法進(jìn)行接下去的操作。實(shí)施過(guò)程嚴(yán)格按照既定的納入標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的患者；入組患者從入院到出院嚴(yán)格按照路徑表的流程進(jìn)行評(píng)估、檢查、用藥、護(hù)理，各部門做好配合；小組成員內(nèi)部定期溝通交流，掌握患者整體情況，使患者管理能按計(jì)劃順利進(jìn)行。

1.2.2.4追溯和完善在實(shí)施 PD臨床路徑過(guò)程，分析每例患者變異情況，并定期對(duì)變異進(jìn)行匯總，查明原因，針對(duì)不同原因采取相應(yīng)對(duì)策，使路徑不斷完善。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、治療效果、患者滿意度和醫(yī)護(hù)人員滿意度。治療效果包括治療有效率、痊愈率，驚恐相關(guān)癥狀量表(PASS)[10]，HAMA和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[11]評(píng)分。PASS、HAMA、HAMD量表評(píng)定由本院臨床心理科工作人員面對(duì)面進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定方法采用單盲法。

1.3.1治療有效率和痊愈率以驚恐發(fā)作次數(shù)減少50%以上定義為治療有效，以驚恐發(fā)作完全消失定義為治療痊愈[12]。

1.3.2PASS是用來(lái)評(píng)定PD核心癥狀嚴(yán)重程度的量表，共8項(xiàng)內(nèi)容。前4項(xiàng)分別是情境性發(fā)作次數(shù)和平均程度及自發(fā)性發(fā)作次數(shù)和平均程度，采用0～3分的4級(jí)評(píng)分法；第5項(xiàng)是預(yù)期性焦慮上周占總覺(jué)醒時(shí)間平均百分率，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法；第6項(xiàng)是預(yù)期性焦慮上周占總覺(jué)醒時(shí)間平均強(qiáng)度，采用0～3分的4級(jí)評(píng)分法；第7項(xiàng)是恐懼回避總評(píng)分，采用0～5分的6級(jí)評(píng)分法；PASS總分為前7項(xiàng)得分之和。第8項(xiàng)為附加項(xiàng)，記錄此次調(diào)查前1周的驚恐發(fā)作總次數(shù)[10]。入組前及出院時(shí)，對(duì)兩組患者進(jìn)行PASS評(píng)定。

1.3.3HAMA用來(lái)評(píng)定患者軀體及精神焦慮程度。HAMA共有14條目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：0分無(wú)癥狀，1分輕，2分中等(有肯定的癥狀，但不影響生活與活動(dòng))，3分重(癥狀重，需加以處理或已影響生活活動(dòng))，4分極重(癥狀極重，嚴(yán)重影響其生活)?？偡殖^(guò)29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過(guò)21分，肯定有明顯焦慮；超過(guò)14分，肯定有焦慮；超過(guò)7分，可能有焦慮；如小于7分，便沒(méi)有焦慮癥狀[9]。入組前、治療1周末、治療2周末、治療3周末及出院時(shí)，對(duì)兩組患者進(jìn)行HAMA 評(píng)定。

1.3.4HAMD用來(lái)評(píng)估患者合并抑郁的嚴(yán)重程度。本文采用HAMD17項(xiàng)版本進(jìn)行評(píng)定。HAMD的17條目大多數(shù)采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：0分無(wú)癥狀，1分輕度，2分中度，3分重度，4分極重度；第4、5、6、12、13、14、16、17條目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法：0分無(wú)癥狀，1分輕-中度，2分重度?？偡殖^(guò)24分為重度抑郁，超過(guò)17分為中度抑郁，超過(guò)7分為輕度抑郁，如小于7分，便沒(méi)有抑郁癥狀[11]。入組前、治療1周末、治療2周末、治療3周末及出院時(shí)，對(duì)兩組患者進(jìn)行HAMD 評(píng)定。

1.3.5患者滿意度參考相關(guān)文獻(xiàn)[13]，自制患者滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)生技術(shù)水平、護(hù)士溝通能力、醫(yī)療輔助科室、病情變化時(shí)醫(yī)務(wù)人員是否及時(shí)處理、出院康復(fù)指導(dǎo)和醫(yī)院收費(fèi)等方面，共15條目，每條目以不滿意、較不滿意、一般、較滿意、滿意5個(gè)層次進(jìn)行評(píng)定，分別記1～5分，得分越高代表患者對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)滿意度越高?；颊叱鲈簳r(shí)，實(shí)施小組成員對(duì)兩組患者進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，發(fā)放調(diào)查表62份，回收有效調(diào)查表62份，回收有效率100%。

1.3.6醫(yī)護(hù)人員滿意度參考相關(guān)文獻(xiàn)[14]自制醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括對(duì)路徑模板及信息化完善程度、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療質(zhì)量、縮短平均住院日和控制醫(yī)療費(fèi)用、束縛醫(yī)生的診療能力和提高醫(yī)務(wù)人員收入等，每方面以不滿意、較不滿意、一般、較滿意、滿意5個(gè)層次進(jìn)行評(píng)定。在本階段研究結(jié)束時(shí)，對(duì)參加臨床路徑診療、護(hù)理工作的6名醫(yī)生和12名護(hù)士進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查，發(fā)放調(diào)查表18份，回收有效調(diào)查表18份，回收有效率100%。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者治療有效率及痊愈率的比較見(jiàn)表3。

表3　兩組患者治療有效率及痊愈率的比較　例(%)

