[摘 要]新醫(yī)改以來，政府向基層醫(yī)療機構(gòu)加大財政補助資金投入量，加快了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而醫(yī)保制度改革是當(dāng)前面臨的一個重要問題。在改革的過程中，醫(yī)保付費制度改革又是一項重要的任務(wù)。文章通過乳山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后對基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行一般診療費醫(yī)保支付政策的探索，總結(jié)出了總額預(yù)付制對醫(yī)療費用增長控制是最有效途徑。并提出了借助信息化手段，強化監(jiān)管方式，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)自主合理控費。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保付費；一般診療費；總額預(yù)付制；信息化手段

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.05.0

隨著全民醫(yī)療保障制度的建立，醫(yī)保已不僅僅是醫(yī)療費用的支付者，應(yīng)該成為醫(yī)療資源合理配置的引導(dǎo)者，發(fā)揮在新醫(yī)改中的主導(dǎo)力量，著力解決醫(yī)保在基層醫(yī)改中所面臨的“瓶頸”問題，通過不斷完善政策體系，創(chuàng)新管理方式，來提升醫(yī)保服務(wù)基層醫(yī)改的能力。而基層醫(yī)改的重點是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，具有一頭連著城區(qū)，一頭連著村莊，集基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村衛(wèi)生管理等職能于一身的特殊性。為了充分調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，李克強總理在2015年1月19日國務(wù)院常務(wù)會議再次決定，將當(dāng)年財政新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)費，通過政府購買服務(wù)方式，全部用于補貼村醫(yī)。并明確表示要讓鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位真正變得“有吸引力”，要千方百計提高他們的待遇，讓有能力的村醫(yī)樂意留在鄉(xiāng)村。國務(wù)院辦公廳早在2010年12月10日發(fā)布的《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見》中已提出，要在基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行一般診療費醫(yī)保支付政策，但全國各地進展情況不一。特別是新醫(yī)改以來，政府向基層醫(yī)療機構(gòu)加大財政補助資金投入量，2013年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》中再次提出，將全面實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費，標(biāo)準(zhǔn)原則上10元左右，要嚴(yán)格落實一般診療費醫(yī)保支付政策。乳山市于2013年在威海地區(qū)率先實施通過初步探索成效明顯。

1 實施背景

基層醫(yī)療機構(gòu)中作為三級衛(wèi)生網(wǎng)網(wǎng)底的村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍普遍存在經(jīng)濟社會待遇不高，職業(yè)吸引力不強，業(yè)務(wù)量較大，卻承擔(dān)了農(nóng)民門診就診量的60%左右，超過一半的鄉(xiāng)村醫(yī)生平均月業(yè)務(wù)收入只有1000元左右，鄉(xiāng)村醫(yī)生生存壓力日益加大。目前乳山市鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇及收入主要由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助、基本藥物零差價銷售補助、一般診療費收入和財政專項補貼構(gòu)成。同本地區(qū)其他兄弟市區(qū)對實行基本藥物制度的村醫(yī)月補助標(biāo)準(zhǔn)800元相比，乳山市人均每月僅580元，實際發(fā)放的補助金額除與績效考核掛鉤外，還與藥品銷售量有關(guān)，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生收入還低于補助標(biāo)準(zhǔn)。雖然乳山市出臺了鄉(xiāng)村醫(yī)生專項補助政策，但補助金額偏少，每人每月只有80元，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的幫扶能力有限。基于上述情況，2013年乳山市在威海地區(qū)率先實施一般診療費政策，由一般診療費取代了醫(yī)療收入，將此作為基層醫(yī)療機構(gòu)補償渠道之一。實施三年來全市鄉(xiāng)醫(yī)一般診療費年收入為300萬元左右，占工資組成部分的24%，均由新農(nóng)合及醫(yī)?；鹬Ц?。2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，威海市人力資源與社會保障局及時出臺了《關(guān)于居民基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》，明確了一般診療費政策繼續(xù)執(zhí)行，保持政策的連續(xù)性，以充分調(diào)動基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，為分級診療，雙向轉(zhuǎn)診，小病不出村，首診在基層提供了基本保障；為合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，節(jié)省醫(yī)保基金起到了積極作用。

