陳娟紅，姚惠萍，黃超蘭，吳文靜，富燕萍

(浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州　310014)

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循證護(hù)理在預(yù)防危重患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用研究

陳娟紅，姚惠萍，黃超蘭，吳文靜，富燕萍

(浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州310014)

目的觀察循證護(hù)理在預(yù)防危重患者留置中心靜脈導(dǎo)管致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用效果。方法將ICU 508例深靜脈置管患者作為研究對象，第一階段2013年7月至12月282例3 012個導(dǎo)管日采用傳統(tǒng)管理方法為對照組；第二階段20l4年1月至6月226例2 760個導(dǎo)管日采用偱證護(hù)理管理方法為觀察組，比較兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率及入住ICU時間，所獲數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果觀察組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生6例，每千個導(dǎo)管日導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率為2.17‰，對照組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生17例，每千個導(dǎo)管日導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率為5.64‰，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組入住ICU時間為(20.92±4.52)d，對照組為(27.39±9.89) d，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論循證護(hù)理管理能有效預(yù)防危重患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；危重患者；循征護(hù)理;預(yù)防doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.014

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管的患者出現(xiàn)的菌血癥或真菌血癥，并且排除導(dǎo)管外無其他明顯的血流感染[1]。國內(nèi)有研究顯示，CRBSI在ICU中的發(fā)生率約為5.2‰～7.2‰[2]，2010年國際醫(yī)院感染控制協(xié)會(INICC)報(bào)告顯示，不發(fā)達(dá)國家CRBSI發(fā)病率6.8‰[3]。CRBSI一旦發(fā)生，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，同時增加患者的病死率[4]，因此加強(qiáng)對留置導(dǎo)管患者的感染預(yù)防尤為重要。循證護(hù)理是將所收集的循證證據(jù)與護(hù)理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的需求相結(jié)合，制訂具體護(hù)理方案，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的一種護(hù)理模式。為了探討循證護(hù)理在危重患者CRBSI預(yù)防中的應(yīng)用效果， 本院ICU通過收集2013年7月至12月深靜脈置管患者的預(yù)防CRBSI措施相關(guān)資料，經(jīng)研究分析，從2014年1月開始，采用循證護(hù)理管理方案預(yù)防CRBSI，CRBSI的發(fā)生率明顯下降，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對象與方法

1.1對象納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU住院期間，由ICU醫(yī)生植入導(dǎo)管的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者508例，以實(shí)施循證護(hù)理管理前后為分界，將2013年7月至12月282例3 012個導(dǎo)管日采用傳統(tǒng)管理方法作為對照組，2014年1月至6月226例2 760個導(dǎo)管日采用循證護(hù)理管理方法作為觀察組。兩組患者的一般資料見表1，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2預(yù)防CRBSI的干預(yù)方法對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理管理方案，即按照深靜脈置管后一般護(hù)理常規(guī)實(shí)施：包括 A-C-L(assess評估-clean沖洗-lock封管)導(dǎo)管維護(hù)，定時更換敷料及輔助裝置，妥善固定導(dǎo)管等。觀察組采用循證護(hù)理管理方法。

1.2.1成立循證護(hù)理管理小組成員由醫(yī)院感染專職護(hù)士與科室的護(hù)理骨干組成，要求小組成員接受過中心靜脈置管及維護(hù)的培訓(xùn)，并且對小組成員進(jìn)行醫(yī)學(xué)電子文獻(xiàn)檢索能力與循證評估方法的培訓(xùn)。

1.2.2提出護(hù)理問題應(yīng)用循證護(hù)理程序找出傳統(tǒng)深靜脈置管護(hù)理中存在的問題：導(dǎo)管種類及材質(zhì)的選擇，置管操作的無菌規(guī)范性，置管局部皮膚消毒，置管后導(dǎo)管的維護(hù)，使用導(dǎo)管時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，拔除導(dǎo)管的時機(jī)，抗生素封管7個問題。針對以上護(hù)理問題，查詢國內(nèi)外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫及循證數(shù)據(jù)庫，組織循證護(hù)理管理小組成員對采集到的證據(jù)進(jìn)行有效性、實(shí)用性和科學(xué)性討論和評定，最后再將獲得的7項(xiàng)最佳的實(shí)證結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、科室實(shí)際及危重患者的特殊性，制定具體的護(hù)理方案，并對護(hù)理工作者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握方法后進(jìn)行臨床實(shí)施。

