方志成，周昌娥，鄭 翔，陳 黎

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臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)本科導(dǎo)師制改進與實施

方志成，周昌娥，鄭 翔，陳 黎

導(dǎo)師制；大學(xué)本科；臨床醫(yī)學(xué)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)由于實踐性強，需要醫(yī)學(xué)生早動手、早接觸臨床，以提高醫(yī)學(xué)生臨床專業(yè)水平，導(dǎo)師制是實現(xiàn)這一目標(biāo)的有效途徑。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校數(shù)年前，已在大學(xué)3年級開始實施導(dǎo)師制，但由于各種原因，導(dǎo)師制效果并不明顯，未能達到教育者初衷[1-3]。為此，本研究小組針對導(dǎo)師制不足，提出一些改進辦法并在臨床予以實施，取得良好效果。

1 導(dǎo)師制存在的不足與原因

導(dǎo)師制起源于英國的牛津大學(xué)和劍橋大學(xué)，并成為英國高等教育中培養(yǎng)高層次人才的有效措施，20世紀(jì)初期逐漸被我國高校引進并實施?；咀龇ǎ?1)實施范圍：大學(xué)本科1～5年級。(2)方式：建立導(dǎo)師制，1名導(dǎo)師負(fù)責(zé)一群學(xué)生，少則10人，多則數(shù)十人。學(xué)生臨床實習(xí)按照導(dǎo)師時間，由導(dǎo)師提前安排好。具體實習(xí)內(nèi)容如詢問病史、體格檢查、實踐操作等也是導(dǎo)師提前安排。(3)考核：考試內(nèi)容以課本知識為主，尤其是低年級學(xué)生，考試內(nèi)容與導(dǎo)師制內(nèi)容基本無關(guān)。

導(dǎo)師制的實施在一定程度上鼓勵學(xué)生積極主動接觸臨床，了解臨床知識，拓展臨床視野，但也存在諸多不足[4-6]，具體表現(xiàn)在：(1)學(xué)生積極性不高：由于導(dǎo)師人數(shù)少而學(xué)生多達數(shù)十人，臨床實踐操作、患者體格檢查中一般僅讓1～2個人動手，其他學(xué)生觀摩，時間一長，學(xué)生對導(dǎo)師制積極性不高。(2)導(dǎo)師積極性不高：導(dǎo)師人數(shù)少、學(xué)生人數(shù)多，同時臨床工作繁忙，也沒有更多時間為每個學(xué)生找患者、指導(dǎo)每名學(xué)生臨床具體操作，久之，導(dǎo)師也會身心疲憊，影響教學(xué)積極性。另外，導(dǎo)師工作不能量化，也不能轉(zhuǎn)換成教學(xué)工作量，對職稱晉升、評級沒有正面作用，也沒有適當(dāng)工資報酬，缺乏激勵機制，也影響教師積極性。(3)患者難以配合：導(dǎo)師為完成教學(xué)任務(wù)，提前會與患者溝通，請求患者配合，但在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的社會環(huán)境中，患者維權(quán)意識增強，不愿意讓實習(xí)醫(yī)生在自己身上進行實踐操作或體格檢查，致使教學(xué)任務(wù)難以完成。(4)教學(xué)效果不佳：如上所述，導(dǎo)師、學(xué)生積極性不高，同時，導(dǎo)師的素質(zhì)參差不齊，加之患者不配合，教學(xué)效果差。(5)考核、評估方式不合理：學(xué)期考試內(nèi)容以課本知識為主，與導(dǎo)師制臨床學(xué)習(xí)內(nèi)容關(guān)系不大，學(xué)生對導(dǎo)師制重視程度不夠。(6)教學(xué)內(nèi)容在一定程度上與導(dǎo)師制脫節(jié)：低年級學(xué)生尚未開展臨床課程，對導(dǎo)師安排的臨床實踐、體格檢查等教學(xué)項目，自身認(rèn)識不夠，學(xué)習(xí)興趣不高，影響教學(xué)效果。(7)學(xué)生人數(shù)太多，少數(shù)學(xué)生不遵守病區(qū)管理制度，影響病區(qū)醫(yī)療秩序，挫傷教學(xué)醫(yī)院對導(dǎo)師制的積極性。

2 導(dǎo)師制的改進與實施

針對前期導(dǎo)師制實施過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，我院對導(dǎo)師制進行了改進[7-11]，并付諸實施，具體做法如下。

2.1 建立導(dǎo)師庫 醫(yī)學(xué)院校根據(jù)導(dǎo)師業(yè)務(wù)水平、教學(xué)水平、對教育事業(yè)的態(tài)度等情況，建立導(dǎo)師庫，入庫者應(yīng)根據(jù)自愿原則。學(xué)校公布導(dǎo)師臨床專業(yè)、職稱、專長、教學(xué)情況等信息，供學(xué)生參考。學(xué)生入學(xué)后，根據(jù)個人愛好、興趣，在導(dǎo)師庫中選擇導(dǎo)師并提出書面申請、簡單介紹自身情況、對教學(xué)要求、自我發(fā)展目標(biāo)等信息，供導(dǎo)師參考。