2 實施內(nèi)容

2.1 收費標(biāo)準(zhǔn)的確定

按照威海市物價局（威價發(fā)[2012]8號）文件規(guī)定，一般診療費由現(xiàn)行的掛號費、診查費、注射費（含肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液費）以及藥事服務(wù)成本組成。具體標(biāo)準(zhǔn)為：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，注射型每人次10元，非注射型每人次8元；村衛(wèi)生室不分注射與非注射每人次5元。對注射型及納入門診特定病種治療和補償?shù)穆圆』颊?，一般診療費的治療療程分別為3天、15天，療程內(nèi)復(fù)診的，不再收取一般診療費。

2.2 分配方法的確定

為了確保新農(nóng)合基金合理支出，杜絕套取新農(nóng)合基金行為，對一般診療費實行總額預(yù)付制。依據(jù)全市鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室上一年度的實際門診人次和參保人數(shù)，對一般診療費進行分配。

村衛(wèi)生室按所轄村參保人數(shù)的2倍來確定就診人次，如所轄村的參保人數(shù)為1000人，該村衛(wèi)生室年度就診人次執(zhí)行定額為1000X2=2000次。也就是說，如該村衛(wèi)生室年度執(zhí)行人次在2000人次以內(nèi)，新農(nóng)合基金將據(jù)實支付。如超過2000人次，就不得再收取患者的一般診療費。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費以上一年度門診量上調(diào)10%進行確定。一般診療費按注射型和非注射型各占50%的標(biāo)準(zhǔn)核算。如上一年度的門診量為20000人次，那么該鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費執(zhí)行定額為20000X1.1X9X80%=158400元。

2.3 支付政策的確定

一般診療費按規(guī)定由新農(nóng)合基金按80%納入門診報銷，個人負(fù)擔(dān)20%。根據(jù)乳山的實際情況，鄉(xiāng)村醫(yī)生在給參保患者就診刷卡取藥時，只收自付部分的藥品費，個人負(fù)擔(dān)的20%（1元）免收，納入報銷的4元由結(jié)算系統(tǒng)自動生成支付。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月按照結(jié)算系統(tǒng)統(tǒng)計所轄村衛(wèi)生室一般診療費的執(zhí)行情況，指標(biāo)范圍內(nèi)的一般診療費按實數(shù)支付給鄉(xiāng)村醫(yī)生。

2.4 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，村衛(wèi)生室繼續(xù)落實一般診療費醫(yī)保支付政策

年初將全年的一般診療費依據(jù)各鎮(zhèn)當(dāng)年實際參保居民人數(shù)、門診服務(wù)量及醫(yī)生數(shù)量等，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)4元，以參保人數(shù)2倍確定年度控制總額，即一般診療費=當(dāng)年參保人數(shù)×2×4，一次性撥付給鎮(zhèn)衛(wèi)生院，從居民醫(yī)保基金中支付。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)量及所轄村參保人數(shù)進行考核發(fā)放，每月隨鄉(xiāng)村醫(yī)生基本工資及藥品零差率補助款撥付，具體標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)村醫(yī)生一般診療費的70%按每個鄉(xiāng)村醫(yī)生的每月藥品實際銷售數(shù)進行發(fā)放，30%按轄區(qū)參保人數(shù)發(fā)放。即：某鄉(xiāng)村醫(yī)生一般診療費=（藥品銷售金額/本鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生銷售藥品總額×該鎮(zhèn)一般診療費金額×70%）+（本村參保人數(shù)/全鎮(zhèn)參保人數(shù)×該鎮(zhèn)一般診療費金額×30%）。

3 實施成效

3.1 探索動態(tài)管理

通過結(jié)算協(xié)議實行總額預(yù)付費，與定點鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院協(xié)定人數(shù)和收費定額，預(yù)先償付醫(yī)療支付費用，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)自主控費，發(fā)揮醫(yī)保基金杠桿作用，以減少不合理支出。實行按時期段（如年、季度、月）提供的服務(wù)量、付費方式、考核指標(biāo)在短期協(xié)議中明確。利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)對支付數(shù)據(jù)進行集中分析，對于門診人次出現(xiàn)不正常變化的基層醫(yī)療機構(gòu)和村衛(wèi)生室能實現(xiàn)定期核查，做到了動態(tài)監(jiān)管每個村衛(wèi)生室的門診就診人次的變化情況，杜絕非法套取醫(yī)?；鸬男袨?。