2.2兩組患者不同時(shí)間段PASS評(píng)分的比較見(jiàn)表4。

2.3兩組患者不同時(shí)間段HAMA評(píng)分的比較見(jiàn)表5。

表5　兩組患者不同時(shí)間段HAMA評(píng)分的比較 分

2.4兩組患者不同時(shí)間段HAMD評(píng)分的比較見(jiàn)表6。

表6　兩組患者不同時(shí)間段HAMD評(píng)分的比較 分

2.5兩組患者住院天數(shù)和費(fèi)用的比較見(jiàn)表7。

表7　兩組患者住院天數(shù)和費(fèi)用的比較

2.6兩組患者對(duì)診療護(hù)理工作滿意度的比較見(jiàn)表8。

2.7醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)施PD臨床路徑管理模式的滿意度比較見(jiàn)表9。調(diào)查18名醫(yī)護(hù)人員，對(duì)實(shí)施PD臨床路徑較滿意，其中對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為的作用與對(duì)保障醫(yī)療安全的作用的滿意構(gòu)成比為56%。

表8　兩組患者滿意度比較 分

表9　醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)施PD臨床路徑管理模式的滿意度(n=18) %(構(gòu)成比)

3　討　　論

3.1PD適合開展臨床路徑管理模式護(hù)理臨床路徑現(xiàn)應(yīng)用于全世界多數(shù)醫(yī)療系統(tǒng)中，被視為臨床管理的主要工具，使治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，確保治療和護(hù)理基于最新的證據(jù)和研究[15]。這種基于標(biāo)準(zhǔn)化證據(jù)實(shí)施的多學(xué)科協(xié)作診療護(hù)理，可改善患者預(yù)后、優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[3,16-17]。臨床路徑的應(yīng)用和研究中，通常首選發(fā)病率高、住院費(fèi)用高、手術(shù)或處置方式差異小的病種。PD是一種常見(jiàn)的急性焦慮障礙，年患病率為2.7%[18]，終生患病率為4.7%[19]。該疾病導(dǎo)致極大的疾病負(fù)擔(dān)、較高的醫(yī)療費(fèi)用和大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重影響。且該疾病醫(yī)療、護(hù)理處置差異小，國(guó)內(nèi)外均給出規(guī)范化治療程序[6-7]。 傳統(tǒng)診療護(hù)理模式可能存在不及時(shí)、不合理的檢查，治療用藥劑量滴定調(diào)整較慢或不科學(xué)，或合用療效不確定的中成藥等問(wèn)題。本研究對(duì)住院PD患者進(jìn)行臨床路徑護(hù)理，是基于規(guī)范化管理(臨床路徑表和電腦嚴(yán)控實(shí)施診療護(hù)理時(shí)間)對(duì)治療和檢查項(xiàng)目做了相應(yīng)的限定，有效控制了不必要的醫(yī)療服務(wù)，降低了醫(yī)療、護(hù)理行為的隨意性，使其規(guī)范化、及時(shí)化，并且通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，使患者在最短時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定的治療、檢查及護(hù)理，有利于疾病治療，從而保證治療順利，進(jìn)而穩(wěn)定疾病，縮短了無(wú)效住院日；住院天數(shù)的縮短、住院費(fèi)用的降低及醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供有關(guān)醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃的相關(guān)知識(shí)信息，增加患者及家屬依從性，提高了患者及家屬的滿意度。本研究顯示，觀察組和對(duì)照組的治療有效率分別為93.3%和90.6%，痊愈率分別為86.7%和84.4%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組在住院天數(shù)、檢查費(fèi)用和藥物費(fèi)用上均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組日平均住院費(fèi)用稍高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但住院總費(fèi)用觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組出院驚恐相關(guān)癥狀改善與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者焦慮、抑郁的改善卻提早1周達(dá)到了與對(duì)照組相似的結(jié)果，這有效驗(yàn)證了臨床路徑規(guī)范化管理可適用于PD這一疾病。

3.2醫(yī)護(hù)人員滿意度分析及本研究存在不足對(duì)于路徑管理模式的滿意度調(diào)查多數(shù)只是涉及患者方面，較少涉及實(shí)施主體-醫(yī)務(wù)人員[20]。所以，本研究就醫(yī)護(hù)人員滿意度進(jìn)行了調(diào)查，大多醫(yī)護(hù)人員對(duì)于路徑實(shí)施效果持肯定態(tài)度，但由于醫(yī)護(hù)人員需要額外填寫電子路徑表單，而電子表單相關(guān)軟件的編寫存在瑕疵，所以部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)路徑信息化完善程度和減少醫(yī)務(wù)人員工作量方面不滿意。Evans-Lacko等[21]認(rèn)為，路徑實(shí)施的障礙與工作人員、醫(yī)院各方面水平和患者特點(diǎn)有關(guān)，但主要與臨床醫(yī)生有關(guān)。Cabana等[22]也認(rèn)為路徑實(shí)施的障礙與臨床醫(yī)生的知識(shí)、態(tài)度和行為有關(guān)。所以，探討如何提高醫(yī)護(hù)人員的滿意度和積極性，如將路徑內(nèi)容整合到常規(guī)診療護(hù)理中、建立相應(yīng)的激勵(lì)政策和約束機(jī)制并依托信息系統(tǒng)是研究的重點(diǎn)問(wèn)題。本研究的不足之處還有對(duì)于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)分析不全面，應(yīng)進(jìn)一步考慮到患者的間接費(fèi)用和醫(yī)院投入成本情況，綜合考慮才能得到更有說(shuō)服力的結(jié)果。

(致謝：感謝湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室王春生副教授對(duì)本研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)分析提供的幫助！)

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張娜(1989-)，女，碩士，護(hù)師.

2016-08-02

徐美英，浙江省湖州市第三人民醫(yī)院

R197.323.2

C

1671-9875(2016)10-0983-06

湖州市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2013GY27