張 晶 曾 蘭

湖北省第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)/口腔頜面外科 湖北武漢 430000

一例單側(cè)上頜骨
——眼球切除患者同期行股前外側(cè)皮瓣重建手術(shù)的護(hù)理

張 晶 曾 蘭

湖北省第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)/口腔頜面外科 湖北武漢 430000

上頜骨肉瘤；眼球摘除；股前外側(cè)皮瓣；圍手術(shù)護(hù)理

Sarcoma of maxilla； Enucleation of the eye； anterolateral thigh flap； perioperative nursing

上頜骨肉瘤是口腔頜面部的惡性腫瘤之一，多見于青年及兒童，病程較快，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，常發(fā)生血循轉(zhuǎn)移[1]。由于發(fā)生部位隱匿、深在，常在出現(xiàn)較明顯臨床癥狀時(shí)才被注意。根據(jù)腫瘤在上頜竇內(nèi)發(fā)生發(fā)展的部位不同，可分別出現(xiàn)鼻阻塞、眼球突出移位、唇頰溝腫脹、張口受限、牙松動(dòng)等主要不適癥狀。晚期可累及篩竇、蝶竇、顱底、眶尖及顴骨等，引起相應(yīng)的臨床癥狀。治療上應(yīng)該以外科手術(shù)切除為主，早期較局限的無骨質(zhì)破壞者，可行上頜骨切除術(shù)[1]。對于累及眶版的，須行包括眼眶內(nèi)容物在內(nèi)的大塊根治性切除，應(yīng)強(qiáng)調(diào)器官切除的概念，以免因解剖管道和組織腔隙傳播而復(fù)發(fā)。由此常給患者帶來顏面部形態(tài)和功能的缺陷，尤其是眼球缺失給患者生理和心理帶來較大的影響[2]。因此，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者心理、術(shù)創(chuàng)、全身的護(hù)理檢測對于提高患者術(shù)后恢復(fù)及生存質(zhì)量具有重要意義。2014年12月，我們收治一例上頜竇肉瘤累及眼球患者，切除上頜骨病變并摘除一側(cè)眼球后同期行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)顏面部缺損，經(jīng)過積極的治療與護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男性，24歲。因左上頜腫塊伴疼痛一個(gè)月在外院行抗炎治療未改善，遂來我院。初步診斷為：左上頜骨腫瘤性病變。入院檢查：體溫，脈搏，呼吸，血壓。既往體健，無系統(tǒng)性疾病史，無傳染病，5年吸煙史，日均20支，無遺傳病史。專科檢查：24、25牙齒II度松動(dòng)，對應(yīng)根側(cè)前庭溝處可捫及不適；左側(cè)眶下區(qū)較健側(cè)豐滿，可觸及一直徑約4cm*5cm大小腫物，質(zhì)中，動(dòng)度差，前至鼻底，上至眶下，下累及牙槽突，后至顴骨區(qū)，左眼有溢淚，頦下，頜下，頸部未捫及明顯腫大淋巴結(jié)；開口度3.5cm，開口型無偏斜，雙側(cè)耳屏前無觸壓痛，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)動(dòng)度基本一致，未聞及彈響及雜音。全身生化檢查提示：尿酸427umol/L（↑），甘油三酯2.38mmol/L（↑）。影像檢查提示左側(cè)上頜區(qū)可見4.7cm*5cm*4.5cm大小軟組織腫塊影，邊界不清，質(zhì)地不均，左側(cè)上頜竇竇腔消失，腫塊突入左側(cè)鼻腔、篩竇及眶底，增強(qiáng)掃描有不均勻強(qiáng)化；骨窗顯示左側(cè)上頜竇頰舌側(cè)骨質(zhì)呈蟲蝕狀破壞，左側(cè)上頜竇前外側(cè)壁毛糙，眶底骨質(zhì)破壞不連續(xù)；26-28牙根位于病變區(qū)，左側(cè)頜下可見長徑約1.5cm腫大淋巴結(jié)。排除全麻及手術(shù)禁忌癥后行“上頜骨擴(kuò)大切除術(shù)+左眼球摘除術(shù)+左側(cè)股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移左面頰部缺損修復(fù)術(shù)+血管吻合術(shù)”。術(shù)后患者進(jìn)觀察室36小時(shí)后轉(zhuǎn)入普通病房，未出現(xiàn)血管危像、皮瓣壞死等并發(fā)癥，患者于術(shù)后第14天出院，總住院時(shí)間21天，出院時(shí)患者顏面部皮瓣呈膚色，質(zhì)軟，皮紋清晰。出院診斷為：腺泡狀橫紋肌肉瘤。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，患者康復(fù)可，已行義眼修復(fù)，疾病未復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