1.2.3循證支持

1.2.3.1導(dǎo)管種類及材質(zhì)的選擇董縐縐等[5]的研究表明，與普通導(dǎo)管相比，ARROW抗感染導(dǎo)管選用了磺胺嘧啶銀和氯己定，這兩種藥物在導(dǎo)管內(nèi)緩慢釋放，效果持久，致病菌不易在管壁及管腔內(nèi)附著和繁殖，故能明顯降低CRBSI的發(fā)生率。2011年美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)指南推薦[6]：對于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置> 5 d的患者，若采用綜合措施仍不能降低CEBSI的發(fā)生率，推薦使用氯已定/磺胺嘧啶銀/利福平包裹的中心靜脈導(dǎo)管(CVC)(I A推薦)[7]。導(dǎo)管的腔數(shù)選擇依據(jù)患者的實(shí)際需求選擇單腔、雙腔或多腔。

1.2.3.2置管操作的無菌規(guī)范性Hu等[8]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用最大化消毒屏障可以明顯減少導(dǎo)管相關(guān)性局部感染、導(dǎo)管定植及相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。指南推薦：在放置或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)該實(shí)施最大化無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，使用覆蓋患者全身的無菌布(I B推薦)。

1.2.3.3置管局部皮膚消毒2011年美國CDC指南推薦:置管前明確患者有無對消毒劑過敏，無乙醇過敏者常規(guī)使用濃度大于0.5%葡萄糖酸氯已定消毒液(ⅠB類)消毒穿刺處皮膚；乙醇過敏者使用5%聚維酮碘消毒穿刺處皮膚。

1.2.3.4置管后導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管使用期間的維護(hù)情況與導(dǎo)管相關(guān)性感染息息相關(guān)，置管后導(dǎo)管維護(hù)得當(dāng)可以明顯降低CRBSI，延長導(dǎo)管的使用壽命[9]。2011年美國CDC指南推薦：導(dǎo)管使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位(ⅠB類)，短期CVC置管應(yīng)每2 d更換紗布敷料(ⅠB類)，短期CVC 置管應(yīng)至少每7 d更換透明敷料(ⅠB類)。

1.2.3.5使用導(dǎo)管時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行交叉治療或護(hù)理時，正確的手衛(wèi)生方法能有效減少CRBSI發(fā)生率[10]。研究結(jié)果顯示，對ICU人員定期針對手衛(wèi)生進(jìn)行強(qiáng)化教育和培訓(xùn)后，手衛(wèi)生的依從性從35.1%明顯升高至60.7%，可顯著降低CRBSI的發(fā)生率[10-11]。2011年美國CDC指南推薦：在觸摸插管部位，插入、重置、觸碰、護(hù)理導(dǎo)管及更換敷料前、后，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。

1.2.3.6拔除導(dǎo)管的時機(jī)早期識別導(dǎo)管感染征象，如穿刺點(diǎn)局部紅腫或有膿性分泌物滲出、體溫高等立即報(bào)告醫(yī)生積極處理或拔管。不建議常規(guī)定期更換導(dǎo)管。

1.2.3.7抗生素封管抗微生物藥液封管是用生理濃度的抗菌藥物填充導(dǎo)管的體腔，常用的封管抗菌藥物有注射用鹽酸萬古霉素、注射用替考拉寧、鹽酸環(huán)丙沙星等；這些封管液通常和一些抗凝活性物質(zhì)如肝素聯(lián)合使用[12]。 Yshav等[13]薈萃分析證實(shí)，抗菌藥物封管在長期血液透析導(dǎo)管中使用后，能夠減少25%患者發(fā)生CRBSI。