2.2 精簡學(xué)生人數(shù) 鑒于既往1名導(dǎo)師負(fù)責(zé)數(shù)十名學(xué)生情況，我院增加導(dǎo)師人數(shù)，把每名導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)生人數(shù)控制在5人以下，使得導(dǎo)師有充分精力、時間、心情搞好教學(xué)，同時也便于保證病區(qū)醫(yī)療秩序，學(xué)生人數(shù)減少，患者也樂意配合，促進教學(xué)質(zhì)量改善。

2.3 導(dǎo)師制革新 這是導(dǎo)師制改進的核心，是搞好教學(xué)質(zhì)量的重要保障。我院從導(dǎo)師制模式、形式、內(nèi)容等方面進行改革。(1)導(dǎo)師制由導(dǎo)師主導(dǎo)型改為師生共建型，學(xué)生參與教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)形式選定，雙方協(xié)商，最終導(dǎo)師決定。(2)課時安排由每周1次增加至每周2次，時間跟隨導(dǎo)師時間，可在導(dǎo)師值班、夜班期間，也可在休息時間進行。(3)教學(xué)內(nèi)容根據(jù)病區(qū)內(nèi)病種、病源情況而定，不一定與理論教學(xué)內(nèi)容同步。兩者同步時，臨床見習(xí)、實習(xí)既是對理論教學(xué)的復(fù)習(xí)、鞏固。兩者不同步時，學(xué)生可以先對這部分教學(xué)內(nèi)容產(chǎn)生感性認(rèn)識，理論教學(xué)時再形成理性認(rèn)識，下次見習(xí)時，導(dǎo)師有意識再進行復(fù)習(xí)，由此反復(fù)進行理論—實踐——理論訓(xùn)練，強化教學(xué)效果。(4)教學(xué)方法多樣。即可傳統(tǒng)教學(xué)方法(教師主講，學(xué)生旁聽)，也可師生互動，同時鼓勵PBL教學(xué)[7]，開展以學(xué)生為主病例討論，每個學(xué)生輪流主持，既可鍛煉學(xué)生臨床思維能力，又可培養(yǎng)學(xué)生語言表達、協(xié)調(diào)組織能力。(5)增加實踐操作課時。實踐操作對象可以是住院患者，也可以是模擬人等，導(dǎo)師需要提高與患者、臨床技能中心聯(lián)系、協(xié)商并確定實踐操作對象、操作內(nèi)容，并制定好相應(yīng)的預(yù)案[8-9]。實踐操作內(nèi)容可以從心電圖、動脈采血、上胃管尿管到中心靜脈置管、氣管插管等，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，強化實踐動手能力培養(yǎng)。(6)教學(xué)形式不定?？梢越淌覂?nèi)理論教學(xué)，也可以在臨床技能中心模擬實踐教學(xué)，還可請專業(yè)技術(shù)人員講述某些醫(yī)療設(shè)備使用(如危重患者呼吸機應(yīng)用)。(7)醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)。學(xué)生早日深入臨床，必然接觸患者，由此醫(yī)患溝通室必要的，導(dǎo)師制專門安排2個學(xué)時進行醫(yī)患溝通培訓(xùn)，并安排學(xué)生模擬醫(yī)患溝通，安排學(xué)生參與、甚至直接與患者溝通病情。雖然教學(xué)內(nèi)容、形式、時間、地點等均不確定，但每次課務(wù)必是學(xué)有收獲，做到行散而神聚。

2.4 建立導(dǎo)師激勵機制 把導(dǎo)師制實施時間納入課時計算，并把導(dǎo)師制實施后教學(xué)效果納入年度考核記錄，評定職稱、晉級、科研項目申報等方面適當(dāng)向?qū)焹A斜，給予經(jīng)濟補償。

2.5 重建考核評價體系 包括導(dǎo)師和學(xué)生兩方面考核。對導(dǎo)師而言，每年由學(xué)生、學(xué)校、教研室三方根據(jù)教學(xué)效果、教學(xué)水平及教學(xué)任務(wù)完成情況進行評定，優(yōu)勝劣汰，淘汰部分不合格導(dǎo)師。對學(xué)生而言，考核內(nèi)容側(cè)重于臨床思維能力、動手能力、醫(yī)患溝通能力等方面，每年學(xué)校考試時適當(dāng)安排部分導(dǎo)師制內(nèi)容，考查學(xué)生臨床能力是否提高。