惡性腫瘤患者術(shù)前常存在恐懼、焦慮等不良情緒，影響休息及營養(yǎng)，可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，削弱手術(shù)的耐受性及增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。更重要的是，該患者還涉及到眼球摘除以及左側(cè)面部皮膚切除手術(shù)，由此導(dǎo)致的單眼失明、顏面畸形將不可避免地對患者的生活和工作造成影響，使患者產(chǎn)生憂慮、抑郁、絕望等負(fù)性心理，治療及手術(shù)的進(jìn)行。因此，術(shù)前心理護(hù)理極為重要。我們從以下方面入手：①與患者進(jìn)行有效的溝通，充分了解患者存在的疑問、憂慮、顧忌，有針對性地講解、引導(dǎo)患者樹立對疾病和治療需要的正確認(rèn)識，更好地配合和接受治療過程；②做好患者家屬工作，反復(fù)與家屬強(qiáng)調(diào)溝通、安撫的重要性，使家屬能以樂觀積極的心態(tài)對待患者疾病，與患者進(jìn)行愉快的交流；③強(qiáng)調(diào)眼球摘除術(shù)為病變累及需要，目的為更好的控制切除病變，減少復(fù)發(fā)幾率，同時(shí)避免因后續(xù)發(fā)生交感性眼炎而導(dǎo)致雙側(cè)失明，鼓勵(lì)患者正視疾病及自身術(shù)后變化，強(qiáng)調(diào)義眼修復(fù)和皮瓣重建可較好地恢復(fù)面容，讓患者做出正確的選擇，積極配合治療。

2.1.2 適應(yīng)性訓(xùn)練

因患者需行血管化游離皮瓣修復(fù)術(shù)，故術(shù)后需臥床時(shí)間較長，制動(dòng)，需讓患者提前熟悉 頭制動(dòng)，仰臥，側(cè)身，手臂示意，床上大小便等動(dòng)作。術(shù)后患者一側(cè)眼球缺失，故有必要讓患者提前感受單眼和雙眼視物的差距。此外，患者存在氣管切開的可能，故需要讓患者提前適應(yīng)臥床書寫交流。

2.1.3 皮瓣供區(qū)準(zhǔn)備

供區(qū)皮瓣備皮時(shí)避免創(chuàng)傷，備皮后供皮區(qū)使用75%酒精擦拭消毒，注意保持干燥，勿形成濕疹等皮膚疾患。

2.1.4 口腔護(hù)理

因患者術(shù)后無法從口腔進(jìn)食，需留置鼻飼管，故術(shù)前2天患者需要行全口潔治術(shù)，隨后使用甲硝唑漱口液每日漱口3-4次，保持口腔清潔。

2.1.5 病房環(huán)境準(zhǔn)備

病房每日使用1：300稀釋的巴斯消毒液浸泡拖把拖地，擦拭床頭柜，注意保持室溫在22-25℃，濕度60%-80%。每日使用負(fù)離子空氣凈化器對病房消毒30min。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理

患者移到到普通病房時(shí)，床頭需抬高30°，使用沙袋保持頭部制動(dòng)3天，略偏患側(cè)，以免牽拉頸部的血管蒂。腿部可適當(dāng)墊高，以促進(jìn)血液回流。

2.2.2 觀察指征

①生命體征：術(shù)后I級護(hù)理，行動(dòng)態(tài)心電及氧飽和度監(jiān)測，每小時(shí)記錄一次體溫、心率、血壓、呼吸和氧飽和度。術(shù)后患者體溫維持在36.0-37.8℃之間，心率維持在70-90次/分鐘，血壓維持在119/75-140/80mmHg之間，呼吸17-20次/分鐘，血氧飽和度在95%-100%。術(shù)后第三天監(jiān)測到患者心率為115次/分鐘，分析考慮為血容量不足導(dǎo)致，給予代斯（羥乙基淀粉200/0.5）溶液1000ml快速補(bǔ)液后降至95次/分鐘。