1.2.4循證實(shí)踐

1.2.4.1導(dǎo)管選擇觀察組患者均選擇性使用ARROW單腔、雙腔或抗感染中心靜脈導(dǎo)管。依據(jù)患者的實(shí)際需求在雙腔足以滿足的情況下絕不選擇多腔，在單腔足以滿足的前提下絕不選擇雙腔。

1.2.4.2加強(qiáng)消毒隔離建立置管操作檢查單(Checklist)，在置管前、置管中、置管畢均嚴(yán)格執(zhí)行核查(醫(yī)生操作，護(hù)士核查)。置管前嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，置管中采用最大化無菌屏障，實(shí)行置管操作準(zhǔn)入制，即必須有置管資質(zhì)的醫(yī)生才能置管。檢查單中羅列的是穿刺前中后消毒隔離規(guī)范，確保做到位。置管時局部皮膚消毒及換藥時均選擇濃度大于0.5%葡萄糖酸氯已定消毒液，消毒范圍直徑≥10 cm，確保消毒劑待干后穿刺。有乙醇過敏史者選擇5%PVP-I消毒，消毒待干時間大于2 min。

1.2.4.3導(dǎo)管維護(hù)敷料的選擇根據(jù)患者的具體情況而定。 出汗多者選擇紗布敷料，常規(guī)48 h更換；一般患者選擇透明敷料，每周更換2次；皮膚較敏感易感染者選擇抗菌敷料(洗必泰敷料)；如遇敷料滲血、滲液、卷邊及時更換。循證護(hù)理小組成員每日負(fù)責(zé)監(jiān)控把關(guān)。輔助裝置(如三通、肝素帽等)由醫(yī)院感染專職護(hù)士集中更換，更換周期不超過1周；若三通或肝素帽有血跡滯留、破損者由當(dāng)班護(hù)士及時更換，輸注營養(yǎng)液、血制品者輔助裝置也由當(dāng)值護(hù)士每日更換。在使用導(dǎo)管中或更換輔助裝置時暴露的導(dǎo)管接口使用乙醇棉片包裹接口用一定摩擦力反復(fù)消毒擦拭導(dǎo)管接口，盡量達(dá)到15 s。醫(yī)院感染專職護(hù)士組織科內(nèi)所有成員崗前及定期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)循證護(hù)理知識的培訓(xùn)。

1.2.4.4手衛(wèi)生科室內(nèi)執(zhí)行每床放置2瓶衛(wèi)生手消液(床頭、床尾各1瓶)，方便操作中取用；操作者需帶無菌手套操作中心靜脈置管，實(shí)習(xí)護(hù)生必須在帶教老師指導(dǎo)下操作導(dǎo)管；醫(yī)院感染專職護(hù)士每周不定時抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，指正并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.4.5導(dǎo)管評估及拔管每日評估導(dǎo)管留置的必要性，重點(diǎn)關(guān)注導(dǎo)管周圍有無紅腫等表現(xiàn)，同時關(guān)注患者體溫變化，若患者被診斷為CRBSI則早期拔管，待患者病情好轉(zhuǎn)逐漸選擇其他導(dǎo)管置管如經(jīng)外周中心靜脈置管、淺靜脈置管等。

1.2.4.6正確封管每個導(dǎo)管使用前做好導(dǎo)管功能的評估，使用中嚴(yán)格掌握并執(zhí)行沖管指針，使用后正確封管。對于感染風(fēng)險高的中心靜脈置管嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素封管，選擇萬古霉素加肝素稀釋液封管(觀察組患者未發(fā)現(xiàn)有對注射用鹽酸萬古霉素過敏)。導(dǎo)管使用期間每班試抽回血，保證導(dǎo)管的通暢度，導(dǎo)管未使用期間，每24 h封管1次。