2.6 建立反饋機制 該反饋機制雙向，反饋內(nèi)容包含勞動記錄、學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)校效果等。導(dǎo)師對學(xué)生在臨床活動中出現(xiàn)問題，可以直接找學(xué)生溝通，也可向?qū)W校反映。學(xué)生對教師教學(xué)水平、教學(xué)能力、教學(xué)內(nèi)容等有意見，同樣可直接與導(dǎo)師協(xié)商、反饋，以利改進。

2.7 師生建立良好個人感情 導(dǎo)師與學(xué)生除師生關(guān)系外，生活中可以建立良好的個人感情，導(dǎo)師幫助、引導(dǎo)學(xué)生如何認(rèn)識社會、認(rèn)識自身、如何做人做事，如何生活。

2.8 培養(yǎng)學(xué)生人文素質(zhì) 學(xué)生在臨床見習(xí)中，需要自己問病史、體檢、技能操作，需要學(xué)生具備良好語言表達能力和表達技巧，遇見危重患者，知曉危重患者病情變化快，經(jīng)濟花費巨大、預(yù)后差，對家庭打擊大，學(xué)生親身經(jīng)歷后，這些有利于學(xué)生樹立同情心，理解家庭、社會，弘揚中國傳統(tǒng)文化。

3 導(dǎo)師制改進后的臨床評價

導(dǎo)師制改進后，教學(xué)效果明顯改善，達到導(dǎo)師制初衷，表現(xiàn)在：(1)師生積極性明顯提高：學(xué)生重新認(rèn)識導(dǎo)師制，熱情積極參與導(dǎo)師制，出勤率高，無故缺勤少，積極、主動、獨立詢問病史、體檢，練習(xí)臨床實踐操作，獨立設(shè)計、完成病例討論；導(dǎo)師們對改進的導(dǎo)師制熱情高漲，每年積極申報臨床導(dǎo)師，積極主動制定每周教學(xué)計劃并督導(dǎo)落實，盡力完成教學(xué)任務(wù)，精心組織、策劃、模擬臨床病例討論。(2)學(xué)生獨立工作能力大幅提高：改進后導(dǎo)師制，要求學(xué)生積極主動參與臨床實踐操作、參與病例討論，面對病員，需要獨立詢問病史、體檢，病例討論前需要調(diào)閱病例、查詢文獻、復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識，制作幻燈片、設(shè)計問題、尋找答案及需要團隊協(xié)作精神等，學(xué)生自己做的事情多，對獨立工作能力培養(yǎng)是一種積極有效方法。(3)學(xué)生理論、實踐考試成績提高：學(xué)期結(jié)束參與導(dǎo)師制學(xué)生、未參與導(dǎo)師制學(xué)生，2組學(xué)生臨床理論、實踐技能考核平均分均明顯高于未參與導(dǎo)師制的學(xué)生，說明改進后導(dǎo)師制教學(xué)效果顯著，根本原因在于改進后導(dǎo)師制著重培訓(xùn)學(xué)生獨立工作能力。(4)學(xué)生人文素質(zhì)改善：參與導(dǎo)師制的學(xué)生，語言表達能力、組織協(xié)調(diào)能力、處理人際關(guān)系能力得到明顯提升，學(xué)會了如何尊重他人，如何與同事相處，這些人文素質(zhì)改善同樣與導(dǎo)師制鼓勵培養(yǎng)學(xué)生獨立工作直接相關(guān)[10]。而學(xué)生人文素質(zhì)提升，對于學(xué)生今后成長意義重大。(5)醫(yī)患溝通能力加強：學(xué)生們醫(yī)患溝通能力得到加強，學(xué)生們在臨床實踐中，通過切身體會，了解到危重患者患病痛苦、巨大經(jīng)濟花費，很多患者因經(jīng)濟貧困而放棄求生希望、很多家庭因病返貧，學(xué)生理解這些，在臨床工作中會換位思考，從患者角度體會患者身心痛苦，從而更好為患者服務(wù)，對于緩解醫(yī)患關(guān)系緊張、 創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系均有積極意義。

改進后導(dǎo)師制臨床實施，不僅促進教學(xué)質(zhì)量提高，而且有助于培養(yǎng)學(xué)生人文素質(zhì)、加強醫(yī)患溝通能力建設(shè)。但改進的導(dǎo)師制實施時間還不太長，教學(xué)效果還需要長時間觀察與總結(jié)、完善；導(dǎo)師制內(nèi)容、形式還需要適應(yīng)國家高等教學(xué)改革的精神，進行適當(dāng)調(diào)整，以利推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：王映紅)

湖北省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題(2011B507)

442000 湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(方志成、鄭翔、陳黎)，腎內(nèi)科血液凈化中心(周昌娥)

周昌娥，電子信箱：13593751009@139.com

R395

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.037

2015-10-22)