②皮瓣：患者皮瓣位于左側(cè)面部，較易觀察，手術(shù)當(dāng)天需要每30min觀察一次，術(shù)后第1-2天每1小時(shí)一次，術(shù)后第3天開始可每3-4小時(shí)觀察一次。每次觀察時(shí)注意皮瓣表明有無紫色斑點(diǎn)，注意皮瓣有無發(fā)白，有無腫脹，是否柔軟，表面皮膚紋理是否清晰[4，5]。觀察時(shí)注意采用相同光源照射，以免有明顯偏差。若皮瓣出現(xiàn)紫色斑點(diǎn)/塊，說明有靜脈回流受阻；若皮瓣發(fā)白，則可能動(dòng)脈血供有異常；若有腫脹，則說明皮瓣下有出血可能；以上現(xiàn)象均需要第一時(shí)間通知值班及手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行處理。此外，若對皮瓣?duì)顟B(tài)有疑慮而又不能肯定時(shí)，亦應(yīng)當(dāng)請值班醫(yī)生查看。

③術(shù)創(chuàng)情況：術(shù)創(chuàng)腫脹、出血?？墒咕植垦艿賶毫υ黾樱绊懷夯亓?，導(dǎo)致皮瓣危像，因此術(shù)創(chuàng)的觀察亦非常重要。傷口突然紅腫、滲出增多、疼痛加重、縫線開裂、皮紋升高等情況的發(fā)生，通常意味著深部術(shù)創(chuàng)存在活動(dòng)性出血，引流不暢，感染等情況[6]。本例患者在術(shù)后第4天，出現(xiàn)以左耳垂為中心的彌漫性腫脹，觸診較為柔軟，無波動(dòng)感，皮溫不高。考慮為左腮腺導(dǎo)管結(jié)扎后導(dǎo)致的腫脹，給予餐前阿托品0.3mg口服三日后，左面頰部腫脹消退。

④引流量：患者手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后又需要適當(dāng)使用擴(kuò)管、抗凝藥物，因此創(chuàng)面滲出量較多，防治負(fù)壓引流管是一種較好的方案，同時(shí)可根據(jù)引流液的顏色，量的多少，以及變化情況估判深部術(shù)創(chuàng)的情況[7]。若引流不暢，則可發(fā)生深部血腫，壓迫皮瓣靜脈回流，導(dǎo)致皮瓣壞死的情況；若引流量突然增大，如超過100ml/hour，則說明存在活動(dòng)性出血情況，需要匯報(bào)醫(yī)生積極處理。一般術(shù)后首次引流量總計(jì)在150ml/24作用。若局部有感染癥狀，則根據(jù)感染階段的不同，引流液可為咖啡色，褐色，白色渾濁，膿性同時(shí)伴有惡臭等。本例患者術(shù)后首日引流量為86ml，略偏少，隨后幾日引流量逐日減少，術(shù)后4天開始逐漸拔出引流管，第6日拔完。期間引流液顏色從暗紅色變?yōu)榈t色，最后變?yōu)檩^為清亮的血清滲出。

2.2.3 氣管切開護(hù)理

因口內(nèi)皮瓣腫脹，本例患者進(jìn)行了預(yù)防性氣管切開。術(shù)后及時(shí)吸痰，拍背，每日使用沐舒坦-生理鹽水霧化，4小時(shí)一次，同時(shí)靜脈滴注溴己新15mg/一日兩次，以達(dá)到化痰、增強(qiáng)患者氣道纖毛上皮的運(yùn)動(dòng)功能的作用[8，9]。術(shù)后第3天給予更換為金屬套管，觀察2小時(shí)血氧飽和度維持在98-100%后給予試堵管一日，血氧飽和度未下降，遂次日給予拔除氣管套管。拔管口給予碘紡紗布覆蓋，蝶形膠布減張固定。術(shù)后第10天，頸部氣管切口處基本愈合。