1.3觀察指標(biāo)置管期間，觀察患者CRBSI的發(fā)生率，記錄入住ICU的時間。CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001年衛(wèi)生部醫(yī)政司頒發(fā)的《醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。每千個導(dǎo)管日CRBSI發(fā)生率=單位時間內(nèi)CRBSI發(fā)生例數(shù)/單位時間內(nèi)導(dǎo)管日數(shù)×1 000‰。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用 x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

兩組患者CRBSI發(fā)生率與入住ICU時間比較見表2。

表2　兩組患者CRBSI與入住ICU時間比較

3　討　　論

危重癥患者病情復(fù)雜，自身免疫力低下，各種侵入性操作多，深靜脈置管后易導(dǎo)致CRBSI。一旦發(fā)生CRBSI，細(xì)菌入血將直接關(guān)乎患者的生命，病情兇險，嚴(yán)重者可致多臟器功能衰竭，甚至死亡。因此，預(yù)防CRBSI很重要。目前，臨床上對深靜脈置管患者CRBSI的預(yù)防按照深靜脈置管后一般護(hù)理常規(guī)實(shí)施為主，包括 A-C-L導(dǎo)管維護(hù)、定時更換敷料及輔助裝置、妥善固定導(dǎo)管等，一般每千個導(dǎo)管日CRBSI發(fā)生率在5.64‰(本研究中的對照組情況)。為降低每千個導(dǎo)管日CRBSI發(fā)生率，本研究對觀察組患者采用循證護(hù)理管理。循證護(hù)理是把有價值的科學(xué)研究結(jié)果作為證據(jù)，提出問題，尋求實(shí)證，并且應(yīng)用實(shí)證結(jié)合患者自身特殊情況實(shí)施最佳的護(hù)理。循證護(hù)理的核心為強(qiáng)調(diào)實(shí)證，在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行資料的分析和評價，連續(xù)性與動態(tài)性的觀察，并且結(jié)合專家的經(jīng)驗(yàn)、患者的需求，拿出最佳的護(hù)理方案。循證護(hù)理為患者提供個體化的服務(wù)，使患者得到最佳的受益。本研究中觀察組患者通過循證護(hù)理管理小組，對危重癥患者置入深靜脈導(dǎo)管從靜脈導(dǎo)管材質(zhì)的選擇開始把關(guān)，并根據(jù)患者的具體情況適時的選擇抗感染導(dǎo)管，使致病菌不易在管壁及管腔內(nèi)附著和繁殖；置管操作執(zhí)行準(zhǔn)入制，增加了一次穿刺的成功率，減少了反復(fù)穿刺對血管內(nèi)膜的損傷；同時實(shí)施Checklist核查，促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員之間良好配合、規(guī)范的操作；微生物污染皮膚是CRBSI患病的主要因素之一，因此，在穿刺與換藥時均選擇指南推薦的氯己定消毒皮膚，減少細(xì)菌入侵機(jī)會；操作過程中實(shí)施最大化無菌屏障，使穿刺過程中感染的概率降至最低；透明敷貼安全穩(wěn)定的固定導(dǎo)管，保證導(dǎo)管的密閉性，同時隨時觀察導(dǎo)管周圍有無紅腫等早期感染征象；使用導(dǎo)管過程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，每日評估導(dǎo)管留置的必要性，及早拔管；高感染風(fēng)險患者采用抗生素聯(lián)合稀肝素封管液封管，既保證了導(dǎo)管的通暢性，同時給導(dǎo)管實(shí)施了多一重的保護(hù)，減少了導(dǎo)管內(nèi)部細(xì)菌的繁殖。綜上所述，循證實(shí)踐有效地降低了危重癥患者留置深靜脈導(dǎo)管所致的CRBSI，同時縮短了ICU住院時間。表2顯示，感染率觀察組2.17‰低于對照組5.64‰，經(jīng)比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者入住ICU時間(20.92±4.52) d低于對照組患者(27.39±9.89) d，經(jīng)比較，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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陳娟紅(1979-),女,本科,主管護(hù)師.

2016-06-07

R471

A

1671-9875(2016)10-0965-04