3.2 探索多方監(jiān)督

通過參保人員滿意度調(diào)查，充分發(fā)動群眾監(jiān)督，動員鄉(xiāng)村醫(yī)生之間相互監(jiān)督，聘請社會監(jiān)督員等方式，暢通舉報渠道；由定點鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生管理，對于鄉(xiāng)村醫(yī)生私自刷卡套取一般診療費的行為，能第一時間追查，做到及時查證并進行處理。

3.3 明確付費方式

實現(xiàn)了“預(yù)付制”替代“后付制”，在支付方式中增加了預(yù)期性，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長。從“后付制”向“預(yù)付制”過度，也是國際上醫(yī)療保險支付方式的一種發(fā)展趨勢。采用總額預(yù)付制較適合當(dāng)前我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)社會公益性相適應(yīng)。通過實際運行，可以看出總額預(yù)付制對醫(yī)療費用增長控制最有效，對醫(yī)療服務(wù)的效果影響反而較小。從宏觀上有利于控制醫(yī)療費用的增長規(guī)模，具有有一定的彈性，對微觀上醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量影響較小。

3.4 創(chuàng)新監(jiān)管方式

針對運行過程中可能存在的分解收費（多記療程）、虛假收費套取一般診療費的行為，在廣泛聽取意見論證后，利用信息化手段，加大對基層醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)改造力度，開發(fā)了基于疾病診斷的門診處方集應(yīng)用系統(tǒng)，旨在規(guī)范診療行為和合理用藥行為，可根據(jù)藥品的規(guī)格、轉(zhuǎn)換比和上傳的用量、頻次，參考藥品說明用量計算出藥品實際可用天數(shù)，結(jié)合急、慢性病用藥量進行配藥，以此對一般診療費支付政策執(zhí)行形成有效的約束。實現(xiàn)了一般診療費實時結(jié)算、實時監(jiān)管，為建立和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合理的補償機制起到積極推動作用。目前，乳山市已有230多家基層醫(yī)療機構(gòu)完成信息系統(tǒng)改造基本實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

4 認(rèn)識與思考

在對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的供給過程中，不同的支付政策會產(chǎn)生不同的激勵作用，對鄉(xiāng)村醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)量也會產(chǎn)生一定的影響。只有強化醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控作用，才能讓鄉(xiāng)村醫(yī)生形成控制醫(yī)療費用的內(nèi)生動力。根據(jù)實際情況，合理分析，通過設(shè)定一個限值，當(dāng)基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量低于限值時，可采取按服務(wù)項目付費，不同的服務(wù)項目規(guī)定價格，依據(jù)參?；颊咚邮艿降尼t(yī)療服務(wù)數(shù)量進行付費。當(dāng)服務(wù)量高于限值時，可采用按人頭進行定額付費，在保證鄉(xiāng)村醫(yī)療合理收入的同時，充分保障參保患者健康服務(wù)需求。由于醫(yī)療服務(wù)信息的不對稱性，在整個醫(yī)療服務(wù)過程中存在逆向選擇和道德風(fēng)險。理論上來講，后付制可促使醫(yī)療服務(wù)提供者過度提供服務(wù)量，導(dǎo)致患者支付費用增加，預(yù)付制可促使其減少醫(yī)療服務(wù)量，以便自身利益最大化。醫(yī)保付費制應(yīng)以參保者健康與診療結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機構(gòu)必須要達到一個好的治療效果與花費平衡；要實現(xiàn)付費制在醫(yī)保支付政策中的推進作用，必須借助信息化手段，動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，強化質(zhì)量監(jiān)管，提高精細(xì)化管理水平，才能兼顧各方利益。

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[作者簡介]于洪滿（1979—），男，山東省乳山市，經(jīng)濟師，學(xué)士，研究方向：醫(yī)療保險經(jīng)辦管理，醫(yī)院、醫(yī)保信息化建設(shè)，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)。