2.2.4 口腔護(hù)理

術(shù)后患者口內(nèi)滲血較多，臥床頭部制動(dòng)，自潔作用較差，我們使用甲硝唑含漱液10ml，1.5%雙氧水和生理鹽水交替行口腔沖洗[10，11]。本例患者口內(nèi)皮瓣邊緣有約0.5cm*1.5cm大小區(qū)域皮島穿支血供較差，逐漸壞死后予以修剪。由于每日行口腔沖洗，因此患者未因口內(nèi)皮島局部壞死出現(xiàn)口內(nèi)傷口感染等癥狀。術(shù)后第12天，開始間斷拆除口內(nèi)縫線，皮島修剪處上方可見新鮮肉芽形成，創(chuàng)面未見膿性分泌物。

2.2.5 術(shù)眼的護(hù)理

術(shù)后左眼填塞碘仿紗條，局部包扎3日，以預(yù)防切口出血及水腫。每日需觀察敷料有無被滲出液打濕，若有，則及時(shí)通知醫(yī)師更換敷料，以免細(xì)菌生長。本例患者左眼切口未見感染，術(shù)后第10天予以拆除填塞的碘仿紗條。

2.2.6 術(shù)后營養(yǎng)支持

①因受傷牽拉眼肌，術(shù)后患者存在較強(qiáng)的嘔吐癥狀，使用托烷司瓊等中樞性止吐藥后緩解；②患者全麻清醒后給予腸外營養(yǎng)，術(shù)后第1天開始給予鼻飼管流食，選擇富營養(yǎng)易消化的高蛋白、高纖維素易消化食物。術(shù)后第1天至第4天，從每日2次逐漸過渡到5-6次，每次進(jìn)量為50-100ml，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況和飲食習(xí)慣可選用湯類、配方牛奶、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液、蛋花等，適當(dāng)輔以新鮮果汁，蛋白粉。溫度調(diào)節(jié)在36-39℃為宜，速度不宜太快，每次控制在15-20分鐘左右，以免增加胃腸蠕動(dòng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等情況[12，13]。同時(shí)應(yīng)每日咨詢患者排便情況，本例患者在術(shù)后第4天仍未排便，遂給予開塞露使用。

2.2.7 心理護(hù)理

術(shù)后心理護(hù)理及暗示也是患者康復(fù)的重要一個(gè)內(nèi)容。盡管術(shù)前已經(jīng)對患者進(jìn)行了心理輔導(dǎo)，但是由于術(shù)后患者行氣管切開，不能隨時(shí)表達(dá)需求，且患者有鼻飼管、尿管、術(shù)創(chuàng)負(fù)壓引流管以及心電監(jiān)護(hù)、血氧探頭等管線等，存在較大的心理壓力。故需要指導(dǎo)患者家屬耐心溝通，安慰患者，與患者紙筆溝通，了解患者情緒及需求，及時(shí)處理，減少病人恐懼，悲觀等不良情緒。本例患者我們在每日換藥時(shí)均給予積極的語言提示，從術(shù)區(qū)腫脹情況，引流量，補(bǔ)液量等角度，示意患者疾病正在朝好的方向發(fā)展，逐日改善。

2.3 出院指導(dǎo)

本例患者術(shù)后第6天，撤除心電及血氧監(jiān)護(hù)，第10天時(shí)已完全拔除引流管，第11天拔除鼻飼管，同時(shí)患者可下床扶行。遂予術(shù)后第14天安排患者出院：①指導(dǎo)患者保持顏面部術(shù)創(chuàng)的清潔衛(wèi)生；②擇期行義眼修復(fù)左側(cè)眼球；③定期復(fù)查的必要性；④保持良好心態(tài)，勞逸結(jié)合。

3 護(hù)理體會(huì)

本例患者存在累及顏面部的缺損，同時(shí)行眼球切除，又需要通過血管化游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)重建顏面部缺損，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，患者較為年輕，心理負(fù)擔(dān)也很重。通過我們耐心、積極有效的溝通，使患者做出積極配合治療的正確選擇，以主動(dòng)心態(tài)接受手術(shù)。在我們術(shù)前、術(shù)后從心理、生理等多角度的護(hù)理操作下，患者恢復(fù)順利，未出現(xiàn)血管危像，皮瓣壞死，術(shù)創(chuàng)出血、感染等情況，康復(fù)出院。

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